KRONOLOGI PASIEN

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. SB
Umur : 79 th
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status : Umum

II. PENGKAJIAN PASIEN

Pasien datang: 17/06/2019 (09.10)
Keluhan Utama: sesak nafas
Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien diantar oleh anaknya, dikeluhkan sesak nafas dirasakan sejak 2 hari yang lalu, sesak
tidak membaik dengan perubahan posisi. Sesak disertai dengan batukberdahak kental
berwarna kuning, terkadang sulit dikeluarkan. Makan dan minum pasien mulai berkurang
sejak 2 hari terakhir. Pasien disangkal memiliki demam, mual, muntah, nyeri perut, nyeri
dada maupun diare. BAB dan BAK tidak ada keluhan.
Riwayat penyakit dahulu:
Pasien memiliki riwayat tekanan darah tinggi dan kencing manis, minum obat rutin
captopril 1x50 mg dan glibenklamid 1x1 tablet. Namun sejak beberapa hari terakhir pasien
tidak konsumsi karena napsu makannya menurun. Pasien juga memiliki masalah kulit
kering dan pecah-pecah sejak beberapa bulan terakhir, namun tidak ada pengobatan.
Riwayat pengobatan:
Pasien sempat ke quantum untuk melalukan rongent dada, namun karena hari libur tidak
ada yg membaca hasil rontgent di quantum, pasien tidak jadi berobat.
Riwayat social:
Riwayat merokok (+), sudah berhenti sejak lama
Riwayat alergi :
Disangkal

Pemeriksaan fisik:
GCS E4V5M6
Tekanan darah :144/75mmhg
Nadi : 128x/menit
Respirasi : 28 x/menit
Suhu : 36,0 C
SpO2 : 80% RA, 97% dengan masker 6 lpm
Kepala/ leher : anemis -/-, ikterus -/-, reflex pupil +/+ isokor
Thoraks:
Cor : s1s2 tunggal regular
Pulmo : vesicular +/+, Rhonki +/+, Wheezing +/+
Abdomen : tidak distensi, bising usus (+), Nyeri tekan (+) epigastric minimal
Ekstremitas : Hangat (+), edema (-), iktiosis vulgars (+)
Assesment awal: observasi dispnue ec susp. Pneumonia

Planning:
IVFD RL 8tpm
Oksigen masker 6 lpm
Nebul ventolin 1 respul,
Nebul combivent 1 respul
pemeriksaan DL, BS, EKG, Rontgent thoraks

11.00
S: sesak (+), batuk (+)
O: GCS: E4V5M6
TD: 144/78mmhg
N: 127 x/menit
RR: 28 x/menit
Sp02 99% dengan masker 6lpm
AEWS: 7
Pemeriksaan penunjang:
DL:
WBC: 11,76
RBC:4,27
HGB:13,3
HCT:40,5
PLT:261
BS: 156
EKG: sinus takikardi
Rontgent Thorax: pneumonia, oedema pulmo, kardiomegali (mohon korelasi laboratorium)

Assement:
Planing: konsultasi dengan dokter Upeksa, Sp.P
a/p dr. Upeksa Sp. P
Assesment: Pneumonia+ COPD+ sepsis
pemberian nebulizer combivent dan pulmicort berselang 15 menit, dapat diulangi 3x
injeksi metilprednisolon 125 mg iv
terapi selanjutnya:
nebulizer combivent 4x1 respul
nebul pulmicort 3x1 respul
n asetil sistein 2x1 IV
ampisulbaktam 3x1,5gr
nebul NS 3 % 3x5 cc
inj hidrokortison 2x100mg
konsultasi kulit diruangan
14.00
S: sesak (+)
O: GCS: E4V5M6
TD: 185/97mmhg
N: 120 x/menit
RR: 28 x/menit
Sp02 97% dengan masker 6lpm
AEWS: 7
Laboratorium:
Natrium: 129mmol/L
Kalium: 4.9mmol/L
BUN: 69 mg/dl
SC: 2.2mg/dl
Assesment: Pneumonia + COPD + Sepsis + CKD + Ht gr II
Planning: melapor kepada DPJP
a/p dr. Upeksa Sp.P
konsultasi dengan dokter Sp.PD
rawat ruang biasa

