Peraturan Kapolri 07 THN 2013

P'Vu ' 'T"
PERATURAN KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 7 TAHUN 2 0 1 3
TENTANG
PEMERIKSAAN KESEHATAN BERKALA

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA,
M enim bang : a. b ah w a d a la m ra n g k a m em elih ara d a n m en in g k a tk a n

k e s e h a ta n s e rta m e n d u k u n g p e la k s a n a a n tu g a s Pegawai
Negeri p a d a K epolisian N egara R epublik In d o n esia, telah
d ise len g g arak an p e m e rik sa a n k e se h a ta n s e c a ra berk ala;
b a h w a K e p u tu sa n K epala K epolisian N egara R epublik

In d o n esia Nomor: K e p /7 7 5 /X II/2 0 1 0 tan g g al 3 D esem ber
2010 te n ta n g P edom an P em erik saan K e se h atan B erkala
di L ingkungan K epolisian N egara R epublik In d o n e sia m asih
te rd a p a t k e k u ra n g a n d a n b elu m m en g ak o m o d ir k e b u tu h a n
p e la y an a n p e m e rik sa a n k e s e h a ta n se c a ra b e rk a la bagi
Pegawai Negeri p a d a K epolisian N egara R epublik Ind o n esia,
sehingga p e rlu d iu b a h ;
b ah w a b e rd a s a rk a n p e rtim b a n g a n se b a g a im a n a d im a k su d
d alam h u ru f a d a n h u r u f b, p e rlu m e n e ta p k a n P e ra tu ra n
K epala K epolisian N egara R epublik In d o n esia te n ta n g
P em erik sa an K e se h atan B erk ala K epolisian N egara
R epublik Indonesia;
M engingat : 1. U n d an g -U n d an g Nom or 2 T a h u n 2002 te n ta n g K epolisian

N egara R epublik In d o n esia (L em baran N egara R epublik
In d o n esia T a h u n 2002 Nom or 2, T a m b a h a n L em baran
N egara R epublik In d o n esia Nom or 4168);
P e ra tu ra n P resid en Nom or 52 T a h u n 2 0 1 0 te n ta n g
S u s u n a n O rg a n isasi d a n T ata Kerja K epolisian N egara
R epublik Indonesia;
MEMUTUSKAN:
M en etap kan: PERATURAN KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK

INDONESIA TENTANG PEMERIKSAAN KESEHATAN BERKALA
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA.
BAB .....
BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
D alam P e ra tu ra n ini y a n g d im a k su d dengan:

1. K epolisian N egara R epublik In d o n esia y ang se la n ju tn y a d isin g k at Polri
a d a la h a la t n e g a ra y an g b e rp e ra n dalam m em elih ara k e a m a n a n d an
k e te rtib a n m a s y a ra k a t, m en eg ak k an h u k u m , s e rta m em berik an
p erlin d u n g an , pengayom an, d a n p e lay an an k e p a d a m a s y a ra k a t dalam
ran g k a te rp e lih a ra n y a k e a m a n a n d alam negeri.
2. Pegawai Negeri p a d a Polri a d a la h anggota Polri d a n Pegawai Negeri Sipil
(PNS) Polri.
3. P em erik saan K e se h atan yang se la n ju tn y a d isin g k a t R ikkes a d a la h
se ra n g k a ia n k eg ia ta n p e m e rik saa n m edis y an g d ila k sa n a k a n u n tu k
Pegawai Negeri p a d a Polri.
4. P em erik saan K e se h atan B erkala y ang se la n ju tn y a d isin g k a t R ikkesla
a d a la h R ikkes y an g d ila k sa n a k a n se c a ra periodik u n tu k Pegawai Negeri
p a d a Polri.
5. S e h a t S a m a p ta a d a la h kondisi se seo ran g y an g b e b a s d ari penyakit,
k e c a c a ta n fisik, ro h a n i, d a n sosial, se rta m em p u n y ai k e sa n g g u p a n d an
k e m a m p u a n tu b u h u n tu k m e lak u k a n p e n y e su a ia n te rh a d a p kegiatan
y an g d ila k u k a n ta n p a k elelah an yang berarti.
6. S ta tu s K e se h atan y an g se la n ju tn y a d isin g k a t S ta k e s a d a la h s u a tu
tin g k a ta n kondisi k e se h a ta n seseo ran g y ang m en g g a m b a rk an k e a d a a n
k e se h a ta n y an g b e rs a n g k u ta n p a d a s a a t d ila k u k a n Rikkes.
Pasal 2
T u ju a n p e ra tu ra n ini sebagai ped o m an bagi p e tu g a s R ikkesla dalam

m e la k sa n a k a n k eg ia ta n R ikkes dem i te rw u ju d n y a k e se ra g a m a n tin d a k a n ,
tertib a d m in istra si, d a n p ela p o ran yang efektif d a n efisien.
Pasal 3
T u ju a n R ikkesla u n tu k :
a. d eteksi dini te rh a d a p berbagai je n is p en y ak it a ta u k e la in a n k e se h a ta n ,
sehingga d a p a t seseg era m u n g k in diam bil tin d a k a n m edis;
b. p e m a n ta u a n k ondisi k e se h a ta n Pegawai Negeri p a d a Polri g u n a
p e m e lih a raa n , p e rlin d u n g a n d a n p e m b in aa n d a la m m encegah se rta
m en g u ran g i p e n y ak it d eg en eratif y ang b e rh u b u n g a n d e n g an p e la k sa n a a n
tu g as;
c. m en g e ta h u i S ta k e s d a n k e sia p a n fisik Pegawai Negeri p a d a Polri dalam
m en g h a d ap i tu g a s d a n tan g g u n g jaw ab y an g d iem b an n y a; d a n
d. d a p a t d ig u n a k a n sebagai p e rsia p a n d alam m en g ik u ti seleksi pen d id ik an ,
p e n u g a sa n k h u s u s , d a n lain-lain se su a i k e b u tu h a n .
Pasal
Pasal 4
P rin sip -p rin sip d alam p e ra tu ra n ini:

a. objektif, y a itu d alam m e la k s a n a k a n R ikkesla s e n a n tia s a b e rd a sa rk a n
h asil p e m e rik sa a n k e s e h a ta n yang b e rs a n g k u ta n d e n g a n m e m p e rh a tik a n
Kode E tik Profesi K edokteran;
b. a k u ra t, y a itu d a la m m e la k s a n a k a n R ikkesla s e n a n tia s a m e m p e rh a tik a n
k etelitian d a n k ece rm a ta n ;
c. a k u n ta b e l, y a itu p e la k s a n a a n d a n h a sil R ikkesla d a p a t d ip ertan g g u n g
ja w a b k a n k e p a d a p im p in a n m a u p u n Pegaw ai Negeri p a d a Polri;
d. n o n d isk rim in a si, y a itu d alam m e la k s a n a k a n R ikkesla s e n a n tia s a tid a k
m em b ed a k an su k u , agam a, ra s, d a n golongan; d a n
e. h u m a n is, y a itu dalam m e la k s a n a k a n R ikkesla s e n a n tia s a
m em p e rla k u k a n calon y an g d ip erik sa se c a ra m an u siaw i.
Pasal 5
(1) K lasifikasi R ikkesla:

a. in te n sif I;
b. in te n sif II; d a n
c. in te n sif III.
(2) S a sa ra n R ikkesla, m eliputi:

a. R ikkes In te n sif III, d ila k u k a n u n tu k Pegaw ai Negeri p a d a Polri
d e n g an u s ia sa m p a i 30 ta h u n d a n se su a i k e b u tu h a n ;
b. R ikkes In te n sif II, d ila k u k a n u n tu k Pegaw ai Negeri p a d a Polri
d e n g an u s ia 31 s.d. 40 ta h u n d a n se su a i k e b u tu h a n ; d a n
c. R ikkes In te n sif I, d ila k u k a n u n tu k Pegawai Negeri p a d a Polri
d e n g an u s ia 41 ta h u n ke a ta s d a n se su a i k e b u tu h a n .
BAB II
TIM RIKKESLA
Pasal 6
D alam p e la k sa n a a n R ikkesla te rh a d a p Pegawai Negeri p a d a Polri d ib e n tu k

o rg an isasi Tim R ikkesla.
Pasal 7
O rg an isasi Tim R ikkesla terd iri dari:

a. p e n an g g u n g ja w a b d ija b a t oleh K ap u sd o k k es Polri;
b. k o o rd in ato r d ija b a t oleh K ab id k esm ap ta P u sd o k k es Polri;
c. se k re ta ris d ija b a t oleh K a su b b id k e sla su s B id k esm ap ta; d a n
d. p e la k sa n a
d. p e la k sa n a R ikkesla, m eliputi:
1. di tin g k a t M abes Polri a n ta r a lain:
a) S a tu a n K e se h atan (Satkes);
b) S eksi K e se h atan J a s m a n i (Sikesjas) p a d a K orbrim ob Polri;
a ta u
c) R u m k it B h ay an g k ara.
2. di tin g k a t Polda oleh B iddokkes Polda.
P asal 8
P en an g g u ng ja w a b se b a g a im a n a d im a k su d d alam P asal 7 h u r u f a, b e rtu g a s

m engaw asi p e la k s a n a a n pro g ram R ikkesla d a n b e rta n g g u n g ja w a b k e p ad a
Kapolri.
Pasal 9
(1) K oordinator se b a g a im a n a d im a k su d d alam P asal 7 h u r u f b, b ertu g as:

a. m en g o o rd in ir p e la k s a n a a n pro g ram R ikkesla Polri; d a n
b. m en g aw asi p e la k s a n a a n p e n g o la h an data.
(2) D alam p e la k s a n a a n tu g as, K oordinator b e rta n g g u n g ja w a b kepada

K ap u sd o k k es Polri.
Pasal 10
(1) S e k reta ris se b a g a im a n a d im a k su d d alam P asal 7 h u r u f c, b ertu g as:

a. m e m b u a t la p o ra n p e la k sa n a a n pro g ram R ikkesla Polri;
b. m e n g a n a lisa d a n m engevaluasi d a ta R ikkesla Polri; d a n
c. m em b erik a n so lu si d a n rek o m en d asi.
(2) D alam p e la k s a n a a n tu g a s. S ek reta ris b e rta n g g u n g ja w a b k e p ad a

K a b id k esm ap ta P u sd o k k es Polri.
Pasal 11
(1) P e la k sa n a R ikkesla tin g k a t M abes Polri se b a g a im a n a d im a k su d dalam

P asal 7 h u r u f d a n g k a 1 d ib e n tu k b e rd a s a rk a n s u r a t p e rin ta h K epala
s a tu a n k e rja (Kasatker).
(2) S u s u n a n k e an g g o taa n P e la k sa n a R ikkesla tin g k a t M abes Polri

se b a g a im a n a d im a k su d p a d a a y a t (1) sebagai b erik u t:
a. k e tu a d ija b a t oleh m asin g -m asin g p im p in a n p e la k sa n a R ikkesla
se b a g a im a n a d im a k su d d alam P asal 7 h u r u f d a n g k a 1;
b. se k re ta ris d ija b a t oleh:
1. K asikespol P ad a S a tk e s P u sd o k k es Polri;
2. K a su b sid u k k e s S ikesjas p a d a K orbrim ob Polri; a ta u
3. W a k a ru m k it/p e ja b a t y ang d itu n ju k pada R um k it
B h ay an g k ara;
c. t i m .....
c. tim p e m e rik sa a n ta ra lain:
1. d o k te r spesialis;
2. d o k ter u m u m ;
3. d o k te r gigi;
4. te n a g a lab o rato riu m ;
5. te n a g a radiologi; d a n
6. te n a g a elektrokardiografi/E K G ;
d. tim p e n d u k u n g terdiri dari:
1. su b tim a d m in istra si: d a n
2. su b tim logistik.
Pasal 12
(1) K etua se b a g a im a n a d im a k su d d alam P asal 11 a y a t (2) h u r u f a, b ertu g as:

a. m e la k s a n a k a n R ikkesla di tin g k a t M abes Polri; d a n
b. m engaw asi p e la k s a n a a n k eg iatan R ikkesla.
(2) D alam p e la k s a n a a n tu g as, K etua b e rta n g g u n g jaw ab k ep ad a

