MORNING REPORT

Jaga Jumat, 24 November 2023

DM Jaga :

Karmila Ayu Wardani

DPJP : dr. Nur Aisah Wardani, Sp.P

 IDENTITAS
• No. RM : 258298
• Nama : Ny. S
• Usia : 61 tahun
• Alamat : Bogen 2/37, Sby
• Pekerjaan : IRT
• Pendidikan : SD
• Agama : Islam
• Suku : Jawa
• Tanggal masuk : 24 November 2023
SUBJEKTIF
Keluhan utama: Batuk

Riwayat Penyakit Sekarang :

● Pasien datang ke IGD dengan keluhan batuk, batuk dirasakan sejak 3 minggu yang lalu SMRS, batuk
berdahak namun dahak susah keluar. Pasien sudah dibawa ke puskesmas dan diberi obat sirup
paratusin, ethambutol, rifampisin dan isoniazid namun batuk tidak kunjung sembuh dan dahak tetap tidak
bisa keluar. Dahak dapat keluar ketika diberikan uap di IGD
● Pasien juga mengalami demam sejak 2 minggu SMRS. Demam dirasakan tidak tinggi atau demam
sumer-sumer. Keluhan demam sumer-sumer di malam hari disertai dengan keringat malam. Riwayat
pasien tidur dengan menggunakan 2 bantal lebih baik. Riwayat pasien terbangun di malam hari saat
sedang tidur karena batuk berdahak kemudian terasa sesak
● Anak pasien mengatakan bahwa pasien mengalami penurunan berat badan sejak mengalami batuk.
Nafsu makan dan minum menurun.
● Keluhan lain seperti mual (-), diare (-), demam (-), keringat malam (-), BAK dan BAB dalam batas normal
SUBJEKTIF
● Riwayat Penyakit Dahulu : TB (+) tahun 2015, kolestrol (-), HT (-), jantung (-)
● Riwayat Penyakit Keluarga : DM (+) ibu pasien
● Riwayat Obat : sirup paratusin, ethambutol, rifampicin, isoniazid dari
puskesmas
● Riwayat Alergi : Tidak didapatkan
● Riwayat Kebiasaan : Merokok (-)
OBJEKTIF
KU : Tampak lemah

GCS : 356

TTV:

● TD : 148/82mmHg
● N : 100x/menit
● RR : 26x/menit
● Suhu : 37,6 derajat C
● SpO2 : 93% FA
OBJEKTIF
● Kepala a/i/c/d : -/-/-/+, mata cowong -/-, pernafasan cuping hidung (-), mukosa mulut & lidah normal
● Leher : trakea ditengah, pembesaran tiroid (-), pembesaran KGB (-)

Thorax:
● Pulmo :
○ I : Simetris, retraksi intercostal -/-, retraksi subcostal -/-
○ P : Simetris, gerak nafas sama, fremitus raba sama
○ P : sonor +/+
○ A : Ves / ves , ronkhi +/+, wheezing -/-

● Cor :
○ I : Ictus cordis tak tampak
○ P : Ictus cordis tak teraba, thrill (-)
○ P : Pelebaran batas jantung (-)
○ A : S1/S2 tunggal reguler, murmur (-), gallop (-)
OBJEKTIF
Abdomen :
○ I : Distended (-), jejas (-)
○ A : Bising Usus (+) dbn
○ P : Hepar/Lien tidak teraba, nyeri tekan regio abdomen (-)
○ P : Timpani, meteorismus (-)
○ Shifting dullness (-)
Ekstremitas :
○ Akral hangat kering merah, CRT<2detik, eritema palmaris (-/-)
○ Edema extremitas superior (-/-) & inferior (-/-)
FOTO THORAX
● CTR 62 %
● Tidak didapatkan deviasi trakea
● Terdapat peningkatan corakan
bronkovaskular meningkat lapang paru
dextra dan sinistra
● Terdapat infiltrat
● Terdapat perselubungan pada daerah
apex sinistra dan dextra
● Sinus costophrenicus dextra dan sinistra
tajam
● Tulang dan soft tissue tak tampak kelainan

