Case Report

Oleh :
dr Monica Djiuardi

dr Monica Djiuardi
STATUS PASIEN

• Nama : AT
• Jenis Kelamin : laki-laki
• Usia : 45 tahun
• NO RM : 137661
• Alamat : Lokomea
• Tanggal masuk : 05/03/2019
• Rujukan : RS Marianum
• Waktu masuk : 11.10 WITA
 ANAMNESA

ALOANAMNESA dengan istri pasien

Keluhan utama : Kejang spontan
Riwayat penyakit sekarang :
• Pasien membawa rujukan dari RS Marianum. Pasien mengeluh kejang selama
lebih dari 5 kali yang berlangsung 1-2 menit, satu hari SMRS.
• Pasien tidak mengeluh penurunan kesadaran saat kejang. Saat kejang dengan
kaki tangan dan seluruh badan kaku.
• Awalnya gejala yang dirasakan adalah tengkuk tegang dan mulut kaku hingga
tidak bisa dibuka dan sulit menelan sejak 2 hari SMRS kemudian berlanjut pada
perut yang terasa keras dan tegang seperti papan.
• Terdapat keluhan demam, makan dan minum tidak bisa dalam 2 hari terakhir
karena tidak bisa membuka mulut
• BAB dalam batas normal, BAK dalam batas normal
Riwayat Penyakit Dahulu
• Terdapat riwayat tertusuk paku karat pada telapak kaki kiri satu minggu SMRS
sewaktu pasien berjalan ke kebun.
• Menurut keluarga OS luka pasien hanya diberikan daun daun sebagai pengobatan
tradisional
• Pasien tidak pernah mengalami kejadian seperti ini sebelumnya dan pasien
mengaku tidak mempunyai riwayat panyakit epilepsi sejak kecil.
• Tidak ada riwayat digigit anjing.
• Riwayat imunisasi tetanus toxoid (-).
• Riwayat gigi berlubang dicungkil dengan benda tajam dan kotor disangkal.
Riwayat penyakit gigi atau cabut gigi disangkal
 Riwayat keluarga:
Tidak ada keluarga pasien yang mengalami seperti
ini.

 Riwayat pengobatan:
Alergi obat (-)

 Riwayat sosial ekonomi dan Pribadi

Merokok (+) selama 15 tahun minum alcohol (+)
TANDA-TANDA VITAL

• Level GCS E4V(NT)M(6)

• KU Tampak Gelisah
• TD 110/70 mmHg
•N 115 x/menit
• RR 26x/menit
•S 37,9 C
• SpO2 94%
PEMERIKSAAN FISIK
Status Lokalis
• Tampak bekas luka tusuk (vulnus punctum) kurang lebih kedalaman 1
cm, pus (+)pada regio plantar pedis sinistra
PEMERIKSAAN KHUSUS

• RANGSAN MENINGEAL
• KAKU KUDUK (+)
• LASEGUE (-)
• KERNIGUE (-)
Pemeriksaan Laboratorium

Hasil
Nilai Rujukan Satuan
Pemeriksaan

HEMATOLOGI
Hemoglobin 13,9 14 – 18 g/Dl
Lekosit 15,3 4,8 – 10,8 ribu/μL
Eritrosit 6,1 4,7 – 6,1 juta/μL
Hematokrit 44,3 42 – 52 vol%
Trombosit 225 150 – 450 ribu/μL
RDW-CV 17,1 11.5 – 14.5 %
MCV.MCH.MCHC
MCV 72,1 79.0 – 99.0 fl
MCH 22,6 27.0 – 31.0 pg
MCHC 31.4 33.0 – 37.0 %
HITUNG JENIS
NEUT% 82,6 50.0-70.0 %
Limfosit % 10,9 25.0-40.0 %
MXD% 6,5 4.0-11.0 %
Gol darah O+
CREATININ 1,0 0,5-1,1 Mg/dl
UREUM 40 10-50 Mg/dl
ELEKTROLIT Nilai Range

