Laporan Kasus

Gangren
Diabetikum

dr. Octafika Hairlina A. L.

 IGD 21/4/2021 –
Rawat Inap 27/4/2021
Identitas Pasien

Nama Ny. IS
MR 255949
DOB 10/09/1972 (48 tahun)
Jenis kelamin Wanita
Kebangsaan Indonesia
Alamat Kebon Kelapa
Autoanamnesis di IGD (21/4/2021 pkl. 12.00)
Keluhan Utama
Pasien mengeluh luka bernanah pada telapak kaki kanan sejak 1
minggu SMRS.

Riwayat Penyakit Sekarang

Sejak 1 minggu
lalu, keluar
nanah dari luka
telapak kaki
Pasien ke PKC Tidak ada
Kaki kanan Sejak 7 bulan kanan dan
terdekat, perubahan,
sering terasa lalu muncul luka demam naik-
dilakukan dirujuk ke poli
baal & pada telapak turun dengan
perawatan luka bedah RS Kramat
kesemutan kaki kanan obat PCT.
pada kaki kanan 128
Disertai
punggung kaki
kanan mulai
kemerahan
Autoanamnesis di IGD (21/4/2021 pkl. 10.00)
Riwayat Penyakit Dahulu
Diabetes melitus (+)  obat rutin: Glibenclamide 1x25mg PO
Hipertensi (+)  obat rutin: ? ( pasien & keluarga lupa nama obat)

Riwayat Penyakit Keluarga

Diabetes melitus (+) ibu pasien
Pemeriksaan fisik
Kepala • Normocephali

Tanda-tanda Vital Mata • CA -/-, SI -/-

Cor • S1-2 reguler, murmur (-), gallop (-)

• CM E4M6V5
• TD 213/119 Pulmo • Ves +/+, rh -/-, wh -/-
• HR 110 x/m
• RR 20x/m Abdomen • Supel, BU (+) N, NT (-)

• SB 36,5◦C • Akral hangat, edema -/-,

Ekstremitas CRT<2S
• SpO2 99 on RA
• a/r pedis dextra terdapat luka
St. Lokalis tertutup verban, rembesan (-)
Diagnosa Kerja dan Diagnosa Penyerta
Gangren diabetikum pedis dextra pro debridement

Suspek PV dengan suspek trombositosis esensial

Leukositosis ec. Sepsis?

Hipoglikemia pada DM tipe II

HT urgency + HHD

AKI dd/ acute on CKD

Tatalaksana di IGD

Tatalaksana TTV setelah

tatalaksana awal
Awal
• CM E4M6V5
• Captopril 25mg • TD 176/88
•
SL •
HR 100 x/m
RR 21x/m
• Puasa • SB 36,5◦C
• SpO2 99 on RA
Dikonfirm dengan
GDS stick:
34 mg/dl
 Advice dr.Donny, SpB

Tatalaksana di IGD • Tidak jadi op cito,

perbaikan KU dulu
• Usul alih DPJP ke
interna dulu lalu nanti
konsul ulang bedah 
Tatalaksana Berikutnya Acc
(1) • Inj. Ceftriaxone 1x2gr IV
• Inj. Ranitidine 2x50mg
IV
• Inj. D40% 2fl IV
• IVFD D10% 500ml/ 8 Advice tim Pinere
(dr.Alkaff, SpPD)
jam
• Bila ada rencana op
• Lapor dr.Donny, SpB segera (dalam 2 hari
ke depan, transit di
• Konsul tim Pinere isolasi, kejar PCR
• Bila tidak ada rencana
op segera, bisa transit
di 204/205, cek PCR 1x
Tatalaksana di IGD
Advice Prof.dr.Zubairi, SpPD-
KHOM

Tatalaksana • Tapping 300 cc sekarang

Berikutnya (2) • Hydrea 2x500mg
• Inf. Meropenem 2x1 gr IV
 Bila tidak acc, inj.
• Puasa  dibatalkan Ceftriaxon 1x2gr dan inj.
Metronidazole 3x500mg
• TD 198/98  drip IV
• Drip insulin 2U/jam 
Perdipin 5mg/jam tunda dulu
• Cek GDS per 4jam
• Lapor Prof.dr.Zubairi, • Inf. Paracetamol 3x1gr IV
k/p
SpPD-KHOM • IVFD NaCl 0,9%
500ml/12jam
Pemantauan GDS di IGD

