AFTERNOON

REPORT

Departemen/KSM Kardiologi dan Kedokteran Vaskuler

IDENTITAS PASIEN
Nama : INP
Usia : 43 Tahun
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Pekerjaan : Petani
Agama : Hindu
Alamat : Karangasem
Status Perkawinan : Menikah
Pendidikan :-
No Rekam Medik :19056910
Tanggal MRS : 17 Desember 2019 pukul 17.00 WITA
Tanggal Pemeriksaan : 17 Desember 2019 pukul 18.00 WITA
ANAMNESIS
KELUHAN UTAMA : Nyeri Dada
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

• Pasien rujukan dari RSUD Karangasem datang ke IGD PJT RSUP Sanglah dengan nyeri
dada sejak 3 hari SMRS. Nyeri dada dirasakan di dada bagian kiri dan diakui pasien
menjalar hingga ke punggung, leher, dan lengan kiri. Nyeri dirasakan seperti ditekan benda
berat. Nyeri dada dirasakan tiba-tiba pada saat pasien beristirahat dan semakin memberat
dengan intensitas paling berat 3 jam SMRS sehingga pasien dibawa ke RSUD Karangasem.
Nyeri dada tetap dirasakan terus menerus walaupun pasien beristirahat.. Pasien juga
mengeluhkan nyeri pada bagian ulu hati sejak 3 hari yang lalu. Riwayat mual(+) muntah
(+) Riwayat demam disangkal, sesak disangkal, keringat malam disangkal. DOE (-), PND
(-) Orthopnea (-)
Riwayat Penyakit dan Pengobatan Terdahulu :
Pasien tidak pernah merasakan gejala sama sebelumnya. Pasien riwayat penyakit kusta 2 tahun
yang lalu. Riwayat penyakit jantung dan kolesterol disangkal. Riwayat Penyakit sistemik seperti
hipertensi, stroke, DM, asma, dan ginjal disangkal

Riwayat Pengobatan :
Pasien selalu meminum obat methylprednisolone jika mengalami gejala nyeri dada sebelumnya
sebanyak 1 tablet selama ±2-3 tahun.
Di RSUD Karangasem pasien menerima pengobatan berupa:
• Aspilet 1x160 mg
• Brilinta 1x180 mg
• IsDN 2 mg/jam
• Ramipril 1x2,5 mg
• Atarvastatin 1x20 mg
Riwayat Keluarga :
Istri pasien dikatakan memiliki riwayat asma. Tidak ada keluarga yang meninggal pada
usia muda. Riwayat hipertensi , DM, jantung, ginjal disangkal dalam keluarga

Riwayat Sosial :
Pasien merupakan seorang Petani. Pasien sehari-hari melakukan aktivitas yang
tergolong berat. Riwayat mengonsumsi alkohol maupun merokok disangkal oleh
pasien.

Riwayat Alergi : pasien tidak memiliki riwayat alergi terhadap makanan maupun
obat-obatan
 PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Sakit Sedang Tinggi badan : 160 cm
Gizi : Normal
Kesadaran : Kompos Mentis Berat badan : 60kg
GCS : E4 V5 M6 BMI : 23,4kg/m2
VAS : 2/10

St. Present :
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Nadi : 98 x/menit, reguler
Respirasi : 18 x/menit
Suhu : 360 C
VAS : 2/10
CRT : <2
Saturasi Oksigen : 98% dengan NC 2 lpm
PEMERIKSAAN FISIK
• Kepala : Normocephali
• Mata : Konjungtiva anemis (-/-), ikterik (-/-)
• Leher : JVP +1cmH2O, Pembesaran kelenjar getah bening (-)
• Mulut : Gusi berdarah (-), sianosis lidah (-)
Thoraks : Simetris saat statis dan dinamis
Cor
Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak
Palpasi : Iktus teraba, kuat angkat (-), thrill (-)
Perkusi
Batas atas : ICS II
Batas kanan jantung : parasternal line dekstra
Batas kiri jantung : Midclavicular line sinistra
Batas Bawah jantung : ICS V
Auskultasi : S1 normal S2 normal, regular, murmur tidak ada
Pulmo
Inspeksi : Simetris saat statis dan dinamis, retraksi (-)
Palpasi : Vocal fremitus N /N
Perkusi : Sonor,sonor,sonor/ sonor, sonor, sonor
Auskultasi : ves +++/+++, rh - - - / - - -, wh - - -/- - -
Abdomen
Inspeksi : Distensi (-), scar (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Palpasi : Nyeri tekan (-)
Perkusi : Timpani
Asites : Tidak ada
Ekstremitas : Hangat ++/++, Edema - - / - -
ASSESSMENT
Chest pain ec Susp Acute Coronary Sindrome
Planning
1. EKG
2. Darah Lengkap
3. Kimia Klinik
4. Cardiac Marker
EKG IGD PJT RSUP SANGLAH (17 Desember 2019)