Na 145 136-145

K 5,5 3,7-5,2

Cl 105 98-108

USULAN PEMERIKSAAN
- Rontgen thorax
Diagnosa

Tetanus Generalisata e.c Vulnus Punctum Plantar

Pedis Dekstra
Phillip Score 17

PROGNOSIS
- Quo ad vitam : Dubia ad malam
- Quo ad functionam : Dubia ad malam
- Quo ad sanationam : Dubia ad malam
TATALAKSANA
TERAPI IGD • PRO DC
• O2 simple mask 6-8 lpm • OBSERVASI KU dan TTV dengan
• IVFD RL Loading 500 cc > 20 tpm monitoring
• IV ATS 20.000 IU dalam 200cc • DEBRIDEMENT
NaCl -> skin test habiskan dalam • Konsul SpB
30-45 menit
• Konsul SpAn
• IM ATS 20.000 IU
• MRS ICU dengan Ruang Isolasi
• IV Diazepam 10 mg jika kejang Kedap suara dan cahaya
bisa diberikan maksimal 3 x 10
mg
• IV Penicillin 1,2 juta unit skin
test
• Metronidazole 4x500 mg (
500mg/6jam)
• IV paracetamol 3 x 500 mg
Follow up 5/3/2019
18.45 WITA

• S/ • P/
• pasien kejang (+)
• O2 Masker 5-8 lpm
• Keluar busa dari mulut, gelisah (+), • Dosis maintenance 100 mg IV
kontak menurun Diazepam 100 mg/24 jam drip
• O/ Kesadaran delirium dalam 500 cc D5%
• TD 150/90 • Konsul SpB
• N 138 x/menit kuat
• RR 30 x/menit • Ekstra IV Diazepam 10 mg bolus
pelan
• SpO2 92%
• Urine output 100 cc warna the • Observasi TTV DAN KELUHAN
kecokletan • Terapi lain lanjut
A/TETANUS
• KIE KELUARGA perburukkan kondisi
pasien
• KIE untuk tidak makan dan minum
sampai kondisi stabil
Follow up 5/3/2019
22.40 WITA

• S/ pasien apnea • EKG FLAT

• O/ • PUPIL DILATASI MAKSIMAL
• TD – • 23.00= pasien dinyatakan
• RR- meninngal di depan keluarga
dan perawat
• Nadi tidak teraba
• Tindakan resusitasi berupa RJP
dan ventilasi positif sesuai
standar bantuan hidup dasar
• 22.45 = RJP + 1 ampul adrenalin
• 22.50= RJP + 1 ampul adrenalin
• 22.55= RJP + 1 ampul adrenalin
Thank you
Tinjauan Pustaka
.
Etiologi
• Masa inkubasi 5-14 hari, tetapi bisa lebih pendek (1 hari atau lebih
lama 3 atau beberapa minggu ).

• Diperkirakan dosis letal untuk manusia adalah 2,5 nanogram per

kgBBatau 175 nanogram untuk manusia dengan berat 70 kg. Semua
toksin akan diserap oleh ujung neuron saraf perifer motorik, sensorik
dan otonom
PATOFISOLOGI TETANUS

• Toksin tetanus ini > menghambat neurotransmitter inhibitorik (GABA

dan Glisin) >dominannya neurotransmitter excitatorik
• Gejala yang Nampak >
• sistem motoric > inhibisi pada motor neuron alpha dan gamma akan
menyebabkan peningkatan tonus otot -> hilangnya koordinasi, dan
kontraksi spontan simultan dari otot agonis dan antagonis. Hal ini
dapat menyebabkan disfagi, aspirasi pneumoni, laryngospasme,
asfiksia, dan atau frakturvertebra thorakal.
• sistem saraf otonom> sistem simpatik akan menghasilkan hipertensi,
tachycardia, aritmia, keringat berlebihan, panas, peningkatan
produksi karbondioksida, kerusakan otot jantung dan ileus > Aktivitas
parasimpatik > salivasi, peningkatan sekresi bronkus, bradikardia dan
atau henti jantung.
Gejala Klinis

• Masa inkubasi 5-14 hari, tetapi bisa lebih pendek (1 hari atau lebih
lama 3 atau beberapa minggu ).
• Ada tiga bentuk tetanus yang dikenal secara klinis, yakni
• 1. Localited tetanus ( Tetanus Lokal )
2. Cephalic Tetanus
3. Generalized tetanus (Tctanus umum)
Tetanus Lokal

• Kontraksi otot yang persisten, pada daerah tempat dimana luka

terjadi (agonis, antagonis, dan fixator). Hal inilah merupakan tanda
dari tetanus lokal. Kontraksi otot tersebut biasanya ringan, bisa
bertahan dalam beberapa bulan tanpa progressif dan biasanya
menghilang secara bertahap.
• Lokal tetanus ini bisa berlanjut menjadi generalized tetanus, tetapi
dalam bentuk yang ringan dan jarang menimbulkan kematian.
Bisajuga lokal tetanus ini dijumpai sebagai prodromal dari klasik
tetanus atau dijumpai secara terpisah.
Cephalic Tetanus