Kesimpulan : Tuberkulosis paru relaps

LABORATORIUM
Darah lengkap
● Eosinofil (L) 0.3
● GDA (H) 236
● Natrium (LL) 107
● Kalium (L) 3.0
 Assessm PLANNING
TPL PPL
ent Diagnosis Terapi Monitor Edukasi
RPS: • Peningkatan Dx Utama : • Sputum BTA • Oksigenasi nasal • Keluhan • Etika
• Batuk dirasakan sejak 3 produksi sputum Susp. • Tes cepat 3 lpm • TTV batuk
minggu yang lalu disertai • Dyspnea Tuberkulos molekuler • Infus NaCl 3% 7 • Foto thorax • Personal
is paru
dahak dan sering terbangun • Hipertermia tpm hyegine
relaps
saat malam hari karena batuk • Paroxysmal • Nebul • Kepatuhan
kemudian sesak Nocturnal Dyspnea meprovent 1 minum
• Pasien mengalami demam respul + obat
sejak 2 minggu yang lalu pulmicort 1 • Pemakaian
disertai dengan keringat respul masker
malam • Inj. Paracetamol
• Anak pasien mengatakan 1 gram
pasien mengalami penurunan • Acetylcysteine
berat badan dan nafsu makan 1x600 mg
menurun sejak batuk

Objektif
• Sesak nafas
• Rhonki lapang paru dextra
dan sinistra
 Assessm PLANNING
TPL PPL
ent Diagnosis Terapi Monitor Edukasi
Pemeriksaan Lab Pemeriksaan Lab
• Eosinofil 0.1 • Eosinofil rendah
• Gula darah acak 236 • Gula darah acak
• Natrium 107 meningkat
• Kalium 3.0 • Natrium rendah
• Kalium rendah
Pemeriksaan Foto Thoraks
• Terdapat peningkatan Pemeriksaan Foto
corakan bronkovaskular Thoraks
meningkat lapang paru • Terdapat peningkatan
dextra dan sinistra corakan
bronkovaskular
• Terdapat infiltrat
meningkat lapang paru
• Terdapat perselubungan dextra dan sinistra
pada daerah apex sinistra • Terdapat infiltrat
dan dextra • Terdapat
perselubungan pada
daerah apex sinistra
dan dextra
MORNING REPORT
Jaga Sabtu, 25 November 2023

DM Jaga :

Wb. Iqbal Tendi Alam

DPJP : dr. Nur Aisah Wardani, Sp.P

 IDENTITAS

● No. RM : 751214
● Nama : Ny. MU
● Usia : 42 tahun
● Alamat : Tandes Lor Gang 2/70, Surabaya
● Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
● Agama : Islam
● Suku : Jawa
● Masuk IGD : 25 November 2023 (01.20 WIB)
SUBJEKTIF
Keluhan utama: Sesak nafas

Riwayat Penyakit Sekarang :

● Pasien datang ke IGD dengan keluhan sesak nafas. Sesak nafas dirasakan sejak 3 minggu SMRS. Sesak
nafas memberat 3 hari SMRS. Pasien mengatakan sesak berkurang jika badan miring ke arah kiri. Tidak
didapatkan riwayat penyakit jantung sebelumnya. Keluhan sesak muncul tidak menentu baik saat setelah aktivitas
atau pada saat istirahat.
● Pasien juga mengeluhkan tangan sebelah kiri membengkak sejak 2 minggu SMRS. Didapatkan pitting
edema pada tangan sebelah kiri. Selain itu juga didapatkan rasa nyeri yang menjalar dari tangan kiri sampai ke
leher sehingga pasien kesulitan jika bergerak dengan menggunakan tangan kiri. Tidak didapatkan kelainan pada
tangan sebelah kanan.
● Pasien memiliki riwayat CA Mammae sejak 5 tahun lalu. Awalnya dirasakan hanya benjolan dalam dipayudara
sebelah kiri. Setelah 3 tahun terdapat 3 benjolan kembali pada area ketiak sebelah kiri dan 2 minggu SMRS
terdapat benjolan pada area leher kiri. Menurut pasien terdapat rasa nyeri disetiap area benjolan terutama daerah
payudara kiri. Payudara sebelah kanan tidak didapatkan kelainan. Anggota keluarga sedarah tidak didapatkan
yang memiliki riwayat CA sebelumnya.
SUBJEKTIF
● Pasien juga mengeluhkan lemas sejak tangan kiri membengkak. Nafsu makan dan minum sedikit menurun
dibanding biasanya.
● Pasien juga mengeluhkan batuk 7 hari SMRS. Batuk dirasakan pasien disertai dengan dahak yang tidak bisa
dikeluarkan.
● Tidak didapatkan demam, menggigil, keringat dingin, serta diare.
SUBJEKTIF
● Riwayat Penyakit Dahulu
Jantung (-)
● Riwayat Penyakit Keluarga
● Riwayat Obat
umum
● Riwayat Alergi
● Riwayat Kebiasaan
: DM (+), Hipertensi (+), CA Mammae (+), Asma (-), TB (-),
: Ibu pasien DM dan ayah pasien memiliki hipertensi
: Metformin dan Amlodipin, dan rutin kontrol poli bedah
: Tidak didapatkan
:-
OBJEKTIF
KU : Baik