K ap u sd o k k es Polri.
Pasal 13
(1) S e k reta ris se b a g a im a n a d im a k su d d alam P asal 11 a y a t (2) h u r u f b,

b ertu g as:
a. m e la k s a n a k a n tu g a s -tu g a s y ang d ib e b a n k a n oleh K etua;
b. m e n g h im p u n d a n m eneliti d o k u m en h asil R ikkesla;
c. m en g k o o rd in asik a n p e la k sa n a a n tu g a s a d m in istra si d a n logistik;
dan
d. m en g ev alu asi d a n m e m b u a t lap o ra n k e g ia ta n R ikkesla.
(2) D alam p e la k s a n a a n tu g a s, S e k reta ris b e rta n g g u n g ja w a b k e p a d a K etua.
Pasal 14
(1) Tim P em erik sa se b a g a im a n a d im a k su d d alam P asal 11 a y a t (2) h u ru f c,

b ertu g as:
a. m e la k s a n a k a n k eg iatan R ikkesla se su a i k o m p eten sin y a;
b. bila d ip e rlu k a n d a p a t m e la k u k a n ru ju k a n {second opinion), d a n
p e m e rik sa a n p e n u n ja n g lain se su a i indikasi;
c. m e n c a ta t k e la in a n d a ri h asil p e m e rik sa a n p a d a form ulir R ikkesla
d a n diparaf; d a n
d. m e n y e ra h k a n h a sil R ikkesla k e p a d a se k re ta ris.
D alam p e la k s a n a a n tu g a s. Tim P em eriksa b e rta n g g u n g ja w a b k e p a d a

S ek reta ris P e la k sa n a R ikkesla.
P a s a l.....
Pasal 15
(1) Tim P e n d u k u n g se b a g a im a n a d im a k su d d alam P asal 11 a y a t (2) h u ru f d,

b e rtu g a s sebagai berikut:
a. su b tim a d m in istra si:
1. m e n y e ra h k a n n a m a -n a m a Pegawai Negeri p a d a Polri yang
a k a n d ip erik sa, k e p a d a K etua tim R ikkesla;
2. m e n y u s u n ta ta tertib p e la k sa n a a n R ikkesla;
3. m e n g a tu r d a n m en g o o rd in asik a n jad w al p e la k sa n a a n
k e g ia ta n R ikkesla;
4. m e la k s a n a k a n keg iatan p e n g u m p u la n d a ta h asil Rikkesla;
5. m e n y u s u n d a fta r p e se rta y an g telah d ip erik sa , lengkap
d e n g a n k e la in a n d a n sta k esn y a; d a n
6. m e m b u a t re k a p itu la si h asil p e m e rik sa a n y an g d id a p a t d ari
p eserta ;
b. su b tim logistik:
1. m e n y iap k a n s a ra n a d a n p ra s a ra n a R ikkesla;
2. m e n y iap k a n d a n m e n g a tu r ak o m o d asi u n tu k a ra h a n bagi
tim p e m e rik sa seb elu m p e la k sa n a a n R ikkesla;
3. m e n y u s u n re n c a n a a n g g a ra n dan p e rta n g g u n g ja w a b an
k e u a n g a n R ikkesla; d a n
4. m e n g a tu r p e m a n fa a ta n su m b e r d ay a y a n g te rse d ia se c a ra
efektif d a n efisien.
(2) D alam p e la k s a n a a n tu g a s. Tim p e n d u k u n g b e rta n g g u n g jaw ab k e p a d a

S e k reta ris P e la k sa n a R ikkesla.
Pasal 16
(1) P e lak san a R ikkesla tin g k a t Polda se b a g a im a n a d im a k su d d alam P asal 7

h u ru f d a n g k a 2, d ib e n tu k b e rd a sa rk a n s u r a t p e rin ta h K apolda.
(2) S u s u n a n k e an g g o taa n P e la k sa n a R ikkesla tin g k a t Polda se b ag a im a n a

d im a k su d p a d a a y a t (1) sebagai berikut:
a. p e n a n g g u n g jaw ab d ija b a t oleh K abiddokkes Polda;
b. k e tu a d ija b a t oleh K asubbidkespol B iddokkes Polda;
c. se k re ta ris d ija b a t oleh K a u rk e sm a p ta B iddokkes Polda;
d. tim p e m e rik sa a n ta r a lain:
1. d o k ter spesialis;
2. d o k ter u m u m ;
3. d o k ter gigi;
4. te n a g a lab o rato riu m ;
5. te n a g a radiologi; d a n
6. te n a g a elektrokardiografi/E K G ;
e. tim
e. tim p e n d u k u n g terd iri dari:
1. su b tim a d m in istrasi; d a n
2. su b tim logistik.
Pasal 17
P enanggung ja w a b se b a g a im a n a d im a k su d d a la m P asal 16 a y a t (2) h u r u f a,

b ertu g a s m engaw asi p e la k s a n a a n program R ikkesla di tin g k a t Polda d a n
b ertan g g u n g ja w a b k e p a d a K apolda.
Pasal 18
(1) K etua se b a g a im a n a d im a k su d d alam P asal 16 a y a t (2) h u r u f b, b ertu g as:

a. m e la k s a n a k a n R ikkesla di tin g k a t Polda; d a n
b. m engaw asi p e la k sa n a a n R ikkesla.
(2) D alam p e la k s a n a a n tu g as, K etua b e rta n g g u n g jaw ab k e p ad a

K abiddokkes Polda.
Pasal 19
(1) S e k reta ris se b a g a im a n a d im a k su d d alam P asal 16 a y a t (2) h u r u f c,

b ertu g as:
a. m e la k s a n a k a n tu g a s yang d ib e b a n k a n oleh k e tu a R ikkesla;
b. m e n g h im p u n d a n m eneliti d o k u m en h a sil R ikkesla;
c. m en g o o rd in asik a n p e la k sa n a a n tu g a s a d m in istra si d a n logistik;
d. m en g ev alu asi d a n m e m b u a t lap o ran k eg ia ta n R ikkesla; d a n
e. m em b erik a n so lu si d a n rekom endasi.
(2) D alam p e la k s a n a a n tu g a s, S e k reta ris b e rta n g g u n g ja w a b k e p a d a K etua.
Pasal 2 0
(1) Tim P em erik sa se b a g a im a n a d im a k su d d alam P asal 16 a y a t (2) h u ru f d,

b ertu g as:
a. m e la k s a n a k a n k eg iatan R ikkesla se su a i k o m p eten sin y a;
b. bila d ip e rlu k a n d a p a t m e la k u k a n ru ju k a n (second opinion), d an
p e m e rik sa a n p e n u n ja n g lain se su a i indikasi;
c. m e n c a ta t k e la in a n d ari h asil p e m e rik saa n p a d a form ulir R ikkesla
d a n diparaf; d a n
d. m e n y e ra h k a n h a sil R ikkesla k e p ad a se k reta ris.
D alam p e la k s a n a a n tu g a s. Tim P em erik sa b e rta n g g u n g ja w a b k e p a d a

Pasal
8
Pasal 21
(1) Tim p e n d u k u n g se b a g a im a n a d im a k su d d a la m P asal 16 a y a t (2) h u ru f e,

b e rtu g a s seb ag ai berikut:
a. su b tim a d m in istrasi:
1. m e n y e ra h k a n n a m a -n a m a Pegawai Negeri p a d a Polri y an g
a k a n d ip erik sa, k e p a d a K etua tim R ikkesla;
2. m e n y u s u n ta ta tertib p e la k s a n a a n R ikkesla;
3. m e n g a tu r d a n m en g o o rd in asik a n jad w al p e la k sa n a a n
k e g ia ta n R ikkesla;
4. m e la k s a n a k a n keg iatan p e n g u m p u la n d a ta h a sil R ikkesla;
5. m e n y u s u n d a fta r p e se rta y an g telah d ip erik sa , lengkap
d e n g a n k e la in a n d a n sta k esn y a; d a n
6. m e m b u a t re k a p itu la si h a sil p e m e rik sa a n y an g d id a p a t d ari
p eserta ;
b. su b tim logistik:
1. m en y iap k a n s a ra n a d a n p ra s a ra n a R ikkesla;
2. m en y iap k a n d a n m e n g a tu r ak o m o d asi u n tu k a ra h a n bagi tim
p e m e rik sa seb elu m p e la k sa n a a n R ikkesla;
3. m e n y u s u n re n c a n a a n g g a ra n dan p e rta n g g u n g ja w a b an
k e u a n g a n R ikkesla; d an
4. m e n g a tu r p e m a n fa a ta n su m b e r d ay a y an g te rse d ia se ca ra
efektif d a n efisien.
(2) D alam p e la k s a n a a n tu g a s. Tim P e n d u k u n g b e rta n g g u n g ja w a b k e p a d a

BAB III
PROSEDUR DAN PENILAIAN RIKKESLA
Bagian K esatu
Prosedur
Pasal 2 2
T ah ap p e rsia p a n R ikkesla di tin g k a t p e lak san a:

a. m e n y u su n re n c a n a kegiatan;
b. m e n e n tu k a n te m p a t p em erik saan ;
c. m e n e n tu k a n s a s a ra n Pegawai Negeri p a d a Polri y an g a k a n diperiksa;
d. m en jad w alk an p e la k sa n a a n Rikkesla;
e. m en y iap k an a d m in istra si p e la k sa n a a n R ikkesla; d a n
f. m e n g a tu r p e n g g u n a a n a n g g aran .
Pasal
Pasal 2 3
T ah ap p e la k sa n a a n R ikkesla di tin g k a t p elak san a;

a. p e m b e rita h u a n k eg iatan R ikkesla k e p ad a m a sin g -m asin g S atker;
b. m asin g -m asin g S a tk e r m em b erik an d a fta r n a m a p e se rta R ikkesla k ep ad a
p e la k sa n a R ikkesla;
c. tek n is R ikkes se su a i d e n g an klasifikasi Rikkesla;
d. R ikkes m en g g u n a k a n form ulir R ikkesla; d an
e. R ikkes diaw ali d e n g an m engisi p e rn y a ta a n p e rs e tu ju a n {informed
consent) d a n riw ayat k e se h a ta n .
Pasal 2 4
(1) F o rm at s u r a t p e m b e rita h u a n keg iatan R ikkesla se b a g a im a n a d im a k su d

d alam P asal 23 h u r u f a te rc a n tu m dalam la m p ira n “A” y ang m e ru p a k a n
bagian tid a k te rp is a h k a n d ari p e ra tu ra n ini.
(2) D aftar n a m a p e se rta R ikkesla se b ag a im a n a d im a k su d d a la m Pasal 23

h u ru f b te rc a n tu m d alam lam p iran “B” y an g m e ru p a k a n bagian tid ak
te rp isa h k a n d a ri p e ra tu ra n ini.
(3) Klasifikasi R ikkesla se b ag a im a n a d im a k su d d alam P asal 23 h u ru f c

te rc a n tu m d alam lam p ira n “C” y ang m e ru p a k a n bagian tid ak
(4) Form ulir R ikkes se b ag a im a n a d im a k su d d alam P asal 23 h u ru f d

te rc a n tu m d a la m lam p ira n “D” y an g m e ru p a k a n b agian tid ak
(5) F o rm at P e rn y a ta a n p e rs e tu ju a n R ikkes (informed consent) d a n riw ayat