GDS jam 14.00

202 mg/dl

GDS jam 15.00

212 mg/dl

GDS jam 17.00

199 mg/dl
 Pemantauan TTV di IGD Jam 17.00:
Nicardipin ↓ ke
2mg/jam

TTV jam 13.00 TTV jam 17.40

TD 176/88, HR 100x/mnt, RR 21x/mnt, S 36.5 C, SatO2 99% RA TD 138/86, HR 103x/mnt, RR 21x/mnt, SatO2 99% RA

TTV jam 14.00 TTV jam 18.30

TD 198/98, HR 103x/mnt, RR 22x/mnt, S 36.2 C, SatO2 99% RA TD 129/86, HR 101x/mnt, RR 20x/mnt, SatO2 99% RA

TTV jam 15.00 TTV jam 19.00

TD 152/100, HR 110x/mnt, RR 20x/mnt, S 36.7 C, SatO2 99% RA TD 129/76, HR 100x/mnt, RR 20x/mnt, S 37.2 C, SatO2 99% RA
Pemeriksaan
Kurva Gula Darah Harian (21 April 2021)
Penunjang GDS jam 20.00 224 mg/dL Start drip insulin 2U/jam

Harian GDS jam 24.00 179 mg/dL

Pemeriksaan
Penunjang
Harian
 Follow Up (22 April 2021 jam 08.10)

TBAK & Follow

dr. Nissa Rizkiani
S Nyeri di kaki

Up
O KU TSS, kes CM
TD 175/103 , HR 103x/menit,
RR 20x/menit, T 36.2, SpO2 99%
Mata CA -/- SI -/-
Thorax simetris
TBAK (22 April 2021 jam 06.01) Cor S1-2reg, murmur (-), gallop (-)
Pulmo ves+/+, rh-/-, wh-/-
dr. Nissa Rizkiani Abd supel, BU (+)N
Ekst akral hangat, luka terbalut verban (+)
Lapor hasil GDS ke Prof.dr.Zubairi, SpPD-KHOM via
WA, instruksi: A Gangren pedis dextra
Suspek PV dd/trombositosis
- Sliding scale acc per-6jam Sepsis,
Riw hipoglikemia
- Glibenclamide 1x25mg stop DM tipe 2
- Acc Nicardipin turun menjadi 1mg/jam HT urgensi
HHD
AKI dd/ ACKD
P IVFD NaCl 0.9% 500cc/12 jam
Drip Nicardipin turun menjadi 1 mg/jam
Drip insulin 2 IU/ jam  stop
Inj. Ranitidine 2x50mg IV
Inf. Meropenem 2x1 gr IV
Inf. Metronidazole 3 x500mg IV
Inf. PCT 3x1 gr IV k/p
 TBAK & Follow
Up
Follow Up (22 April 2021 jam …)
Prof.dr.Zubairi, SpPD-KHOM
S DM hipoglikemia
TBAK (22 April 2021 jam 06.01)
O KU tampak lemah
A DM dr. Irma Damayanti
P Konsul cito bedah Konsul dr.Donny, SpB via WA, instruksi:
Terapi lain lanjut
Sliding scale - Pro debridement dan amputasi digiti IV besok (23
April 2021) jam 10.00
Konsultasi

Konsultasi Toleransi Operasi (22 April 2021 jam…)

dr. Donny Sandra,SpB
S Keluhan luka di kaki kanan
O a/r pedis dextra:
- Ulkus (+)
- Jaringan nekrotik (+) digiti IV
A Gangren diabetikum pedis dextra
P - Pro debridement + amputasi digiti IV pedis dextra
- Rencana konsul-konsul toleransi operasi
Pemeriksaan
Penunjang
Harian
Pemeriksaan Kurva Gula Darah Harian (22 April 2021)
GDS jam 06.00 89 mg/dL
Stop drip insulin 2U/jam
Penunjang GDS jam 12.00 107 mg/dL