Kesadaran : compos mentis

GCS : 456

TTV:

● Tekanan Darah : 134/86 mmHg

● Nadi : 126x/menit
● Rerpiratory Rate : 24x/menit
● Suhu : 36 derajat C
● SpO2 : 98% FA
OBJEKTIF
● Kepala a/i/c/d : -/-/-/- , mata cowong -/-, PCH (-), mukosa mulut & lidah normal
● Leher : Trakea ditengah, pembesaran tiroid (-), pembesaran KGB leher kiri dan axilla kiri(+)

Thorax:
● Pulmo :
○ I : Simetris, retraksi intercostal -/-, retraksi subcostal -/-
○ P : Tidak simetris, gerak nafas tidak sama, fremitus raba tidak sama (kiri meningkat)
○ P : sonor +/-, redup -/+
○ A : Ves / ves menurun, ronkhi -/+, wheezing -/-

● Cor :
○ I : Ictus cordis tak tampak
○ P : Ictus cordis tak teraba, thrill (-)
○ P : Pelebaran batas jantung (-)
○ A : S1/S2 tunggal reguler, murmur (-), gallop (-)
OBJEKTIF
Abdomen :

○ I : Distended (-), jejas (-)

○ A : Bising Usus (+) DBN

○ P : Hepar/Lien tidak teraba, nyeri tekan regio abdomen (-)

○ P : Timpani, meteorismus (-)

○ Shifting dullness (-)

Ekstremitas :

○ Akral hangat kering merah, CRT< 2detik, eritema palmaris (-/-), edema pitting ekstremitas atas (-/+), edema
ekstremitas bawah (-/-)
 FOTO THORAX
● Trakea : Deviasi kearah dextra
● CTR tidak dapat dievaluasi
● Gambaran ellis damoiseau line pada lapang
paru sinistra tidak dapat dievaluasi.
● Sinus costophrenicus dextra tampak tajam
dan sinistra tidak dapat dievaluasi.
● Tulang dan soft tissue tak tampak kelainan.

Kesimpulan : Efusi Pleura Sinistra

Foto Thoraks 14 November 2024

 FOTO THORAX
● Trakea : Deviasi kearah dextra
● CTR tidak dapat dievaluasi
● Terdapat gambaran ellis damoiseau line
pada lapang paru sinistra.
● Sinus costophrenicus dextra tampak tajam
dan sinistra tidak dapat dievaluasi.
● Tulang dan soft tissue tak tampak kelainan.

Kesimpulan : Efusi Pleura Sinistra

Foto Thoraks 24 November 2024

EKG
Interpretasi:
● Irama : Irama sinus
● HR : 123 bpm
● Axis : normoaxis
● Konduksi : PR Interval 124 ms.

Kesimpulan:
Irama Sinus
LABORATORIUM
Darah Lengkap
● Hemoglobin (L) 11.0
● Hematokrit (L) 32.7
Hitung Jenis
● Limfosit (L) 19.1
● Monosit (H) 10.0
● Jumlah Trombst (H) 431
Kimia Darah
● Kreatinin (L) 0.5
 PLANNING

TPL PPL Assess

ement Diagnosis Terapi Monitor Edukasi

Subyektif - Efusi Adenosine • Oksigenasi • Keluhan • Kepatuhan

RPS: pleura deaminase simple mask 6 Utama minum obat
• Pasien sesak nafas 3 mg sinistra lpm • Tanda-tanda • Personal
SMrs dan memberat 3 hari • Inf. PZ 500 Vital Hygiene
SMrs cc/24 jam • Foto Thorax
• Sesak berkurang saat pasien • Nebul
miring kearah kiri. meprovent 1
• Batu 7 hari disertai dahak resp + pulmicort
yang tidak bisa keluar. 1 resp
Obyektif • NAC 200 mg 3 x
Thorax 1
• Pal : Fremitus raba kiri • Tindakan Pungsi
meningkat pleura
• Per : vesiculer menurun,
redup -/+.
• Aus : Rh -/+
 PLANNING

TPL PPL Assess

ement Diagnosis Terapi Monitor Edukasi

Foto Thorax
• Trakea : Deviasi kearah
dextra
• Terdapat gambaran ellis
damoiseau line pada lapang
paru sinistra.