k e se h a ta n se b a g a im a n a d im a k su d dalam P asal 23 h u r u f e te rc a n tu m
d alam la m p ira n “E” d a n “F” yang m e ru p a k a n b ag ian tid ak te rp isa h k a n
d ari p e ra tu ra n ini.
Bagian Kedua
P en ilaian
Pasal 2 5
(1) Penilaian h a sil R ikkesla d in y a ta k a n dalam b e n tu k S tak es.
(2) T in gkatan S ta k e s terd iri dari;
a. S ta k es 1, y a itu kondisi tid ak a d a k e la in a n a ta u p en y ak it sam a

sekali a ta u k a la u a d a kelain an te rs e b u t a d a la h s a n g a t rin g an a ta u
tid a k b e ra rti, sehingga m em en u h i p e rs y a ra ta n m edis dalam
m e la k s a n a k a n tu g as;
b. S ta k e s 2, y a itu kondisi m em punyai k e la in a n a ta u p en y ak it d e ra ja t
rin g an y a n g tid a k m engganggu fungsi tu b u h sehingga m asih
m e m e n u h i p e ry a ra ta n m edis d alam m e la k s a n a k a n tugas;
c. S tak es
c. S ta k e s 3, y a itu kondisi m em p u n y ai k e la in a n a ta u p en y ak it d e ra jat
se d an g y an g tid ak m engganggu fungsi tu b u h , sehingga m asih
m em en u h i p e rs y a ra ta n m edis u n tu k m e la k s a n a k a n tu g as
kepolisian y an g te rb a ta s se su a i d e n g an k e la in a n a ta u penyakitnya;
dan
d. S ta k es 3p, y a itu kondisi m em p u n y ai k e la in a n a ta u penyakit

d e ra ja t b e ra t y ang a k a n m engganggu fungsi tu b u h , sehingga
m em e rlu k a n p e ra w a ta n d a n a ta u p en g o b atan .
(3) Pedom an p en ilaia n S ta k es R ikkesla te rc a n tu m d alam lam p ira n “G” yang

m e ru p a k a n b ag ian tid a k te rp isa h k a n d ari p e ra tu ra n ini.
Pasal 2 6
Penilaian h asil R ikkesla d a p a t d ig u n a k a n u n tu k p e rs ia p a n seleksi pen d id ik an ,

p e n u g a sa n k h u s u s d a n k e b u tu h a n lainnya, y an g d alam p e la k sa n a a n n y a
se su a i d e n g an k e te n tu a n y an g b e rla k u di lin g k u n g an Polri.
Pasal 2 7
Hasil R ikkesla b e rla k u u n tu k tenggang w ak tu selam a 6 (enam) b u la n d an

d a p a t d ip e rg u n a k a n u n tu k k e p erlu an lain yang a d a k a ita n n y a d e n g an m asalah
k e seh a tan .
BAB IV
ADMINISTRASI DAN ANGGARAN
Bagian K esatu
A d m in istrasi
Pasal 2 8
D alam m e n d u k u n g p e la k sa n a a n R ikkesla d ip e rlu k a n a d m in istra si sebagai

berikut:
a. s a ra n a d a n p ra s a ra n a Rikkes;
b. personel Tim R ikkes; d a n
c. sistem d a n m etode p elap o ran ; d an
d. u m p a n b alik h a sil R ikkesla.
Pasal 2 9
(1) A d m inistrasi s a r a n a d a n p ra s a ra n a R ikkesla se b a g a im a n a d im a k su d

dalam P asal 28 h u r u f a, m e ru p a k a n d a ta s a ra n a d a n p ra s a ra n a Rikkes
y an g dim iliki oleh Polri.
(2) D alam h al s a ra n a d a n p ra s a ra n a R ikkes Polri tid a k tersed ia, d a p a t

diperoleh m elalui sistem k erja sa m a d e n g an p ih a k di lu a r Polri.
(3) S a ra n a d a n p ra s a ra n a R ikkes seb ag a im a n a d im a k su d p a d a ay at (1) d an

ay at (2) seb elu m d ig u n a k a n telah d ista n d a rd is a s i d a n diuji tera.
P a s a l.....
11
Pasal 3 0
(1) A d m inistrasi p erso n el se b ag a im a n a d im a k su d d a la m P asal 28 h u r u f b,

m eliputi p e n y ia p an d o k u m en p e m b e n tu k a n d a n s u r a t p e rin ta h
p e n u n ju k a n p erso n el tim R ikkesla y ang b e ra sa l d a ri d o k ter u m u m ,
d o k ter sp esialis, te n a g a p a ra m ed is, d a n n o n m ed is di lin g k u n g a n Polri.
(2) D alam h a l k e k u ra n g a n personel, tim R ikkesla d a p a t m elib atk an p e tu g a s
m edis d a n n o n m ed is d a ri lu a r Polri se su a i k o m p eten sin y a.
Pasal 31
(1) S istem d a n m etode p ela p o ran se b a g a im a n a d im a k su d d alam P asal 28

h u ru f c, m eliputi:
a. p e n y im p a n a n d a ta h a sil R ikkesla se c a ra k o m p u te risasi; d a n
b. p e n c a ta ta n resu m e h asil R ikkesla d a la m b u k u N a sk ah K eseh atan
P e ro ran g a n (NKP) y ang diisi a ta u di up-date oleh D okter p em e rik sa
R ikkesla.
(2) B u k u NKP se b a g a im a n a d im a k su d p a d a a y a t (1) h u r u f b d isim p a n oleh

m asin g -m asin g p erso n el d a n d ib e rla k u k a n sebagai d o k u m en ra h a s ia
y an g berisi ra h a s ia k ed o k teran .
Pasal 32
U m pan balik h a sil R ikkesla se b a g a im a n a d im a k su d d a la m P asal 28 h u r u f d

m e ru p a k a n tin d a k la n ju t d a ri h asil evaluasi R ikkesla b e ru p a n a s ih a t
k e d o k te ran lisan d a n a ta u te rtu lis k e p a d a p erso n el y a n g b e rs a n g k u ta n .
B agian K edua
Anggaran
Pasal 3 3
(1) A nggaran R ikkesla m en g g u n a k an D aftar Isian P e la k sa n a a n A nggaran

(DIPA) Polri.
(2) Biaya R ikkesla d ite ta p k a n b e rd a sa rk a n n o rm a in d ek s di lin g k u n g an
Polri.
BAB V
PENGAWASAN DAN PENGENDALIAN
Pasal 3 4
P engaw asan d a n p e n g en d a lian d ila k u k a n u n tu k m en jam in terselen g g aran y a

R ikkesla y ang objektif, tra n s p a ra n d a n a k u n ta b e l.
Pasal 35
(1) P en g aw asan se b a g a im a n a d im a k su d d a la m P asal 34 d ila k s a n a k a n dalam

b en tu k :
a. p elap o ran ; d a n
b. a n a lisis d a n evaluasi.
(2) P e la p o r a n .....
(2) P elaporan te rse len g g a ran y a R ikkesla se b a g a im a n a d im a k su d p a d a ay at
(1) h u r u f a, d ib u a t oleh:
a. K etua seb ag ai penyelenggara R ikkesla di tin g k a t M abes Polri,
m elap o rk a n k e p a d a K asatk er d a n K ap u sd o k k es Polri;
b. P en an g g u n g ja w a b sebagai p en g aw as d a n p e la k sa n a program
R ikkesla tin g k a t M abes Polri m elap o rk a n k e p a d a Kapolri;
c. K etua seb ag ai p enyelenggara R ikkesla di tin g k a t Polda, m elap o rk an
k e p a d a K abidokkes Polda; d a n
d. P en an g g u n g ja w a b sebagai pengaw as d a n p e la k sa n a program
R ikkesla di tin g k a t Polda m elap o rk an k e p a d a K apolda.
(3 ) P elaporan h a sil p e la k s a n a a n R ikkesla paling la m b a t p a d a triw u lan 111
ta h u n b erjalan.
(4 ) A nalisis d a n e v alu asi se b ag a im a n a d im a k su d p a d a a y a t (1) h u ru f b,

m eliputi:
a. p e la k s a n a a n d a n hasil R ikkesla di tin g k a t M abes Polri d a n Polda;
d an
b. h asil a n a lisis d a n evaluasi R ikkesla d ila p o rk an oleh K apusdokkes
Polri k e p a d a Kapolri.
H asil p e la k s a n a a n R ikkesla se b ag a im a n a d im a k su d p a d a ay at (2)
te rc a n tu m d a la m lam p ira n “H” y an g m e ru p a k a n b ag ian tid ak
F o rm at re k a p itu la si pen ilaian , lap o ra n p e n g g u n a a n a n g g a ra n , lapo ran

a n alisis d a n ev alu asi d a n s u ra t k e te ra n g a n m edis R ikkesla te rc a n tu m
dalam la m p ira n ‘T ’, ”J ”, ”K”, d a n lam p iran ”L” y an g m e ru p a k a n bagian
tid ak te rp is a h k a n d a ri p e ra tu ra n ini.
Pasal 3 6
P engendalian te rse len g g a ran y a R ikkesla se b a g a im a n a d im a k su d dalam

P asal 34 u n tu k m enjam in:
a. te p a t w a k tu p e la k s a n a a n Rikkesla;
b. p e n g g u n aa n a n g g a ra n efektif d a n efisien; d an
c. tim R ikkesla b ek erja se su a i kom petensi.
BAB VI
KETENTUAN PENUTUP
Pasal 3 7
P ad a s a a t p e ra tu ra n ini m ulai b erlak u , m a k a K e p u tu sa n Kapolri Nomor:

K e p /7 7 5 /X ll/2 0 1 0 tanggal 3 D esem ber 2010 te n ta n g P edom an P em erik saaan
K eseh atan B erk ala di L ingkungan Polri, d ic a b u t d a n d in y a ta k a n tid a k b erlak u .
Pasal
13
P asal 3 8
P e ra tu ra n K apolri ini m u lai b e rla k u p a d a tan g g al d iu n d a n g k a n .
Agar se tia p o ran g m en g e ta h u in y a, m e m e rin ta h k a n p e n g u n d a n g a n P e ra tu ra n

Kapolri ini d e n g a n p e n e m p a ta n n y a d a la m B erita N egara R epublik In d o n esia.
D itetap k a n di J a k a r ta
D iu n d a n g k a n di J a k a r ta
p a d a tan g g a l T Jtml 2013
MENTERI HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA

REPUBLIK INDONESIA,
AMIR SYAMSUDIN
BERITA NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 2013 NOMOR 803

LAMPIRAN
PERATURAN KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 7 TAHUN 2 0 1 3
TENTANG
PEMERIKSAAN KESEHATAN BERKALA

DAFTAR LAMPIRAN
A. SURAT PEMBERITAHUAN PEMERIKSAAN KESEHATAN BERKALA

B. DAFTAR NAMA PESERTA PEMERIKSAAN KESEHATAN BERKALA
C. KLASIFIKASI PEMERIKSAAN KESEHATAN BERKALA
D. FORMULIR PEMERIKSAAN KESEHATAN
E. PERNYATAAN PERSETUJUAN PEMERIKSAAN KESEHATAN
{INFORMED CONSENT)
F. DAFTAR RIWAYAT KESEHATAN
G. PEDOMAN PENILAIAN STATUS KESEHATAN PEMERIKSAAN
KESEHATAN BERKALA:
1. JENIS PEMERIKSAAN
2. TABEL ESTIMASI PERSEN LEMAK TUBUH
3. PEDOMAN PENILAIAN TINGGI DAN BERAT BADAN
4. PEDOMAN PENILAIAN HASIL PEMERIKSAAN KESEHATAN
REKAPITULASI HASIL PELAKSANAAN PEMERIKSAAN KESEHATAN

BERKALA
REKAPITULASI HASIL PENILAIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN

BERKALA
LAPORAN PENGGUNAAN ANGGARAN PEMERIKSAAN KESEHATAN

BERKALA
K. LAPORAN ANALISIS DAN EVALUASI KEGIATAN PEMERIKSAAN
KESEHATAN BERKALA POLRI
SURAT KETERANGAN MEDIS PEMERIKSAAN KESEHATAN BERKALA
A. SURAT
A. SURAT PEMBERITAHUAN PEMERIKSAAN KESEHATAN BERKALA
1. T ingk at M abes Polri
MARKAS BESAR
Nomor
Klasifikasi
L am piran
Perihal p e m b e rita h u a n p e la k sa n a a n
p e m e rik sa a n k e se h a ta n
b e rk a la Polri. K epada
Yth.
R u ju kan;
a. P e ra tu ra n K epala K epolisian N egara R epublik In d o n esia N om or.....
T a h u n ......... te n ta n g P em erik saan K e se h atan B erk ala K epolisian
N egara R epublik Indonesia;
b. S u ra t P e rin ta h ............................. N om or:....................... ta n g g a l..............
te n ta n g p e la k s a n a a n P em erik saan K e se h atan B erkala.
S e h u b u n g a n d e n g a n ru ju k a n te rs e b u t di a ta s, d im ohon k e se d ia a n Ka.
m e m e rin ta h k a n an g g o ta k e s a tu a n n y a u n tu k ik u t d alam p e m e rik saa n
k e se h a ta n b erk a la, y an g a k a n d ila k sa n a k a n pada:
a. tanggal
b. h a ri
c. pukul
d. te m p a t
U n tu k p e re n c a n a a n d a n p e rsia p a n p e m e rik sa a n lebih la n ju t, dim ohon:

a. m en g irim k an d a fta r n a m a p e se rta p e m e rik sa a n p a d a k e se m p a ta n
p e rta m a ;
b. d ite ta p k a n ju m la h perso n el y ang a k a n d ip e rik sa a d alah :
1) kelom pok u s ia 41 ta h u n ke a ta s .......... orang;
2) kelom pok u s ia 31 s.d. 40 t a h u n .......... orang;
3) kelom pok u s ia sam p ai 30 t a h u n ...... orang;
c. b e rp u a s a p a d a m alam h a ri seb elu m p e m e rik sa a n k e se h a ta n
se lam a 12 (dua belas) ja m sam p ai d en g an p e n g am b ilan d a ra h d a n
u rin e k e eso k a n harin y a.
4. D em ikian.....
2 SU R A T .....
NOMOR :
TANGGAL:
4. D em ikian u n tu k m en jad i m aklum .
KEPALA ...................................................
T em b u san : ..............................................
1. Kapolri. ...........................................
2 ................................
3 ...........................
2. Tingkat
2. T in gk at Polda

DAERAH.................................................................
BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
Nomor
K lasifikasi
L am piran
Perihal p e m b e rita h u a n p e la k sa n a a n
Yth.
di
R ujukan:
a. P e ra tu ra n K epala K epolisian N egara R epublik In d o n esia N om or.....
T a h u n ......... te n ta n g P em erik saan K eseh atan B erk ala K epolisian
N egara R epublik Indonesia;
b. S u ra t P e rin ta h K epala K epolisian D a e ra h ..............................
No m o r:..........................................ta n g g a l........................................... te n ta n g
P e la k s a n a a n P em erik sa an K eseh atan B erkala.
S e h u b u n g a n d e n g an ru ju k a n te rs e b u t di a ta s, dim o h o n k e sed ia an Ka
m e m e rin ta h k a n an g g o ta k e s a tu a n n y a u n tu k ik u t d a la m p e m e rik saa n
k e se h a ta n b erk a la, y an g a k a n d ila k sa n a k a n p ada:
a. tanggal
b. h a ri
c. pukul
d. te m p a t
U n tu k p e re n c a n a a n d a n p e rsia p a n p e m e rik saa n lebih la n ju t, dim ohon:

a. m en g irim k an d a fta r n a m a p e se rta p e m e rik sa a n p a d a k e se m p a ta n
p e rta m a ;
b. d ite ta p k a n ju m la h perso n el y ang a k a n d ip e rik sa a d alah :
1) Kelom pok u s ia d ia ta s 40 ta h u n .......... orang;
2) Kelom pok u s ia 30 s.d. 40 t a h u n .......... orang;
3) K elom pok u s ia di baw ah 30 t a h u n ...... orang;
c. b e rp u a s a p a d a m alam h a ri seb elu m p e m e rik sa a n k e se h a ta n
se lam a 12 (dua belas) ja m sam p ai d e n g an p en g am b ila n d a ra h d a n
u rin e k e eso k a n h a rin y a
4. D e m ik ia n .....
SURAT
NOMOR
TANGGAL:
D em ikian u n tu k m en jad i m aklum .
KEPALA BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN

POLDA ......................................................
T em busan:
1. K apolda ...
2. Irw asda ...
3. Karo SDM
B. DAFTAR
B. DAFTAR NAMA PESERTA PEMERIKSAAN KESEHATAN BERKALA
1. T in gk at M abes Polri
MARKAS BESAR
Nomor
Klasifikasi
L am piran
Perihal d a fta r n a m a p e se rta
p e m e rik sa a n k e s e h a ta n
Yth.
di
1. R u ju k an S u ra t ................................... N om or:........................ ta n g g a l................... ,

perihal p e m b e rita h u a n p e la k sa n a a n p e m e rik sa a n k e s e h a ta n b e rk a la
Polri.
2. S e h u b u n g a n d e n g a n ru ju k a n te rs e b u t di a ta s , b e rs a m a ini d isa m p a ik a n
k e p ad a Ka d a fta r n a m a p e se rta p e m e rik sa a n k e s e h a ta n b e rk a la Polri,
b e rd a sa rk a n kelom pok u s ia (terlam pir).
.(KASATKER MABES POLRI).
T em busan;
1. Kapolri.
2 ..........................
3 .....................
2. Tingkat
2. T in gk at Polda

DAERAH..................................................................
Nomor
K lasifikasi
L am piran
Perihal d a fta r n a m a p e se rta
Yth. KABIDDOKKES POLDA
di
1. R u ju k an S u ra t K abiddokkes Polda N om or:........................ ta n g g a l................... ,

p erih al p e m b e rita h u a n p e la k sa n a a n p e m e rik sa a n k e s e h a ta n b e rk a la
Polri.
2. S e h u b u n g a n d e n g a n ru ju k a n te rs e b u t di a ta s, b e rs a m a ini d isa m p a ik a n
k e p ad a Ka d a fta r n a m a p e se rta p e m e rik sa a n k e s e h a ta n b e rk a la Polri,
b e rd a s a rk a n kelom pok u s ia (terlam pir).
.(KASATKER POLDA).
T em busan:
1. Kapolda.
2. Irw asda.
3. Karo SDM.
3. LAMPIRAN
3. LAMPIRAN DAFTAR NAMA PESERTA
LAMPIRAN SURAT.
NOMOR
TANGGAL:
DAFTAR NAMA PESERTA YANG MENGIKUTI

PEMERIKSAAN KESEHATAN BERKALA POLRI
TAHUN ............................................
1. Kelompok u s ia di a ta s 40 ta h u n .
No. N am a P a n g k a t/ NRP/ NIP J a b a ta n K e sa tu a n K eterangan
2. Kelompok u s ia 30 s.d. 40 ta h u n .
No. N am a P a n g k a t/ NRP/ NIP J a b a ta n K e sa tu a n K eterangan
3. Kelompok u s ia di b aw ah 30 ta h u n .
No. N am a P an g k at/N R P /N IP J a b a ta n K e sa tu a n K eterangan
KLASIFIKASI
8
C. KLASIFIKASI PEMERIKSAAN KESEHATAN BERKALA
P em erik saan k e s e h a ta n b erk a la d ik lasifik asik an seb ag ai b erik u t;
1. P em erik sa an K eseh atan In ten sif I
P ro se d u r p e m e rik sa a n k e se h a ta n m eliputi:
a. p e n g isia n form ulir Inform ed consent d a n riw ayat k e se h a ta n ;

b. a n a m n e s is ;
c. p e m e rik sa a n fisik;
d. p e m e rik sa a n k e se h a ta n jiw a;
e. p e m e rik sa a n foto T oraks;
f p e m e rik sa a n elektrokardiografi (EKG);
1) istira h a t;
2) p e m b e b a n a n (treadmill);
g. p e m e rik sa a n odontogram ;
h. p e m e rik sa a n USG ab d o m en , MSCT Scan, a ta u
p e m e rik sa a n lain bila d ip erlu k an ;
i. p e m e rik sa a n laboratorium ;
1) u rin e, m eliputi:
a) k ejernihan;
b) b e ra t je n is (BJ);
c) tin g k a t k e asa m an ;
d) leukosit;
e) nitrit;
f) protein;
g) reduksi;
h) urobilinogen;
i) keton;
j) bilirubin;
k) eritrosit;
l) sedim en.
2) d a ra h , m eliputi:
a) hem oglobin;
b) leukosit;
c) eritrosit;
d) trom bosit;
e) laju en d ap d a ra h ;
f) h itu n g jen is.
3) kim ia d a ra h , m eliputi:
a) gu la d a ra h (p u asa d a n 2 ja m pp);
b) cholesterol (total, HDL, LD L);
c) trigliserida;
d) k reatin in ;
e) u reu m ;
f) SGOT;
g) SGPT;
h) bilirubin (total, direk, indirek) ;
i) a sa m u ra t.
2. P em erik saan
2. P e m erik sa an K eseh atan In ten sif II
P ro se d u r p e m e rik sa a n k e se h a ta n m eliputi;
a. p en g isian form ulir Inform ed con sen t d a n riw ayat k e se h a ta n ;

f. p e m e rik sa a n elektrokardiografi (EKG) istira h a t;
g- p e m e rik sa a n odontogram ;
h. p e m e rik sa a n sp e sia listis lain (bila dip erlu k an );
i. p e m e rik sa a n laboratorium :
1) u rin e , m eliputi:
a) k ejern ih an ;
c) tin g k a t k e a sa m a n ;
d) leukosit;
e) nitrit;
r) protein;
g) red u k si;
h) urobilinogen;
i) keton;
j) bilirubin;
k) eritrosit;
1) sedim en.
a) hem oglobin;
b) leukosit;
c) eritrosit;
d) trom bosit;
e) laju e n d ap d a ra h ;
f) h itu n g jen is.
3) kim ia d a ra h , m eliputi;
a) gula d a ra h p u a sa ;
b) kolesterol (total, HDL, LDL);
c) trigliserida;
d) k reatin in ;
e) u reu m ;
f) SGOT;
g) SGPT;
h) b ilirubin total; d a n
i) a sa m u ra t.
3. P e m e r ik s a a n .....
3. P e m erik sa an K e se h atan In ten sif III
P ro se d u r p e m e rik sa a n k e se h a ta n m eliputi:
a. p e n g isia n form ulir Inform ed co n sen t d a n riw ay at k e se h a ta n

f. p e m e rik sa a n elektrokardiografi (EKG) istira h a t;
g- p e m e rik sa a n odontogram ;
h. p e m e rik sa a n lab o rato riu m :
1) u rin e , m eliputi:
a) k ejern ih an ;
c) tin g k a t k e a sa m a n ;
d) leukosit;
e) nitrit;
protein;
g) reduksi;
h) urobilinogen;
i) keton;
j) bilirubin;
k) eritrosit;
1) sedim en.
a) hem oglobin;
b) leukosit;
c) laju e n d a p d a ra h ;
d) h itu n g jen is.
3) kim ia d a ra h , m eliputi:
a) gula d a ra h p u a sa ;
b) SGPT.
D. FORMULIR
11
FORMULIR PEMERIKSAAN KESEHATAN
KOPSTUK
FORMULIR PEMERIKSAAN KESEHATAN
PEGAWAI NEGERI PADA POLRI
~ iO T lA L er3 3 ro » ” ” “ "4*‘»sXM6*i«tTNW“ 7‘mXks05*^S?3MWksaan