Harian GDS jam 18.00 195 mg/dL

GDS jam 24.00 136 mg/dL
 TBAK & Follow
Follow Up (23 April 2021 jam 08.45)
dr. Abdul Kadir/ dr. Nur Atikah
S Demam, nyeri di kaki kanan
O KU TSS, kes CM
TD 180/100 , HR 100x/menit,
RR 24x/menit, T 37.3, SpO2 98%
Up
Mata CA -/- SI -/- TBAK (23 April 2021 jam 09.35)
Thorax simetris
Cor S1-2reg, murmur (+) sistolik, gallop (-) dr. Nur Atikah
Pulmo ves+/+, rh-/-, wh-/- Lapor dr.Donny,SpB via WA, belum ada acc
Abd supel, BU (+)N
Ekst akral hangat, kaki kanan gangrene DM tertutup perban (+) Prof.dr.Zubairi, SpPD-KHOM (WA dan telpon tidak
diangkat), instruksi:
A Sepsis
Gangren pedis dextra - Operasi tunda besok jam 11 pagi
Suspek PV dd/trombositosis
HT urgensi
Riw hipoglikemia
DM tipe 2,
HHD
AKI dd/ Acute on CKD
P Drip Nicardipin naik menjadi 2 mg/jam
IVFD NaCl 0.9% 500cc/12 jam
Inj. Ranitidine 2x50mg IV
Inf. Meropnem 2x1 gr IV
Inf. Metronidazole 3 x500mg IV
Inf. PCT 3x1 gr IV k/p
 TBAK & Follow
Follow Up (23 April 2021 jam 13.00)
dr. Nur Atikah
S Demam turun
O KU TSS, kes CM
TD 177/95 , HR 90x/menit,
RR 24x/menit, T 36.7, SpO2 99% RA
Up
Follow Up (23 April 2021 jam 16.00)
Mata CA -/- SI -/- dr.
dr. Rahmat
Rahmat Cahyono,SpPD-KHOM
Cahyono,SpPD-KHOM
Thorax simetris
Cor S1-2reg, murmur (+) sistolik, gallop (-) S Keluhan tidak ada
Pulmo ves+/+, rh-/-, wh-/- S Keluhan tidak ada
O KU TSS, kes CM
Abd supel, BU (+)N TD
KU 181/92
Ekst akral hangat, kaki kanan gangrene DM tertutup perban (+) O TSS, kes CM
Mata
TD CA -/- SI -/-
181/92
A HT urgensi Leher
Mata CA JVP-/-
5-2cmH2O
SI -/-
Sepsis Jantung/
Leher JVPparu normal
5-2cmH2O
Gangren pedis dextra Abd lemas, BU (+)N
Jantung/ paru normal
Suspek PV dd/trombositosis Ekst lemas,
Abd tampakBU verban
(+)N menutup ulkus di kaki
Riw hipoglikemia Ekst tampak verban menutup ulkus di kaki
DM tipe 2
A HT urgensi
DM tipe 2
HHD AKI
AKI dd/ Acute on CKD A HT urgensi
P DM tipe 2pagi
CH besok
P Drip Nicardipin naik menjadi 3 mg/jam AKI
Amlodipin 1x10 mg
IVFD NaCl 0.9% 500cc/12 jam Target Hb g/dl
Inj. Ranitidine 2x50mg IV P Diet DM
Inf. Meropenem 2x1 gr IV
Inf. Metronidazole 3 x500mg IV Target TD <160/90mmHg  harap lapor TD, Nicardipine naik
menjadi 5mg/jam
Inf. PCT 3x1 gr IV k/p
Toleransi sedang
 TBAK & Follow
Up
TBAK (23 April 2021 jam …) TBAK (23 April 2021 jam…)
dr. Azlina D. Wandawa dr. Azlina D. Wandawa
Lapor dr.Dian,SpJP via WA, bahwa echo acc, Lapor dr.Donny,SpB via WA, instruksi:
instruksi:
- Rencana debridement + amputasi digiti IV pukul 9
- Echo saat rawat jalan tanggal 24/04/2021.
 Konsultasi
Konsultasi (23 April 2021 jam…)
dr. Flora Eka Sari, SpP
S Tidak ada keluhan
Pasien dengan DM, rencana operasi
Alergi obat (-)
Riwayat penyakit paru (-)
O Paru V/V, rhonki -/- wheezing -/-
A - Pro operasi debridement
P - Cek albumin dan LED
- ACC operasi
- Terapi lain lanjut
Konsultasi Toleransi Operasi (23 April 2021 jam 17.00)
dr. Putra Prasetyo,SpAn
S Riwayat operasi sebelumnya (-)
Alergi/ asma (-)
DM, on terapi Glibenclamide 1x25mg
Hipertensi, on terapi Amlodipine 1x10mg
O KU TSS, kes CM
TD 180/120, HR 80x/menit,
RR 20x/menit, T 36.5, SpO2 99% on room air
A ASA III, dengan
- SIRS (leukositosis 38.930, trombositosis 907.000)
- CKD st. III
- DM tipe II
- Hipertensi FC I, METs >4
P - ACC anestesi
- Puasa 6 jam pre-op
- Rencana spinal anestesi
- Post op ranap biasa
- Premedikasi: Pantoprazole 40mg & Granisentron 3mg
- Regulasi GD sesuai TS IPD, target <200mg/dl
- Regulasi TD sesuai TS IPD, target TDS <140mmHg
- Cek GDS 1 jam pre-op
 Konsultasi Toleransi Operasi (23 April 2021 jam…)

