Perihal : Permohonan Penerbitan SIP

Kepada Yth,
Kepala Dinas Penanaman Modal dan
Pelayanan Terpadu Satu Pintu Provinsi DKI Jakarta
di Jakarta

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dian Atillah Ikhwani
Tempat Tanggal Lahir : Jakarta, 15 Agustus 1996
Nomor Registrasi STR : 3121100120234257
Tanggal Lulus : 05 Oktober 2020

Dengan ini memohon penerbitan Surat Izin Praktek (SIP) untuk menjalani Program
Internsip di Puskesmas Kelurahan Cempaka Putih Barat 2, RS Islam Jakarta Cempaka Putih, dan
Puskesmas Kecamatan Cempaka Putih terhitung masa tugas 11 Februari 2021 – 11 Februari 2022

Sebagai syarat penerbitan SIP tersebut, bersama ini saya lampirkan :

1. Fotocopy KTP
2. Fotocopy STR
3. Pasfoto 4 x 6 (2 lembar)
4. Surat Tugas Kemenkes
5. Surat Izin Sarana
6. Surat Rekomendasi IDI Cabang Jakarta Pusat

Demikian permohonan ini saya ajukan, atas perhatian dan kerja samanya saya ucapkan
terima kasih.

Jakarta, 17 Maret 2021

dr. Dian Atillah Ikhwani