2. TEMPA Y/t o l l a h ir ;
6. AUUVIAT R U M A H a KESATUAN f JABATAN 7. T ^ M P A f 4 T 6 L > f M e W lK S A A N ”
s:NOteLPRUMAWH [ tf j^RcrKgUATonff^ pig.'y< yA]jiA^'gTCr‘ 1i " m a Aa k S R j a '

ANAMNâ^ .
CVAl UAS^ k L in i S ( T u t» • • • u a t d * n ^ n nom of )

TaTK^5ALATfc<i>S, , , - -
TrTûRSXrTO5l»N5rV&N<5(53SS»ctK~
1&. MATA^C KECUAU V l8 U 8 DAN R E F ^ K S l )
16 Â R U .........
17 jA f iT u ^
i^ra65omM F< a
■T5rT?KluT53RT15?5TORr~~
aaaSTEMENOOKm
31 S IS T E M O E N IT O U R IN A R lA
ii. fexTRC^îVAiAYAi
4 a b < T R C tti¥ A S BAWAM
24. KUUT
28. COCUMNA VER TEB R A U S B A T T ^ L V itf”
36. NEUROCOOi
'27. PSlKlAVlîS ( fckX^^lSXN'Kfeuk^ÛXNT'
26. GIOI OAN MULOT KLA'Si'ffiOkSnSTS I
O O O N T O O R A M R U M U S O i O l D U A A N O K A (PDI)
(7==fTi=ri7=tTPfrr^T>^^ wtwlwtrrrnrrtzrnrirai
>--<i>-a>^rE:mrrrani:rti=i7
V .R A Y O lO l '
O L A O N O S IS /K E L A IN A N :
K E B E R S IH A N M U L U T :
'Si RCNO^N ^ ■5TT»wewKiswK'pgiKiAt?frff?*w
'TJKD)W
ffXllTOfcTW
'TO3nHQ5fFPT¥f4XXRTXIN'
'feTiW66i&A5an; 6 a/ / uw>T *Eo “lIn OKAR ^ 6RUf ■
56. 8 £R a / 6 a OAN . “f e f A K ^ r T 7 i V 4 / 3P
54, BENTUK BADAN :
r SAgv ^tal.nyrigt
■4l~ClW
^riiiWRK
6A
>gn5fR
M Af5
IA
■*“ Sgw m » » cm ■ c m *~
*~5fe~ft^lU6gaAlWjWA>!tNA:N^/m«176uM W m » Airtf c » l / ( ^
5 7 . K O R E K » :_____________ Q Q ■__________________0 8 ■______________
44. SU A RA A. AubiSMeW»l'
45. tA N 0A -TA N D A *l6E N TJfîK A Sr
~ 46 P E M E M i k S a A N S P E S lA L tS LAIN
AO AO;
AS A9 :
47. DARAH 4 6 . U R irie

mt6<fAY
'"’oinuiir
^lW3H?mW~6CZSH3“ wwn»mfiaxBri»55iorT^5srcniiri:AiMT“
RUTIN : L 6N O K A P ; HB«Ao :
HB«Ag :
A n« HIV :
KIMU DARAH : T « S KEHAMILAN ;

T E S NARKOBA : 81. <JOL DA R A H :
‘ismfsoiinr
TSrKlRCBnBJBIST^^*^
'Sf.TSSRTfeftlHfiSIBHIkiA ~W
.'CSr4XPff?AH7Biin?tAHUrOC'iH~ ' W ID O Z N '..........
pe
"1” "kUAMTifAm"»*~
‘T ttffd T V
Lembar putih ; untuk Pusat
Lembar M erah ; untuk daerah
E. PERNYATAAN
E. PERNYATAAN PERSETUJUAN PEMERIKSAAN KESEHATAN
{INFORMED CONSENT)
KOPSTUK
PERNYATAAN PERSETUJUAN PEMERIKSAAN KESEHATAN

(INFORMED CONSENT)
Yang b e rta n d a ta n g a n di b aw ah ini:
nam a
p a n g k at/N R P /N IP
k e s a tu a n
te m p a t/T a n g g a l lah ir
a la m a t
p e se rta R ikkes
D engan ini m en y a ta k an :
1. S e tu ju u n tu k d ip erik sa d a n d ik e ta h u i h a siln y a b a ik fisik m a u p u n
la b o ra to riu m (te rm a su k p e m e rik sa a n N arkoba d a n HIV/AID S) se rta
k e s e h a ta n jiw a sa y a oleh P u sd o k k es P o lri/B id d o k k es Polda dalam
ra n g k a p e m e rik sa a n k e se h a ta n ;
2. S e tu ju b a h w a h asil p e m e rik sa a n k e se h a ta n b e rik u t k e sim p u la n n y a
a k a n d ila p o rk an oleh P u sd o k k es P o lri/B id d o k k es Polda la n g su n g
k e p a d a p im p in a n sebagai b a h a n p e rtim b a n g a n d a la m m e n e ta p k a n
m a s a la h k e se h a ta n ;
3. S e tu ju b a h w a b e rk a s lengkap c a ta ta n m edik h a sil p e m e rik saa n
k e s e h a ta n sa y a te ta p d isim p a n oleh P u sd o k k es P o lri/B id d o k k es
Polda;
4. S e tu ju b a h w a h a sil p e m e rik saa n k e s e h a ta n y a n g d ila k u k a n oleh
P u sd o k k es P o lri/B id d o k k es Polda b e rsifa t final, d a n h asil
p e m e rik sa a n ini tid a k d ip e rte n ta n g k a n d e n g a n h a sil p e m e rik saa n
lain di lu a r y an g d ila k u k a n oleh P u sd o k k es P o lri/B id d o k k e s Polda.
D em ikian p e rn y a ta a n ini say a b u a t d e n g an b e n a r d a n su k a re la .
..........., ......................... 2 0 .
Yang M en y atak an
P e m erik sa an te rs e b u t m eliputi : P em erik saan fisik lengkap, p e m e rik saa n

la b o ra to riu m te rh a d a p u rin e, d a ra h , EKG, foto to ra k s, Keswa,
p e m e rik sa a n ginekologis bagi p e re m p u a n , d a n p e m e rik sa a n lain a ta s
indikasi.
F. DAFTAR
F. DAFTAR RIWAYAT KESEHATAN
MARKAS BESAR
PUSAT KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
DAFTAR RIWAYAT KESEHATAN
Id en titas:
1. nam a
2. p a n g k a t / N RP/ NIP
3. j a b a ta n / K e sa tu a n
4. a la m a t
5. te m p a t/T g l lah ir
6. je n is kelam in
7. a g am a
Riw ayat p e n y ak it d a h u lu :
Riw ayat p e n y ak it y an g p e rn a h d id erita seb elu m m en jad i Pegaw ai Negeri

p a d a Polri a ta u p u n s e s u d a h m enjadi Pegawai Negeri p a d a Polri.
M ohon diberi ta n d a silang (x) p a d a se tia p p e rn y a ta a n no. 1 di b aw ah ini

d a n lingkari ja w a b a n y a a ta u tid a k s e rta beri p e n je la sa n p a d a
p e rn y a ta a n no. 2 - 1 8 d e n g an b e n ar, ju ju r d a n b e rta n g g u n g jaw ab .
1. A pakah a n d a p e rn a h m en d e rita p en y ak it sep erti di b aw ah ini:

J en is Jen is J en is
Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk
Penyakit Penyakit Penyakit
S e rin g F lu / S e rin g s a k it
M aag
s a k it te n g g o ro k a n k e p a la
G angguan
A s th m a S a k it k u n in g
b ic a ra
TBC B a tu e m p e d u A y a n /e p ile p s i
D ia b e te s
R a d a n g P a ru H e rn ia m e litu s /
k e n c in g m a n is
R a d a n g S e la p u t A m b e ie n / G o n o rrh o ea/
P a ru H a e m o rrh o id k e n c in g n a n a h
In fe k si lain
G angguan
B ro n c h itis a k ib a t
s a lu r a n k e n c in g
h u b u n g a n se x
S tro k e G a n g g u a n G injal D e m a m Tifoid
E p i s ta k s is /
D em am B e rd a ra h B a tu g in jal
m im is a n
D a ra h tinggi Nyeri p u n g g u n g M a la ria
P e n y a k it J a n t u n g
d a n p e m b u lu h G a n g g u a n se n d i P a ta h tu la n g
d a ra h
P in g sa n
Nyeri di d a d a k iri S a k it k u lit
b e ru la n g
A lergi o b a t/
V arices S u lit tid u r
m akanan
G a n g g u a n s a lu r a n G u g u p a ta u
Tum or
c e rn a g a n g g u a n m e n ta l
2. A pakah
14
2. A pakah s a a t ini a n d a se d an g d a la m p e n g o b a ta n /m in u m o b a t ?
ya /tid a k , jik a y a je la s k a n (apa d a n kapan); .....................................
3. A pakah a n d a p e rn a h m e n d e rita b a tu k b e rd a ra h ?
ya /tid a k , jik a y a je la s k a n (apa d a n kapan); ..........
A pakah a n d a m em iliki k e la in a n d a ra h d a n a ta u a ir seni (urine) ?

ya /tid a k , jik a y a je la s k a n (m engapa d a n kapan); ..............................
5. A pakah a n d a p e rn a h d iraw at ?
y a /tid a k , jik a ya je la s k a n (m engapa d a n kapan); ................................
6. A pakah a n d a p e rn a h tid a k m a s u k kerja d a la m w a k tu lam a (lebih

d a ri 1 bulan) ?
y a / tid ak , jik a ya je la s k a n (m engapa d a n kapan); ...............................
7. A pakah a n d a p e rn a h o p erasi ?
y a /tid a k , jik a y a je la s k a n (apa d a n kapan); ..........................................
8. A pakah a n d a p e rn a h m e n d e rita k e ce la k aa n ? ya /tid a k ,

jik a y a jela sk a n ;
a. A pakah a d a tra u m a k e p ala p a d a s a a t k ecelak aan ; ya / tidak.
b. A pakah d iraw at ?
y a /tid a k , jik a d iraw at di m a n a , k a p a n d a n b e ra p a l a m a ? ......
c. A pakah p a d a s a a t k e ce la k aa n k eh ilan g an k e s a d a ra n ?
y a / tid ak , jik a y a b e ra p a lam a; ..........................................................
9. A pakah a n d a p e rn a h k o n su lta si ke d o k ter ahli sy a ra f/a h li jiw a ?

y a / tidak, jik a y a je la s k a n (m engapa d a n kapan); ............................
A pakah a n d a se d an g m en g k o n su m si o b at se c a ra te r a tu r ?
y a /tid a k , jik a y a s e b u tk a n obatnya; .........................................
11. A pakah a n d a d alam program p e n u ru n a n b e ra t b a d a n dalam

3 ta h u n te ra k h ir ?
y a / tidak, jik a y a je la sk a n ; .......................................................................
A pakah a n d a p e rn a h d itolak a s u ra n s i k e se h a ta n ?
y a / tid ak , jik a y a je la sk a n ; ..........................................................................
A pakah a n d a p e rn a h ditolak m elam ar kerja k a re n a m a sa la h

k e s e h a ta n ?
y a / tid ak , jik a y a je la sk a n ; ............................................................................
14. A pakah a n d a p e rn a h m en e rim a k o m p en sasi a k ib a t g angg u an

k e s e h a ta n p e rm a n e n ?
y a / tidak, jik a y a je la sk a n ; ...........................................................................
A pakah a n d a s a a t ini m e ra sa dalam k e a d a a n s e h a t ?

y a / tid ak , jik a tid a k je la s k a n ; .....................................................................
A pakah a n d a m erokok ? ya / tidak,

jik a y a s u d a h b e ra p a lam a; ................., b e ra p a b a ta n g p e r hari;
17. A pakah a n d a p em in u m m in u m a n beralkohol ?