• Cephalic tetanus adalah bentuk yang jarang dari tetanus. Masa

inkubasi berkisar 1 –2 hari, yang berasal dari otitis media kronik
(seperti dilaporkan di India ), luka pada daerah muka dan kepala,
termasuk adanya benda asing dalam rongga hidung.
Tetanus Generalisata

• Trismus merupakan gejala utama yang sering dijumpai ( 50 %), yang

disebabkan oleh kekakuan otot-otot masseter,
• bersamaan dengan kekakuan otot leher yang menyebabkan terjadinya kaku
kuduk dan kesulitan menelan.
• Gejala lain berupa Risus Sardonicus (Sardonic grin) yakni spasme otot-otot
muka, opistotonus ( kekakuan otot punggung), kejang dinding perut.
• Spasme dari laring dan otot-otot pernafasan bisa menimbulkan sumbatan
saluran nafas, sianose asfiksia.
• Terjadi disuria dan retensi urine,kompressi frak tur dan pendarahan didalam
otot.
• Kenaikan temperatur biasanya hanya sedikit, tetapi begitupun bisa mencapai
40 C. Bila dijumpai hipertermi ataupun hipotermi, tekanan darah tidak stabil
dan dijumpai takhikardia, penderita biasanya meninggal.
• Diagnosa ditegakkan hanya berdasarkan gejala klinis.
DIAGNOSIS

• D ia gnosa t eta nus d ite gak ka n de nga n ana mnesa, pe mer ik saa
n fis ik, dan pemeriksaank li nik.
• - Dari anamnesa didapatkan adanya riwayat luka terbuka, gigi
berlubang, otitis media,dll.
• - Pada pemeriksaan fisik ditemukan adanya trismus, kaku kuduk,
perut papan, opistotonus, hipertonus otot, peningkatan refleks
tendon, kesadaran baik, sedikit demam, tidak ada gangguan sensoris,
spasme lokal atau umum.
• - Untuk pemeriksaan klinik dapat dilakukan spatula test yang dapat
digunakan untuk mengetes tetanus . Caranya dengan menyentuh
oropharynx dengan sebuah spatula (spateltongue) yang biasanya
menimbulkan suatu reflek muntah ( gag reflex ). Tes ini positif bila
penderita terjadi reflek masseter dan menggigit spatel .Tes ini
mempunyai sensitivitas 95% dan spesifisitas 100% dan tidak ada efek
samping.
PEMERIKSAAN PENUNJANG

• idak ada pemeriksaan penunjang yang benar- benar spesifik untuk

menegakkan tetanus. Penyakit ini cukup ditegakkan dari pemeriksaan
klinis. Namun untuk pemeriksaan rutin dapat dilakukan pemeriksaan
darah rutin, elektrolit, ureum, kreatinin, mioglobin urin, AGD, EKG
serial, dan kultur untuk infeksi. Pemeriksaan tersebut lebih berperan
sebagai tambahan akibat adanya beberapa komplikasi yang mungkin
terjadi akibat gejala klinis utama pada pasien.
Tatalaksana

• ANTIBIOTIKA
• Parenteral Peniciline 1,2juta unit / hari selama 10 hari
• Penisilin diberikan untuk membunuh C. tetani, sementara metronidazole
lebih efektif menurunkan morbiditas dan mortalitas
• ANTITOKSIN
• IV Human Tetanus Immunoglobulin ( TIG) dengan dosis 3000-6000 U
pemberian tidak perlu diulang karena waktu paruh antibody ini 3 – 4minggu
• Untuk profilaksis dapat diberikan 250 IU pada anak dengan umur 10 tahun
atau lebih atau 500 IU jika 24 jam setelah kontaminasi kuman yang cukup
banyak
• IV ATS 20.000 U dari antitoksin dimasukkan kedalam 200 cc cairan NaC1
fisiologis dan diberikan secara intravena, pemberian harus sudah
diselesaikan dalam waktu 30-45 menit
• Setengah dosis yang tersisa (20.000 U) diberikan secara IM pada daerah
pada sebelah luar
• ATS diberikan dengan dosis 20.000 IU/ hari selama lima hari berturut – turut.
ANTIKONVULSAN
• Dosis yang dianjurkan adalah sebagai berikut

• spasme ringan (5-20mg per oral setiap 8jam),

• spasme sedang (5-10mg IV, tidak melebihi 80-120 mg dalam 24jam),
• spasme berat (50-100mg dalam 500 ml dekstrose 5% dan diinfuskan dengan
kecepatan 10-15mg/jam diberikan dalam 24 jam).
diazepam