Konsultasi S
S
dr.
dr. Ruswandiani,
Ruswandiani, SpJP
SpJP
Pasien Riwayat HT (+)  tidak rutin berobat/ minum obat
Pasien (+) nafas,
Saat ini,Riwayat
tidak adaHTsesak tidak rutin
tidak berobat/
ada nyeriminum
dada obat
Saat ini, tidak ada sesak nafas, tidak ada nyeri dada
O TD 180/120, HR 80x/menit
O Cor180/120,
TD S1/S2 regular, no murmur, no gallop
HR 80x/menit
Paru vesicular, no rales,
Cor S1/S2 regular, no murmur,no wheezing
no gallop
Ekstremitas
Paru edema
vesicular, negatif,
no rales, akral hangat
no wheezing
EKG (21/4/2021)
Ekstremitas edema SR,negatif,
110x/menit, axis normal, no ST changes
akral hangat
Lab Hb
EKG 16/ GDS 47/
(21/4/2021) SR,Creatinin 2,4/axis
110x/menit, leukosit 38.930
normal, no ST changes
CXR Hb
Lab CTR16/
58%,
GDS aorta elongasi 2,4/ leukosit 38.930
47/ Creatinin
CXR CTR 58%, aorta elongasi
A - HT urgency
- HHD
-- AKI dd/ acute on CKD
A HT urgency
-- DM
HHDtipe II
-- Gangren pedison
AKI dd/ acute dextra
CKD
P - DM tipe II 5mg/jam
Nicardipine
- Gangren
Amlodipine pedis dextra(masuk saat ini)
1x10mg
- Bila setelah masuk Amlodipine  tensi masih diatas 160 
P Nicardipine up titrasi s/d 7,5mg/jam
- Tambah Micardis 1x80mg (malam), bila tidak ACC 
Candesartan 1x16mg (malam)
- Toleransi sedang, target TDS 140mmHg
- Saran echo pre-op
 Kurva Gula Darah Harian (23
April 2021)
Pemeriksaan
GDS jam 06.00 102 mg/dL
Penunjang GDS jam 12.00 164 mg/dL
Harian
GDS jam 18.00 213 mg/dL
GDS jam 24.00 161 mg/dL
 TBAK & Follow
Laporan Operasi (24 April 2021 jam 10.15)
Up
Follow Up (24 April 2021 jam …)
dr. Donny Sandra,SpB dr. Sugiyono S.,SpPD-KHOM
S Nyeri (+)
Selesai dilakukan debridement + amputasi digiti IV,
instruksi post op: O KU TSS, kes CM
TD 160/100
- Boleh makan dan minum
A Post operasi debridement
- IVFD NS 20tpm HT urgensi
- Inj. Ketorolac 30mg/8jam DM tipe 2
- Terapi lain sesuai IPD P …..