y a / tid ak , jik a y a s u d a h b e ra p a lam a; .............................................
18. K h u su s
18. K hu su s u n tu k Wanita:
A pakah a n d a m e n d a p a t h a id se c a ra te ra tu r ? y a / tid ak ,
A pakah bila h aid m e n g e lu a rk a n d a ra h y ang b e rle b ih a n (ganti
p e m b a lu t + 8 k a li/h a ri) ? y a / tidak,
A pakah a n d a m em in u m pil k o n tra se p si ?
ya / tid ak , jik a ya s u d a h b e ra p a lam a : .................................................... ,
A pakah setiap h aid m e n im b u lk a n ra s a nyeri ?
y a / tid ak , jik a y a sejak k a p a n : ................................................................ ,
A pakah a n d a m em erlu k a n is tira h a t p a d a s a a t h a id ? y a / tidak.
A pakah selalu b e rk o n su lta si d e n g an d o k ter k a n d u n g a n p a d a s a a t
nyeri h a id ? ya / tidak,
jik a ya sejak k ap an : ........... , k a p a n te ra k h ir b e rk o n su lta si ? ............ ,
A pakah s a a t ini a n d a se d an g ham il ? ya / tid ak
D em ikian p e rn y a ta a n ini say a b u a t d e n g an se b e n a r-b e n a rn y a , sebagai

p e rs y a ra ta n u n tu k m engikuti R ikkes B erkala.
P e m b u at P e rn y a ta a n
(Nama Jelas)
G. PEDOMAN
G. PEDOMAN PENILAIAN STATUS KESEHATAN PEMERIKSAAN
KESEHATAN BERKALA
1. JENIS PEMERIKSAAN
I. PENYAKIT DALAM
1. Pemeriksaan Nadi dan Tekanan Darah.
a. Nadi
1) Takikardi (pengukuran nadi berdasarkan frekuensi nadi istirahat):
101-110 (Stalces 2)
111-120 (Stakes 3)
> 120 (Stakes 3p)
2) Bradikardi:
50-59 (Stakes 2)
< 50 (Stakes 3p)
3) Sinus aritmia:
a) Dalam batas toleransi (Stakes 2)
b) Ekstrem (konfirmasi kardiologi) (Stakes 3p)
b. Tekanan darah (pemeriksaan dilaksanakan sesudah istirahat berbaring
5 menit):
Sistolik Diastolik
110 - 120 mmHg (Stakes 1) 70 - 80 mmHg (Stakes 1)
121 - 139 mmHg (Stakes 2) 8 1 - 8 9 mmHg (Stakes 2)
90 - 109 mmHg (Stakes 2) 60 - 69 mmHg (Stakes 2)
140 - < 150 mmHg (Stakes 3) 90 - < 100 mmHg (Stakes 3)
<90 atau >150 mmHg (Stakes 3p) <60 atau >100 mmHg (Stakes 3p)
2. Kepala, Muka dan Leher

a. Pem besaran kelenjar getah bening leher yang disebabkan TBC. (Stakes 3)
b. Pem besaran kelenjar getah bening nonspesifik. (Stakes 3)
c. Pem besaran kelenjar getah bening bukan berdasarkanTBC (Stakes 3p)
(mis: lues, limfoma, leukemia, m etastase tum or dll).
d. Pem besaran kelenjar gondok nontoksik < 5 cm (Stakes 2)
Pem besaran kelenjar gondok nontoksik 5 - 8 cm (Stakes 3)
Pem besaran kelenjar gondok nontoksik > 8 cm (Stakes 3p)
e. Kelenjar gondok yang sudah dioperasi 3 bulan yang lalu dan
bekas luka sudah sem buh disertai hasil PA:
1) Jin ak (Stakes 2)
2) Ganas (Stakes 3p)
f. Pem besaran kelenjar gondok toksik. (Stakes 3p)
3. Abdomen dan sistem gastrointestinal

a. Divertikula dari esofagus (Stakes 3p)
b. Esofagitis akut yang berulang atau kronis (Stakes 3p)
c. Gastritis erosifa, gastritis kronis dengan eksaserbasi akut (Stakes 3p)
d. Ulkus ventrikuli dan duodeni
1) Tanpa pendarahan (Stakes 3)
2) Dengan pendarahan (Stakes 3p)
e. Stenosis pylori karena tumor, sikatrik, hipertonisitas (Stakes 3p)
f. Kolitis akut, disentri am uba dan basiler yang akut dan (Stakes 3)
kronis
g- Irritable.....
17
g- Irritable colon (Stakes 3p)

h. Colitis ulcerosa (Stakes 3p)
i. Diverticulitis (Stakes 3p)
j- Diverticulosis (Stakes 3p)
k. Reitis (Stakes 3p)
1. Diare kronis oleh sem ua sebab (Stakes 3p)
m. Perdarahan gastrointestinal (Stakes 3p)
n. Hepatitis akut dengan sebab apapun (Stakes 3p)
0. Hepatomegali
1) tanpa gangguem fungsi (Stakes 3)
2) dengan gangguan fungsi atau penyakit lain (didukung (Stakes 3p)
hasil laboratorium)
P- Penyakit kandung empedu
1) cholelithiasis tanpa gejala-gejala klinis (nyeri berulang/ (Stakes 3)
ikterik)
2) cholelithiasis dengan gejala klinis (nyeri berulang/ ikterik) (Stakes 3p)
3) cholesistitis akut
4) cholesistitis kronis (Stakes 3p)
(Stakes 3)
q- Sirosis hati (Stakes 3p)
r. Pankreatitis akut dan kronis (Stakes 3p)
s. Splenomegali schuffner > 3 (Stakes 3)
4. Sistem endokrin, metabolik.

a. Akromegali (Stakes 3)
b. Dystrophia adiposa genitalis (Frohlich) (Stakes 3p)
c. Diabetes insipidus, Simmond, Cushing syndrome (Stakes 3p)
d. Hipertiroid yang tidak terkontrol/toksik tiroid (konfirmasi hasil (Stakes 3p)
Lab)
e. Myxedema (Stakes 3p)
f. Tetani (Stakes 3p)
g- Diabetes melitus yang tidak terkontrol (konfirmasi hasil Lab) (Stakes 3p)
h. Penyakit Addison (Stakes 3p)
i. Sindroma metabolik (Stakes 3p)
5. Penyakit-penyakit um um
a. Malaria
1) tropica falcivarum akut/kronis dengan hasil pemeriksaan (Stakes 3p)
darah positif
2) vivax dan malariae akut/kronis dengan hasil pemeriksaan (Stakes 3p)
darah positif
3) riwayat m alaria dengan relaps 1 - 3 kali dalam setahun (Stakes 2)
4) riwayat m alaria dengan relaps > 3 kali dalam setahun (Stakes 3p)
b. Demam Berdarah Dengue (Stakes 3p)
c. Demam Tifoid (Stakes 3p)
d. Keracunan logam yang akut dan kronis (Stakes 3p)
e. Lupus erythematosus sistemik (Stakes 3p)
II. BEDAH
1. Kepala, Muka, dan Leher
a. Tumor pada tulang kepala dengan atau tanpa kelainan otak. (Stakes 3p)
b. Deformitas pada tulang kepala tanpa kelainan otak. (Stakes 3)
c. Kelainan yang bersifat sem entara akibat traum a kepala tanpa (Stakes 3)
kelainan otak.
d. Pasca .....
d. Pasca kraniotom i/kraniektom i
1) Tanpa ada su rat keterangan dokter operator (Stakes 3p)
2) Ada su rat keterangan dokter operator yg disebabkan (Stakes 3)
epidural hematom setelah 6 bulan operasi
e. Pasca tiroidektomi (harus disertai surat keterangan hasil
pem eriksaan patologi anatomi dari dokter operator):
1) jinak (Stakes 2)
2) ganas (Stakes 3p)
2. Dada
a. Kelainan bentuk dada kongenital misalnya f u n n e l c h e s t dan (Stakes 2)
p ig e o n c h e s t yang tidak berarti atau tidak disertai kelainan-
kelainan dalam rongga dada
b. Kelainan bentuk dada akibat penyakit tuberkulosis/TBC (Stakes 3)
c. P e r io stitis c o s ta e (Stakes 3p)
d. O ste o c h o n d ritis c o s ta e (s y n d r o m a o f tie s e ) (Stakes 3p)
e. Ginekomastia (Stakes 3p)
f. Ginekomastia yang sudah dioperasi minimal 3 bulan dan
bekas luka sudah sem buh (disertai surat hasil pem eriksaan
patologi anatomi dari dokter operator):
1) jinak (fibro adenoma mamae) (Stakes 2)
2) ganas (Stakes 3p)
g- Tumor payudara:
1) Jin a k (fibro adenoma mamae) (Stakes 3)
h. Post op tum or payudara dengan disertai hasil pem eriksaan
patologi anatomi:
1) Jin a k (fibro adenoma mamae) (Stakes 2)
i. Ankilosing spondilitis (Stakes 3p)
j- Deformitas pada klavikula atau skapula sedemikian rupa (Stakes 3p)
sehingga mengganggu fungsi gerak tubuh
3. Abdomen dan sistim gastrointestinal

a. Sem ua bentuk hernia (Stakes 3p)
b. Hernia yang sudah dioperasi minimal 3 bulan dan bekas luka (Stakes 2)
sudah sem buh
c. Sinus-sinus/fistula-fistula pada dinding abdomen (Stakes 3p)
d. Sem ua tum or dari tractus gastrointestinalis (Stakes 3p)
e. Post splenektomi (Stakes 3)
f. Post appendiktomi, minimal 3 bulan dan bekas luka sudah (Stakes 2)
sem buh
g- Post c h o le c y s te c to m i (Stakes 2)
h. Post laparatomi:
1) tum or jinak, traum a (Stakes 3)
2) tum or ganas (Stakes 3p)
4. Anus dan rektum

a. Hemorrhoid ekstem a:
1) Fdngan : tunggal tenang (diameter sam pai 1 cm) (Stakes 2)
2) Sedang : tunggal aktif, ganda tenang/aktif atau multipel (Stakes 3)
tenang (diameter sampai 1 cm)
3) Berat : tunggal tenang/aktif (diameter > 1 cm), atau (Stakes 3p)
multipel aktif
b. H em orrhoid.....
b. Hemorrhoid interna:
1) Ringan ; Tidak ada prolaps (Stakes 2)
2) Sedang : Prolaps dapat kembali sendiri (Stakes 3)
3) Berat : Prolaps menetap (Stakes 3p)
c. Fisura ani (Stakes 2)
d. Striktur atau prolaps rekti (Stakes 3p)
e. Fistula a n i/sin u s perianal (Stakes 3p)
f. In co n tin en tia a lv i (pemeriksaan dengan R e c ta l tou ch er) (Stakes 3p)
g- Anus corong (Stakes 3)
5. Sistem urogenital
a. Hidroneprosis (Stakes 3p)
b. Ren mobilis (Stakes 3p)
c. Kelainan kongenital ureter (Stakes 3)
d. Kelainan kongenital vesika urinaria (Stakes 3)
e. Epi dan hipospadia (Stakes 3)
f. Hemaphrodit (Stakes 3)
g- Hidrokel (Stakes 3p)
h. Hidrokel yang sudah dioperasi minimal 3 bulan dan bekas (Stakes 2)
luka sudah sem buh
i. Spermatokel (Stakes 2)
j- U n d e s c e n s u s te stic u lo ru m (Stakes 3)
k. U n d e s c e n s u s te stic u lo ru m yang sudah dioperasi minimal (Stal<es 2)
3 bulan, bekas luka sudah sem buh dan teraba du a testis
1. U n d e s c e n s u s te stic u lo ru m yang sudah dioperasi dan tetap (Stakes 3)
monotestis
m. Tumor ginjal, vesica urinaria, testis, penis dan prostate (Stakes 3p)
n. Nefritis ak u t/k ro n is dan nefritis tuberkulosa (Stakes 3p)
0. Nefrotik sindrom (Stakes 3p)
P- Batu dalam trak tu s urogenitalis unilateral/bilateral (Stakes 3p)
q- Pielitis kronis (Stakes 3p)
r. Pielonefritis (Stakes 3p)
s. C y s titis akut (Stakes 3p)
t. C y s titis kronis term asuk c y s titis tuberkulosa (Stakes 3p)
u. Striktura u retra (Stakes 3p)
V. Amputasi penis (Stakes 3)
w. Hipertrofi prostat (Stakes 3p)
X. Prostatitis (Stakes 3p)
y- Varikokel:
1) Grade 1 teraba dengan valsava (Stakes 2)
2) Grade 11 teraba tanpa valsava (Stakes 2)
3) Grade 111 terlihat dengan valsava pada inspeksi (Stakes 3)
4) Grade 111 terlihat tanpa valsava pada inspeksi (Stakes 3p)
5) Post operasi Varikokel minimal 3 bulan dan luka sudah (Stakes 2)
sem buh
z. Enuresis (Stakes 3p)
aa. Pimosis (teknis pemeriksaan: bila korona tidak dapat terlihat (Stakes 3)
dengan m em buka p rep u tiu m )
ab. Im plantasi silikon cair di korpus penis (Stakes 3p)
ac. Benda asing atau penebalan (Fibrosis) korpus penis akibat (Stakes 3)
ram uan luar
ad. Implatasi silikon cair/benda asing di korpus penis yang sudah (Stakes 2)
di operasi minimal 3 bulan dan bekas luka sudah sem buh
(disertai surat keterangan dari dokter operator)
11. K elain an .....