Subyektif • Pembes CA - • Inj. • Keluhan • Kepatuhan

RPS: aran Mammae furosemide 1 Utama minum obat
• Riwayat CA mammae 5 KGB amp • Tanda-tanda • Personal
tahun lalu. axilla • Konsul bedah. Vital Hygiene
• Terdapat benjolan dalam dan
payudara kiri. leher
• Terdapat benjolan area axilla • Ptting
kiri dan leher. edema
• Tangan kiri bengkak.
 PLANNING

TPL PPL Assess

ement Diagnosis Terapi Monitor Edukasi

Obyektif • Anemia
Laboratorium • Hematok
• Hemoglobin 11.0 rit
• Hematokrit 32.7 rendah
• Limfosit 19.1 • Limfosit
• Monosit 10.0 rendah
• Kreatinin 0.5 • Monosit
tinggi
• Kreatinin
rendah
MORNING REPORT
Jaga Minggu, 26 November 2023

DM Jaga :

Della Putri Mardhika

DPJP : dr. Nur Aisah Wardani, Sp.P

 IDENTITAS
• No. RM : 752246
• Nama : Tn. AD
• Usia : 39 tahun
• Alamat : Petemon 3/112, SBY
• Pekerjaan : Tata usaha di SMK 7 Surabaya
• Pendidikan : D3
• Agama : Islam
• Suku : Jawa
• Tanggal masuk : 26 November 2023 (05.00 WIB)
SUBJEKTIF
Keluhan utama: Sesak nafas

Riwayat Penyakit Sekarang :

● Pasien datang ke IGD dengan keluhan sesak nafas. Sesak nafas dirasakan 1 hari SMRS tepatnya sore hari pada
tanggal Sabtu, 25 November 2023. Sesak nafas dirasakan memberat ketika subuh pukul 04.00 SMRS. Pasien
sudah nebul dengan ventolin akan tetapi sesak tidak berkurang dan semakin memberat (nebul ventolin 3x).
Biasanya juga sesak akan berkurang jika diberikan nebul. Pasien merasa sesak sering kambuh ketika dirasa
terlalu capek dan adanya pergantian cuaca yang terlalu panas dan malamnya hujan. Pasien mengalami sesak dari
kecil, dan dalam tahun ini pasien mengalami sesak 2-3x. Akan tetapi, sesak sampai pingsan yaitu 2x saat ini dan
tahun lalu. Pasien mengeluhkan batuk berdahak 1 minggu. Pasien juga merasakan lemas 1 hari SMRS.
● Pasien dulunya rutin kontrol di poli asma di RSUD Dr Soetomo, akan tetapi sekarang tidak
● BAK dan BAB dalam batas normal
● Riwayat keluarga satu rumah mengalami batuk lama (-), menggunakan obat lama (-)
● Keluhan lain seperti demam (-), mual (-), muntah (-), pusing(-), diare(-), disangkal oleh pasien
SUBJEKTIF
● Riwayat Penyakit Dahulu: TB (-), DM (+), HT (-), asma (+)
● Riwayat Penyakit Keluarga: nenek asma (+)
● Riwayat Obat: nebul ventolin
● Riwayat Alergi: tidak diketahui
● Riwayat Kebiasaan: merokok (-)
OBJEKTIF
KU: tampak lemah

Kesadaran: compos mentis

GCS : 356

TTV:

● TD: 120/81mmHg
● N: 125x/menit
● RR: 30x/menit
● Suhu: 36,7’C
● SpO2: 80% FA → 97% simple mask
OBJEKTIF
● Kepala a/i/c/d : -/-/-/+ , mata cowong -/-, PCH (-), mukosa mulut & lidah normal
● Leher : trakea ditengah, pembesaran tiroid (-), pembesaran KGB (-)