Follow Up (24 April 2021 jam …)

Prof.dr. Zubairi,SpPD-KHOM
S Masih nyeri
O KU tampak sakit sedang
A Gangren diabetikum post op
P Obat lanjut
Edukasi
Laporan Operasi
(24 April 2021)
 Kurva Gula Darah Harian (24
April 2021)
Pemeriksaan
GDS jam 06.00 163 mg/dL
Penunjang GDS jam 12.00 142 mg/dL
Harian
GDS jam 18.00 121 mg/dL
GDS jam 24.00 136 mg/dL
 Follow Up (25 April 2021 jam…)
dr. Rahmat Cahyono,SpPD-KHOM

S Keluhan tidak ada

O KU TSS, kes CM
TBAK & TD 132/82
Follow Up Jantung/ paru normal

A HT urgensi TD terkontrol
DM tipe 2
P Amlodipin 1x10 mg
Ramipril 1x5mg PO
 Kurva Gula Darah Harian (25
April 2021)
Pemeriksaan
GDS jam 06.00 132 mg/dL
Penunjang GDS jam 12.00 164 mg/dL
Harian
GDS jam 18.00 189 mg/dL
GDS jam 24.00 129 mg/dL
 Follow Up (26 April 2021 jam 10.00)

S
dr. Zahro Badria
Nyeri kaki berkurang, kemarin diare saat ini berkurang TBAK & Follow
O
Up
KU TSS, kes CM
TD 148/91 , HR 92x/menit,
RR 20x/menit, T 36.5, SpO2 99% RA
Mata CA -/- SI -/-
Thorax simetris
Cor S1-2reg, murmur (-), gallop (-)
Pulmo ves+/+, rh-/-, wh-/-
Abd supel, BU (+)N
Ekst akral hangat, CRT<2S TBAK (26 April 2021 jam 13.00)
St. Lokalis tampak pedis dx terpasang perban, rembesan (-)
Zr. Joan
A HT urgensi
DM tipe 2 Prof.dr.Zubairi, SpPD-KHOM visit, instruksi:
Sepsis (perbaikan)
Gangren pedis dextra - Cek HbA1C
HHD - Lanjut sleeding scale
AKI dd/ Acute on CKD - (Kedua pemeriksaan) untuk penentuan terapi DM
P IVFD NaCl 0.9% 500cc/12 jam perlu atau tidak
Inj. Ranitidine 2x50mg IV
Inf. Metronidazole 3x500mg IV
Inf. PCT 3x1 gr IV k/p
Inj. Ciprofloxacin 2x500mg IV
Inj. Ketorolac 3x30mg IV
Amlodipin 1x10mg PO
Co-amoksiklav 3x500mg PO
Ramipril 1x5mg PO

Follow Up (26 April 2021 jam …)
dr. Donny Sandra, SpB
S Keluhan post debridement berkurang
O a/r pedis dextra: verban pada luka operasi
A Gangren diabetikum post debridement +
amputasi POD II
P Boleh rawat jalan
Terapi lain sesuai IPD
*Tambahan dari catatan perawat:
- Bila pulang, kontrol kamis
- Terapi pulang: Cefixime 2x200mg dan Natrium
Diklofenak 2x1tab
TBAK & Follow
Up
Follow Up (26 April 2021 jam…)
dr. Sugiyono S.,SpPD-KHOM
S Keluhan tidak ada
O KU TSS, kes CM
A Gangren diabetikum post op
Hipertensi
P Acc pulang
Kontrol dengan membawa hasil GDP +
GD2PP
*Tambahan dari catatan perawat:
- Kontrol ke dr.Donny,SpB dulu
- 2 minggu kontrol ke dr.Sugiyono/
Prof.dr.Zubairi, sertakan dengan
GDP-GD2PP
 Kurva Gula Darah Harian (26
April 2021)
Pemeriksaan
GDS jam 180 mg/dL
Penunjang 14.00
Harian
GDS jam 160 mg/dL
20.00
 No. Nama Obat Mulai Diberikan Selesai Diberikan

Daftar Terapi 1. IVFD NaCl 0,9% 500ml/12jam 21 April 2021 26 April 2021

Selama 2. Drip Nicardipin 2mg/jam 21 April 2021 25 April 2021

Perawatan 3. Drip Rapid Insulin 2U/jam 21 April 2021 22 April 2021

4. Inj. D40% IV 2fl 21 April 2021 jam 15.00
5. Inj. Pantoprazole 40mg IV 24 April 2021
6. Inj. Grancentron 3mg IV 24 April 2021
7. Inj. Ranitidin 2x50mg IV 22 April 2021 26 April 2021
8. Inf. Meropenem 2x1gr IV 22 April 2021 24 April 2021
9. Inf. Metronidazole 3x500mg IV 22 April 2021 26 April 2021