6. Kelainan kongenital
a. Anggota gerak atas:
1) W e b b e d f in g e r s (sy n d a c tily ):
a) Webbed fingers yang tidak menggangu tugas (Stakes 2)
b) Webbed fingers yang menggangu tugas (Stakes 3)
2) Spina:
a) Spina bifida occu lta tanpa gangguan Neurologis (Stakes 2)
(diagnosis berdasarkan R on tgen )
b) Spina bifida dengan gangguan Neurologis (Stakes 3p)
3) Kidal (Left h a n d e d ) (Stakes 2)
4) Polydactily (Stakes 3)
5) Polydactily yang sudah dioperasi dengan fungsi jari (Stakes 2)
normal
6) Mallet finger (Stakes 3)
7) Mallet finger yang sudah dioperasi dengan fungsi jari (Stakes 2)
normal
b. Anggota gerak bawah:
1) H a m m e r to e (Stakes 2)
2) H a llu x v a lg u s (Stakes 3)
3) W e b b e d to e s (Stakes 2)
4) O / X been:
a) < 3 cm (Stakes 1)
b) 3 - 5 cm (Stakes 2)
c) >5 (Stakes 3)
5) Pes planus / pes cavus (Stakes 2)
6) Polydactily (Stakes 3)
7) Polydactily yang sudah dioperasi dengan fungsi jari (Stakes 2)
normal
7. Traum a
a. Anggota gerak atas:
1) Fraktur sudah union tanpa gangguan fungsi (berdasarkan (Stakes 2)
R ontgen)
2) Fraktur pada tulang atau persendian dengan atau tanpa (Stakes 3p)
dislokasi yang belum union (berdasarkan R ontgen)
3) Kehilangan ibu jari dan atau jari telunjuk (Stakes 3)
4) Kehilangan jari kecuali ibu jari dan atau jari telunjuk (Stakes 3)
5) Kehilangan satu tangan, tangan yang lain berfungsi (Stakes 3)
dengan baik
6) Bekas fraktur tulang belakang tanpa gejala neurologis (Stakes 2)
7) K ontraktur jari:
a) Kontraktur satu jari yang tidak mengganggu fungsi (Stakes 3)
b) Kontraktur jari telunjuk atau ibu jari kanan (Stakes 3)
b. Anggota gerak bawah:

1) Kehilangan:
a) Sebuah p h a la n x distal dari salah satu jari (Stakes 3)
b) Lebih dari satu p h a la n x (Stakes 3)
2) Kuku yang tum buh ke dalam (Stakes 2)
3) Kehilangan satu tungkai, tungkai yang lain berfungsi (Stakes 3)
dengan baik
4) Fraktur tulang c o cc ig eu s (Stakes 3p)
5) Fraktur sudah union tanpa gangguan fungsi (berdasarkan (Stakes 2)
R ontgen)
5) Fraktur belum union pada tulang atau persendian dengan (Stakes 3p)
atau tanpa dislokasi (berdasairkan R ontgen)
13. P e rad an g an .....

21
8. Peradangan
a. Osteomielitis (Stakes 3p)
b. PoUartritis rem atika pada sendi kecil yang dalam 2 (dua) tahun (Stakes 3)
tidak m enunjukkan eksaserbasi akut
c. Kelainan sendi karena: koch, lues, gonorrhoe,rematik (Stakes 3p)
d. Osteoartritis (Stakes 3)
9. Lain-lain
a. Anggota gerak atas;
1) Ankilosis:
a) Ankilosis pada sendi-sendi penting (bahu dan siku) (Stakes 3p)
b) Ankilosis pada sendi-sendi tidak penting (Stakes 2)
2) Kiposis/lordosis:
a) Ringan (Stakes 2)
b) Sedang (Stakes 3)
c) Berat (Stakes 3p)
3) Skoliosis:
a) Ringan (rib hum p belum terlihat) (Stakes 2)
b) Sedang (rib hum p mulai terlihat) (Stakes 3)
c) Berat (rib hum p jelas terlihat, dikonfirmasi (Stakes 3p)
dengan hasil Rontgen)
4) Luksasi habitual (Stakes 3)
5) Hernia Nukleus Polposus (HNP) (Stakes 3p)
6) Bahu miring tanpa skoliosis/panggul asimetris (Stakes 2)
b. Anggota gerak bawah;
1) Ankilosis
a) Pada sendi-sendi yang penting (panggul, lutut) (Stakes 3p)
b) Pada sendi-sendi yang tidak penting (Stakes 2)
2) Setiap gangguan gerakan sendi /ROM terbatas (panggul, (Stakes 3)
lu tu t dan ankle) dinilai dari pergerakan dan cara berjalan
3) Luksasi habitual (Stakes 3)
4) Sciatica (Stakes 3p)
5) Sakralisasi (Stakes 3)
6) Varises:
a) Ringan ; menonjol (Satkes 2)
b) Sedang : berkelok-kelok dan menonjol (Stakes 3)
c) Berat : menonjol, berkelok-kelok disertai ulkus, (Stakes
dermatitis, tromboflebitis 3p)
7) Asimetri panggul disertai skoliosis /discrepancy tungkai (Stakes 3)
bawah
c. Im plantasi silikon cair di payudara dan tem pat lain (Stakes 3p)
III. JANTUNG
1. Kelainan jantung.
a. Kelainan anatomi jantung
1) Penyakit aorta
a) Aneurisma aorta (Stakes 3p)
b) Aortitis (Stakes 3p)
c) Atherosklerosis aorta (Stakes 3)
d) Dilatasi aorta (Stakes 3p)
e) Aneurisma disikan aorta (Stakes 3p)
f) Trombosis emboli aorta (Stakes 3p)
2) P en y ak it.....
Penyakit pembuluh darah paru
a) Aneurisma arteria pulmonalis (Stakes 3p)
b) Dilatasi arteria pulmonalis (Stakes 3p)
c) Tromboemboli pada arteri pulmonalis (Stakes 3p)
Penyakit arteri koronaria
a) Atherosklerosis (Stakes 3p)
b) Tromboemboli pada arteri koronaria (Stakes 3p)
c) Stenosis pada orifisium arteri koronaria (Stakes 3p)
Penyakit endokardium dan penyakit jantung
a) Endokarditis (Stakes 3p)
b) Trombosis intra kardial (Stakes 3p)
c) Neoplasma endokardium (Stakes 3p)
d) Ruptur c h o rd a te n d in a e (Stakes 3p)
e) Deformitas v a lv u la r (kelainan katup) derajat sedang (Stakes 3p)
berat
Penyakit miokardium
a) Kardiomiopati (Stakes 3p)
b) Pembesaran jantung (Berdasarkan EKG):
(1) Pembesaran atrium kiri (Stakes 3)
(2) Pembesaran atrium kanan (Stakes 3)
(3) Pembesaran biatrial (Stakes 3p)
(4) Pembesaran ventrikel kiri (stakes 3)
(5) Pembesaran ventrikel kanan (Stakes 3)
(6) Pembesaran biventrikular (Stakes 3p)
(7) Pembesaran atrium kiri 8s ventrikel kiri (Stakes 3p)
(8) Pembesaran atrium kanan & ventrikel kanan (Stakes 3p)
(9) Pembesaran biatrial dan biventrikular (Stakes 3p)
Infark jantung:
a) Infark pada dinding inferior (Stakes 3p)
b) Infark pada dinding antero septal (Stakes 3p)
c) Infark pada dinding lateral (Stakes 3p)
d) Infark jantung anterior ekstensif (Stakes 3p)
e) Infark lam a dengan ejection fraction < 54 % dan atau (Stakes 3p)
treadmill test kelas fungsional kurang
7) Penyakit perikardium
a) Fibrosis, kalsifikasi atau keduanya (Stakes 3p)
b) Hemoperikardium (Stakes 3p)
c) Neoplasma (Stakes 3p)
d) Hidroperikardium (Efusi perikardial) (Stakes 3p)
e) Perikarditis (Stakes 3p)
f) Pneumoperikardium (Stakes 3p)
8 ) Kelainan anatomi posisi jantung

a) D ex tro k a rd ia \
(1) D e x tr o k a r d ia dengan s itu s in v e r s u s (konfirmasi (Stakes 3)
radiologi)
(2) D e x tro k a rd ia dengan s itu s s o litu s (Stakes 3p)
b) L e v o k a rd ia
(1) L e v o k a rd ia dengan s itu s s o litu s (Stakes 1)
(2) L e v o k a rd ia dengan s itu s in v e r s u s (Stakes 3p)
Kelainan anatomi aorta dan sistem arkus aorta