14.29
S: sesak (+), batuk (+), berdahak (+)
O: GCS: E4V5M6
TD: 178/95
N: 122
RR: 28
Sp02 98% dengan masker 6lpm
S: 36,1
AEWS: 7
Assesment: Pneumonia + COPD + Sepsis + iktiosis vulgaris + riwayat DM tipe 2+
hyponatremia + ACKD + Ht gr II
Planning: konsultasi ke dr. Putri Sp.PD
a/p dr. Putri Sp. PD
IVFD NaCL 0.9% 12 tpm
Diet DM + rendah garam
Glibenklamid stop, diganti dengan glimepiride 1x2 mg
Candesartan 1x8 mg
Amlodipine 1x5 mg
Asam folat 1x1 mg

15.00
S: Pasien tiba di Ruangan, dikeluhkan batuk berdahak, sesak
O: GCS: E4V5M6
TD: 150/90
N: 126
RR: 26
Sp02 97% dengan masker 6lpm
S: 37.1
AEWS: 7
Assesment: Pneumonia + COPD + Sepsis + iktiosis vulgaris + riwayat DM tipe 2+
hyponatremia + ACKD + Ht gr II
P: melaporkan pasien kepada dr. Upeksa Sp.P, dr. Putri Sp. PD, dr. Sriyani Sp.KK
a/p dr. Upeksa Sp.P
nebulizer cobivent 4x1 respul
nebul combivent 3x1 respuln asetil sistein 2x1 IV
ampisulbaktam 3x1,5gr
nebul NS 3 % 3x5 cc
inj hidrokortison 2x100mg
konsultasi kulit diruangan
a/p dr. Putri Sp. PD
IVFD NaCL 0.9% 12 tpm
Diet DM + rendah garam
Glibenklamid stop, diganti dengan glimepiride 1x2 mg
Candesartan 1x8 mg
Amlodipine 1x5 mg
Asam folat 1x1 mg
A/p dr. Sriyani Sp.KK
Akan dilihat diruangan
Ass: hyperkeratosis palmaris dan plantaris
Olium olivarum lanjut
Kotasbat + kloramfenicol 2% 2x/hari
Rawat poliklinis

16.00
S: keluarga pasien mengatakan pasien sesak, skala nyeri (0)
O: KU lemah
TD: 152/90
N: 127
RR: 26
Sp02 96% dengan masker 6lpm
S: 36.9
AEWS: 7

17.00
S: keluarga pasien memanggil ke nurse stasion mengatakan infus pasien terlepas
O: KU lemah
TD: 150/90
N: 125
RR: 26
Sp02 96% dengan masker 6lpm
S: 36.5
AEWS: 7

17.30
S: keluarga pasien memanggil ke nurse stasion
O: KU lemah
TD: tidak teraba
N: tidak teraba
RR: -
A:
P: memanggil code blue dan lakukan RJP

17.35
S: MOD dipanggil code blue, pasien apnue dan tidak teraba nadi
O:
TD: tidak teraba
Nadi karotis: tidak teraba
RR: apnue
Sp02 55% dengan bagging
Pupil isokor 3/3, RC -/-
A: cardiac arrest + sepsis + pneumonia + COPD + DM tipe II+ HT st II + hyponatremia +
ACKD + iktiosis vulgaris
P: RJP sesuai protap
Bangging
Protap code blue sesuai dokumentasi

18.25
S: pasien apnue dan tidak teraba nadi
O:
TD: -
Nadi karotis: tidak teraba
RR: apnue
Sp02 tidak terbaca
Pupil isokor 5/5, RC -/-
Akral dingin
A: cardiac arrest + sepsis + pneumonia + COPD + DM tipe II+ HT st II + hyponatremia +
ACKD + iktiosis vulgaris
P: EKG  flat
Pasien dinyatakan meninggal dihadapan keluarga dan perawat