10. Inf. Paracetamol 1gr IV k/p 21 dan 24 April 2021

11. Inj. Ciprofloxacin 2x500mg 24 April 2021 26 April 2021
12. Inj. Ketorolac 3x30mg IV 24 April 2021 26 April 2021
13. Amlodipine 1x10mg PO 25 April 2021 Terapi pulang
14. Co-Amoksiklav 3x500mg PO 25 April 2021 Terapi pulang
15. Ramipril 1x5mg PO 25 April 2021 Terapi pulang
16. Cefixime 2x200mg Terapi pulang
17. Natrium Diklofenak Terapi pulang
Resume
Pulang
(27 April
2021)
IGD 3/5/2021
Autoanamnesis di IGD (3/5/2021 pkl. 15.00)
Keluhan Utama
Nyeri pada kaki kanan sejak 1 minggu SMRS.

Riwayat Penyakit Sekarang

Riwayat keluar
cairan nanah dari
Seminggu ini
perban kaki kanan
pasien mengeluh
sejak 1 hari SMRS. Pasien kontrol poli
Riwayat operasi kaki kanan terasa
Belum pernah bedah RS Kramat
amputasi nyeri. Keluhan
dilakukan ganti 128, dilakukan
24/4/2021 disertai dengan
perban sejak ganti perban
jari kaki kanan
selesai dirawat
terasa baal
inap (27 April
2021)
 Kepala • Normocephali
Pemeriksaan fisik
Mata • CA -/-, SI -/-

Tanda-tanda Vital
Cor • S1-2 reguler, murmur (-), gallop (-)

• CM E4M6V5 Pulmo • Ves +/+, rh -/-, wh -/-

• TD 176/97
• HR 87x/m Abdomen • Supel, BU (+) N, NT (-)
• RR 20x/m
• Akral hangat, edema -/-,
• SB 36,6◦C Ekstremitas CRT<2S
• SpO2 99 on RA • a/r pedis dextra: digiti V s/d metacarpal 
St. Lokalis kehitaman, terasa baal, sensoris turun.
Digiti IV: post amputasi
Diagnosa Kerja dan Diagnosa Penyerta
Gangren diabetikum pedis dextra (digiti V sampai metacarpal)

DM tipe II

HT urgency

Pro debridement + amputasi digiti V pedis dextra

 Keluarga diedukasi bahwa BPJS tidak dapat digunakan untuk
ranap kedua kali dalam kurun waktu <2minggu

Tatalaksana di IGD
Disarankan rujuk ke RSPAD atau RSCM

Keluarga ingin pasien dapat dirujuk cepat

Tatalaksana Awal
• Captopril 25mg SL Keluarga diarahkan untuk pulang APS lalu datang ke RS yang
dimau keluarga (RSCM)

Keluarga setuju tanda-tangan APS

Keluarga membawa pasien ke RSCM

Keluarga kembali ke RS Kramat 128 karena mendapat info dari administrasi RSCM
bahwa BPJS bisa dipakai kapanpun dalam jarak perawatan berapapun, sehingga
merasa tidak diterima karena diminta untuk tanda tangan APS
Hal yang menjadi bahan untuk evaluasi
• Perlu adanya foto klinis, baik sejak dari IGD, ataupun menjelang dan
Tidak ada foto klinis dari awal masuk hingga
sesudah operasi
selama perawatan

• Perlu pencatatan khusus mengenai pemeriksaan yang di-ACC kan ataupun

Pemeriksaan yang tidak di-ACC oleh casemix
yang tidak diselain rekam medis yang dapat dilihat oleh perawat dan dokter
tidak dapat ditracing di rekam medis pasien

Instruksi dr.Dian,SpJP “ Tambah Micardis • Ada pelaporan di CPPT mengapa terapi tidak diberikan sama sekali
1x80mg (malam), bila tidak ACC  Candesartan
1x16mg (malam)” tidak dilaksanakan (?)

• Segala instruksi yang tidak ditulis oleh dokter jaga dan dokter spesialis
Ada instruksi DPJP yang tertulis di laporan harus tetap di-TBAK
operan perawat namun tidak tertulis di CPPT

Jam di CPPT tidak semua menulis sehingga bila • Perlu saling mengingatkan agar waktu penulisan CPPT (tanggal dan jam)
suatu saat ditelusur tidak dapat diketahui waktu dapat ditulis di CPPT
tepatnya instruksi diberikan