Irama : sinus R/S V1 :<1

Rate : 100x / menit RV5 + SV2 : < 30 mm
Aksis : LAD ST segmen : ST elevasi V1, V2, V4, V5
Gelombang P : normal Gelombang T : Normal
Interval PR : normal (<0,2 detik) Kesimpulan : Sinus rythm, rate 111x/mnt, STEMI Anterior (ST Elevasi V1,
V2, V4, V5
Kompleks QRS : normal (<0,12 detik)
Cardiac Marker 17 Desember 2019

Parameter Hasil Satuan Nilai Rujukan Remarks

Hematologi

CKMB 6.27 U/L <5.1 Tinggi

Troponin T 1467 ng/ml <50 negatif Tinggi

 PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Darah Lengkap RSUD Karangasem (17 Desember 2019

Parameter Hasil Satuan Nilai Remarks

Hematologi Rujukan
WBC 103/mcL 4,0 – 10,0
12.8 Tinggi
HGB 13.84 g/dL 12,0 – 16,0
HCT 41 % 37,0 – 47,0
PLT 146 150– 440  
Kimia Darah 17 Desember 2019
Parameter Hematologi Hasil Satuan Nilai Rujukan Remarks
AST/SGOT 113.9 U/L 11.0 - 27.0 Tinggi
ALT/SGPT 71 U/L 11.0 - 34.0 Tinggi
BUN 12.5 mg/dL 8.0 - 23.0  
SC 0.76 mg/dl 0,5-0,9
Natrium 138 mmol/L 136 - 145  
Kalium 3.44 mmol/L 3.50 - 5.10 Rendah
Glukosa Darah 109 mg/dL 70 – 140
(Sewaktu)
Thorax X-ray
Soft tissue : tak tampak kelainan
Tulang-tulang : tidak tampak kelainan
Sinus pleura kanan kiri tajam
Diaphragma kanan kiri normal
Cor : besar dan bentuk kesan normal, CTR 57 %
Trachea : letak di tengah, airway patent
Pulmo : tak tampak infiltrat/nodul. Corakan bronchovaskuler
normal
 
Kesan :
Cor dan pulmo tak tampak kelainan
DIAGNOSIS

• STEMI anterior Killip I

• TIMI 5/14
• Onset > 12 jam

• Obs Transaminitis
• Hipokalemia
• Dyspepsia ec Susp Gastritis
TERAPI
• MRS ICCU
• IVFD NaCl 0.9% 8 tpm
• O2 nasal canule 2 lpm
• Acetosal 80 mg @24 jam
• Clopidogrel 75 mg @24 jam
• Simvastatin 40 mg @24 jam
• NTG 10mg/50mL  10 mg/ menit
• Lovenox 0,3 cc @12 jam IV
• Lovenox 0,6 cc @12 jam SC
• Lansoprazole 30mg @24 jam
• Sucralfat 15mg @8jam
• Diazepam syr K/P
• Laxadyn 15mg @8jam
• KSR @8jam
MONITORING
- Vital Sign
- Keluhan
- EKG

Prognosis
• Ad vitam : dubius ad bonam
• Ad functionam : dubius ad bonam
• Ad sanationam : dubius ad bonam