• Diazepam controls the spasms by blocking the polysynaptic

reflexes, working peripherally, without depressing the cortical
center and has no cardiovascular or endocrine effects.
• High dose diazepam had been used and proved to be a good
muscle relaxant. Diazepam seems to work better with tetanus
than pancuronium bromide, but both drugs need mechanical
ventilation. In cases where the dose exceeds 240 mg per day in
a child, a ventilator should be on hand, and if the dose required
is more than 480 mg per day, other drugs should be considered.
In three cases of severe tetanus presented here, the first two
were managed by diazepam and pancuronium bromide and the
last case by high dose diazepam only.
• By using high dose diazepam in severe tetanus, management of
the clinical manifestations of autonomic nerve involvement and
the weaning process become easier. Most complications of
severe tetanus became more manageable.
Komplikasi pada tetanus yaang sering dijumpai: laringospasm, kekakuan
otot-otot pematasan atau terjadinya akumulasi sekresi berupa pneumonia
dan atelektase serta kompressi fraktur vertebra dan laserasi lidah akibat
kejang. Selain itu bisa terjadi rhabdomyolisis dan renal failure
• Rhabdomyolysis is the result of muscular injury through either physical
forces or nonphysical means such as exertion. The initial cellular injury leads
to swelling of the cells and release of cellular contents including electrolytes,
myoglobin, and creatinine kinase, which is the basis of diagnosis [1, 2].
Creatinine kinase (CK) levels typically peak in 1–3 days and then begin to
decrease [2]. However in rare cases the rhabdomyolysis is extensive enough
to lead to compartment syndrome and worsening muscular injury secondary
to impaired blood flow
• The release of myoglobin and uric acid can lead to renal injury and in some
cases renal failure [2, 4]. The treatment for rhabdomyolysis is a renal
protective strategy of hydration and diuresis as well as preventing further
muscle injury [2, 3]. To accomplish this, compartments must be examined, as
compartment syndrome requires emergent surgical treatment to prevent
permanent muscle damage as well as further elevation in myoglobin,
electrolytes, and uric acid resulting in worsening renal injury and potential
cardiac dysrhythmias
Pencegahan tetanus
• Mencegah infeksi
• Membersihkan luka merupakan faktor yang paling penting dalam
pencegahan infeksi luka. Sebagian besar luka terkontaminasi saat pertama
datang. Luka tersebut dapat mengandung darah beku, kotoran, jaringan mati
atau rusak dan mungkin benda asing.
• Bersihkan kulit sekitar luka secara menyeluruh dengan sabun dan air atau
larutan antiseptik. Air dan larutan antiseptik harus dituangkan ke dalam luka.
• Setelah memberikan anestesi lokal, periksa hati-hati apakah ada benda asing
dan bersihkan jaringan yang mati. Pastikan kerusakan apa yang terjadi. Luka
besar memerlukan anestesi umum.
• Antibiotik biasanya tidak diperlukan jika luka dibersihkan dengan hati-hati.
Namun demikian, beberapa luka tetap harus diobati dengan antibiotik, yaitu:
• Luka yang lebih dari 12 jam (luka ini biasanya telah terinfeksi).
• Luka tembus ke dalam jaringan (vulnus pungtum), harus disayat/dilebarkan untuk
membunuh bakteri anaerob.
• Manajemen luka juga merupakan hal yang amat penting dalam
penatalaksanaan pasien tetanus dengan luka. Rekomendasi
manajemen luka traumatik adalah sebagai berikut :
• Semua luka harus dibersihkan dan debridement bila perlu
• Dapatkan riwayat imunisasi tetanus pasien jika mungkin
• Tetanus toksoid (TT) harus diberikan jika riwayat booster terakhir
lebih
• dari 10 tahun. Jika riwayat imunisasi tidak diketahui, TT tetap
diberikan
• Jika riwayat imunisasi terakhir lebih dari 10 tahun yang lalu, maka
Tetanus Imuno Globulin (TIG) harus diberikan. Keparahan luka bukan
• faktor penentu pemberian TIG.
 Philip score

NILAI : Ringan Sedang Berat

•: 1-8 (sembuh sendiri)
•: 9-16 (dengan pengobatan baku )
•: >16 (dirawat di ICU )

Phillips Score :
Masa inkubasi : 5-10 hari (3)
Lokasi infeksi : Perifer distal (2)
Status Proteksi : Tidak ada (10)
Faktor komplikasi : Cedera minor (2)
Total : 17
Thank You