Thorax:
● Pulmo :
○ I : Simetris, retraksi intercostal -/-, retraksi subcostal -/-
○ P: Simetris, gerak nafas sama, fremitus raba sama
○ P: sonor +/+
○ A: Ves / ves, ronkhi +/+, wheezing +/+

● Cor
○ I : Ictus cordis tak tampak
○ P: Ictus cordis tak teraba, thrill (-)
○ P: Pelebaran batas jantung (-)
○ A: S1/S2 tunggal reguler, murmur (-), gallop (-)
OBJEKTIF
Abdomen :
○ I : Distended (-), jejas (-)
○ A: Bising Usus (+) dbn
○ P: Hepar/Lien tidak teraba, nyeri tekan regio abdomen (-)
○ P: timpani, meteorismus (-)
○ Shifting dullness (-)
Ekstremitas :
○ Akral hangat kering merah, CRT<2detik, eritema palmaris (-/-)
○ Edema extremitas superior (-/-) & inferior (-/-)
FOTO THORAX
● CTR < 50%
● Corakan bronkovaskular meningkat
● Terdapat gambaran infiltrat
● Sinus costophrenicus dextra dan sinistra
tajam
● Tulang dan soft tissue tak tampak kelainan

Kesimpulan : Pneumonia
EKG
Interpretasi:
● Jenis Irama: Sinus takikardi
● HR: 150 bpm
● Axis: normoaxis
● Konduksi: PR Interval 0,12 s.
● QRS Interval 0,08 s

Kesimpulan:
Irama sinus takikardi
LABORATORIUM
Darah lengkap
● Lekosit (H) 24.73
● Eusinofil (H) 5.6
● Neutrofil (L) 45.1
● Limfosit (H) 43.2
● SGOT (H) 71
● SGPT (H) 73
● GDA (H) 276

Kimia darah
● Natrium (L) 133
● Kalium (L) 3.0
LABORATORIUM
Analisa Gas Darah
● pH (L) 7.16
● pO2 (H) 365
● HCO3 (L) 15.3
● Base Excess(L) -12.1
● SO2 (H) 100%

Kesimpulan :
Asidosis metabolik
 Assessm PLANNING
TPL PPL
ent Diagnosis Terapi Monitor Edukasi
RPS: • Dyspnea Dx Utama : • Spirometri • Inf PZ 14 tpm • Keluhan • Menghind
● Sesak nafas dirasakan • Peningkatan Obs. • Oksigenasi • TTV ari faktor
memberat saat subuh pukul produksi sputum dyspnea ec simple mask 6 pencetus
asma
04.00 SMRS • Malaise lpm. • Etika
eksaserbasi
● Pasien mengalami batuk akut • Inj Ceftriaxon 2 x batuk
selama 1 minggu disertai derajat 1gr • Istirahat
dahak. berat • Inj yang
● Pasien juga mengeluhkan methylprednisol cukup
lemas 1 hari SMRS on 1 amp • Pemakaian
• Acetyn 1 x masker
Objektif 600mg PO
● Sesak nafas • Nebul
● Wheezing kedua lapang paru meprovent 1
dextra dan sinistra respul +
● Rhonki kedua lapang paru pulmicort 1
dextra dan sinistra respul /8jam
• Vitamin
Curcuma 3 x1
tab PO
 Assessm PLANNING
TPL PPL
ent Diagnosis Terapi Monitor Edukasi
Pemeriksaan Lab Pemeriksaan Lab
• Lekosit 24.73 • Leukosit meningkat
• Eusinofil 5.6 • Eusinofil meningkat
• Neutrofil 45.1 • Neutrofil rendah
• Limfosit 43.2 • Limfosit meningkat
• SGOT 71 • Faal Hati meningkat
• SGPT 73

Pemeriksaan Foto
Pemeriksaan Foto Thoraks Thoraks
• Corakan bronkovaskular • Corakan
meningkat bronkovaskular
• Terdapat gambaran meningkat
infiltrat • Terdapat gambaran
infiltrat
 Assessm PLANNING
TPL PPL
ent Diagnosis Terapi Monitor Edukasi
Objektif • GDA meningkat Dx Utama : • Hba1c • Diet diabetol • GDA • Menjaga
• GDA 276 DM • GD 2 jam PP • Makan rendah • Keadaan asupan.
• GDP gula umum