a) Kocirtasi aorta (Stakes 3p)
b) Arkus aorta ke kanan (Stakes 3)
10) Kelainan
10) Kelainan anatomi arteri pulmonalis (Fistula arterioveno (Stakes 3p)
pulmonal)
11) Kelainan anatomi arteria koronaria (Fistula arteri (Stakes 3p)
koronaria pada ruang jantung)
12) Komunikasi antara pem buluh darah besar
a) Jendela a o rto p u lm o n a l (Stakes 3p)
b) P a te n t d u c tu s a r te r io s u s (PDA) (Stakes 3p)
13) Kelompok transposisi. (Transposisi koreksi kongenital (Stakes 3p)
dari pem buluh darah besar)
14) Cacat pada tingkat atrium.
a) F oram en o v a le p a te n (Stakes 3p)
b) Defek septum atrium (O stiu m secu n d u m ) (Stakes 3p)
15) Cacat pada tingkat ventrikel (Defek septum ventrikel) (Stakes 3p)
16) Kelainan katup aorta.
a) Deformitas kom isural/anural pada daun katup aorta (Stakes 3p)
yang m enim bulkan regurgitasi
b) Atresia (Stakes 3p)
c) Stenosis/insufisiensi aorta valvular/subvalvular
derajat ringan
(1) derajat ringan (Stakes 3)
(2) derajat sedang/berat (Stakes 3p)
17) Kelainan Katup Mitrai.
a) Atresia (Stakes 3p)
b) Stenosis/insufisiensi katup mitrai
18) Kelainan katup pulmonal
b) Stenosis/insufisiensi katup pulmonal
19) Kelainan katup trikuspid.
b) Stenosis/insufisiensi katup trikuspid
c) Katup trikuspid terbentuk rendah (malformasi (Stakes 3p)
ebstein)
20) Kelainan pengaliran vena.
a) V en a c a v a s u p e rio r kiri persisten (Stakes 3p)
b) A z y g o s c o m m u n ic a n s dari v e n a c a v a in ferior (Stakes 3p)
21) Periarteritis nodosa (Stakes 3p)
22) Demam rematik (Stakes 3p)
b. Kelainan fisiologik jantung
1) Kelainan iram a (berdasarkan hasil pemeriksaan EKG).
a) Irama jantung.
(1) Sinus takikardi:
101 - 110 x /m n t (Stakes 2)
1 1 1 -1 2 0 x /m n t (Stakes 3)
> 120 x /m n t (Stakes 3p)
(2) Sinus bradikardi:
50 - 59 x /m n t (Stakes 2)
< 50 x /m n t (Stakes 3p)
(3) Sinus aritmia (Stakes 2)
(4) Irama sinoventrikular (Stakes 3p)
(5) Disfungsi simpul sinoatrial (Stakes 3p)
b) M ekanism e.....
24
b) Mekanisme atrial.
(1) Kontraksi prem atur atrial {atrial e x tra s y s to le ) (Stakes 3)
(2) Takikardi atrial (Stakes 3p)
(3) Fibrillasi atrial (Stakes 3p)
c) Mekanisme a trio v e n trik u la r ju n ctio n .
(1) Denyutan bebas a trio v e n trik u la r ju n c tio n (Stakes 3)
(2) Irama a tr io v e n tr ik u la r ju n c tio n (Stakes 3p)
(3) Kontraksi prem atur a trio v e n trik u la r ju n c tio n (Stakes 3)
(4) Takikardia a trio v e n trik u la r ju n c tio n (Stakes 3p)
d) Mekanisme supraventrikular
(1) Kontraksi prem atur supraventrikular (Stakes 3)
(2) Irama supraventrikular (Stakes 3p)
(3) Takikardia supraventrikular (Stakes 3p)
e) Mekanisme ventrikular
(1) Kontraksi prem atur ventrikular (V en tricu lar
E x tra S y s t o l e / VES)
< 5 kali per menit (Stakes 2)
> 5 kali per menit dengan hasil treadmill baik (Stakes 3)
^ 5 kali per menit dengan hasil treadmill tidak (Stakes 3p)
baik
(2) Irama ventrikular (Stakes 3p)
(3) Takikardia ventrikular (Stakes 3p)
(4) Fibrilasi ventrikular (Stakes 3p)
f) Irama pacu jan tu n g artifisial.
(1) Irama atrial dari pacu jantung (Stakes 3p)
(2) Irama ventrikular dari pacu jantung (Stakes 3p)
2) Gangguan konduksi.
a) Blok exit sinoatrial (Stakes 3p)
b) Blok intra atrial (Stakes 3p)
c) Gangguan konduksi atrioventrikular (Stakes 3p)
d) Disosiasi atrioventrikular (Stakes 3p)
e) Defek konduksi atrioventrikular:
(1) Blok monofasikular:
RBBB inkomplit (Stakes 2)
RBBB komplit dengan hasil treadmill baik (Stakes 3)
RBBB komplit dengan treadmill tidak baik (Stakes 3p)
LBBB (Stakes 3p)
Blok anterior fasikular (Stakes 3p)
Blok posterior fasikular (Stakes 3p)
(2) Blok bifasikular (Stakes 3p)
(3) Blok trifasikular (multi-fasikular) (Stakes 3p)
f) Ja lu r tam bahan:
(1) L o w n G a n o n g L e v in e S y n d r o m e (Stakes 3p)
(2) W olff P a rk in so n W hite S y n d r o m e (Stakes 3p)
3) Gangguan fungsi valvular.

a) Malfungsi p r o te s e dan h o m o g ra ft (Stakes 3p)
b) Prolap katup
(1) Prolap katup aorta (Stakes 3p)
(2) Prolap katup mitral (Stakes 3p)
4) Gangguan fungsi miokardial
a) Payah ventrikel
(1) Payah ventrikel kiri (Stakes 3p)
(2) Payah ventrikel kanan (Stakes 3p)
b) Asinergi ventrikel (Stakes 3p)
c) Restriksi perikardial (Stakes 3p)
d) Restriksi miokardial (Stakes 3p)
5) G an g g u an .....
5) Gangguan tekanan intravaskular.
a) Hipertensi arteri pulmonal (Stakes 3p)
b) Hipertensi arteri sistemik (Stakes 3p)
6) Shunt.
a) Shunts intra kardial kiri ke kanan (Stakes 3p)
b) Shunts extra kardial kiri ke kanan (Stakes 3p)
c. Iskemia miokardial.
a) Perubahan segmen ST dan gelombang T yang non (Stakes 2)
spesifik
b) Depresi segmen ST > 0,2 mv (Stakes 3p)
c) Gelombang T inversi dalam dan simetris lebih dari 1 (Stakes 3p)
lead
d. Pasca kateterisasi/pem asangan sten t/b y pass, minimal 6 bulan (Stakes 2)
IV. PARU
1. Dada.
Selisih lingkaran dada setinggi ujung m anubrium stem i pada inspirasi
maksimal dan ekspirasi maksimal:
a. Kurang dari 3 cm (Stakes 3p)
b. 3 - 4 cm (Stakes 3)
c. 4 - 5 cm (Stakes 2)
d. Lebih dari 5 cm (Stakes 1)
2. Kelainan Paru (Konfirmasi Radiologi)
a. Pneum otoraks apapun sebabnya (Stakes 3p)
b. Kelainan di pleura;
1) Efusi pleura apapun sebabnya (Stakes 3p)
2) Bekas efusi pleura yang sudah sem buh dan faal paru (Stakes 2)
normal
3) Penebalan pleura dengan faal paru normal (Stakes 2)
4) Penebalan pleura dengan faal paru terganggu (Stakes 3)
5) Penebalan pleura dengan retraksi sela iga (Stakes 3p)
c. Bronkitis akut (Stakes 3)
d. Bronkitis kronik (Stakes 3)
e. Bronkopneumonia (Stakes 3p)
f. Bronkiektasi (Stakes 3p)
g- Asma bronkiale (Stakes 3)
h. Status asm atikus (Stakes 3p)
i. Emfisema paru yang dipastikan dengan kadar Pa C 02 > 45 (Stal<es 3p)
mmHg
J- Abses paru (Stakes 3p)
k. Abses paru yang sudah sem buh dan faal paru normal (Stakes 2)
1. TBC paru (Konfirmasi dengan hasil Rontgen dan Lab)
1) Tidak aktif, lesi minimal (Stakes 2)
2) Tidak aktif, lesi lebih luas dari minimal, konfirmasi fungsi (Stakes 3)
paru
3) Aktif (klinis, radiologis dan lab) (Stakes 3p)
m. Coin lesion (Stakes 3p)
n. Tumor paru (Stakes 3p)
3. Test fungsi paru:
a. Restriksi (KVP %):
1) > 80 % (Normal) (Stakes 1)
2) 76 - 80 % (Normal) (Stakes 2)
3) 65 - 75 % (Restriksi ringan) (Stakes 2)
4) 55 - 64 % (Restriksi sedang) (Stakes 3)
5) < 55 % (Restriksi berat) (Stakes 3p)
b. O b stru k si.....
b. O bstruksi (VEPl %):
1) >80 % (Normal) (Stakes 1)
2) 7 1 - 8 0 % (Normal) (Stakes 2)
3) 6 5 - 70 % (Obstruksi ringan) (Stakes 2)
4) 45 - 64 % (Obstruksi sedang) (Stakes 3)
5) < 45 % (Obstruksi berat) (Stakes 3p)
V. THT
1. Hidung.
a. Rhinitis
1) Rinitis akut non alergika (Stakes 2)
2) Rinitis akut alergika (Stakes 3)
3) Rinitis hipertropikan (Stakes 3)
4) Rinitis atropikan (Stakes 3p)
5) Rinitis alergika dengan polip (Stakes 3p)
b. Sinusitis (konfirmasi dengan pem eriksaan radiologi)
1) Rhinitis dengan sinusitis yang sudah sem buh (Stakes 3)
2) Sinusitis dentogen (Stakes 3p)
3) Sinusitis rhinogen (Stakes 3p)
c. Polip nasi tunggal/m ultipel (Stakes 3p)
d. Septum Nasi
1) Deviasi ringan (Stakes 1)
2) Deviasi sedang (Stakes 2)
3) Deviasi berat (Stakes 3)
2. Tenggorok.
a. Tonsil
1) Derajat satu : - Tenang (Stakes 1)
- Aktif (Stakes 2)
2) Derajat dua : - Tenang (Stakes 2)
- Aktif (Stakes 3)
3) Derajat tiga : - Tenang (Stakes 3)
- Aktif (Stakes 3p)
b. Faring
1) Faringitis akut (Stakes 2)
2) Faringitis kronik (Stakes 3)
c. Deformitas dari m ulut, tenggorokan, hidung yang mengganggu (Stakes 3p)
fungsi menelan, berbicara atau bernapas melalui m ulut
d. Paralise laring karena suatu sebab / Disfoni (Stakes 3p)
e. Trakeostoma (bekas trakeostomi) yang belum sem buh (Stakes 3p)
f. Trakeostoma yang sudah sem buh dan m enutup serta tidak (Stakes 2)
mengganggu pernapasan
g- Striktur dan kelainan organik esophagus (konfirmasi dengan (Stakes 3p)
pem eriksaan radiologi)
h. Limfadenopati colli (Stakes 3p)
i. Labioschizis, palatoschizis dan sebagainya (Stakes 3p)
j- Bekas operasi Labioschizis, palatoschizis dengan gangguan (Stakes 3p)
fungsi bicaira, menelan dan estetika
k. Bekas operasi Labioschizis, palatochizis dan sebagainya tanpa (Stakes 2)
gangguan fungsi bicara, menelan dan estetika
1. Tumor di telinga (Stakes 3p)
3. Telinga.
a. Bekas operasi radikal mastoidektomi (Stakes 3p)
b. Bekas operasi tympanoplasti yang telah sem buh dengan (Stakes 2)
pendengaran dalam batas normal yang dinyatakan dengan
pem eriksaan audiometri
c. Bekas .....
27
c. Bekas operasi tympanoplasti yang telah sem buh dengan (Stakes 3p)
gangguan pendengaran yang dinyatakan dengan pem eriksaan
audiometri
d. Bekas operasi mastoid yang belum sem buh (masih basah) (Stakes 3p)
e. OMSK (Stakes 3p)
f. Perforasi m em brana tympani (kering) (Stakes 3)
g- Otitis media akut (Stakes 3p)
h. Sikatrik/sklerotik m em bran tympani bila pendengaran normal (Stakes 2)
Mastoiditis (Stakes 3p)
Otitis ekstem a sirkum skripta (Stakes 2)
k. Otitis ekstem a diffusa (Stakes 3)
l. Otomycosis (Stakes 3)
m. Kelainan bentuk telinga.
1) Daun telinga tidak utuh (Stakes 2)
2) Atresia liang telinga (kanalis aurikularis tidak ada) (Stal'ces 3)
3) Cauliflower (daun telinga lisut) (Stakes 3)
n. Serum en Propius (Stakes 3)
Pendengaran
a. Tes Penala (Rinne, Weber, Swabach) minimal m enggunakan
satu buah garpu tala (512 Hz)
Tes Rinne Tes Weber Tes Swabach Diagnosis
Positif (+) Tak ada lateralisasi Sama dengan Normal
pem eriksa
Negatif (-) Lateralisasi Memanjang Tuli
ke telinga sakit konduktif
Positif (+) Lateralisasi Memendek Tuli saraf
ke telinga sakit
1) Tes Penala normal (Stakes 1)

2) Tes Penala didapatkan tuli konduktif/tuli syaraf (harus (Stakes 3p)
dilanjutkan dengan pemeriksan audiometri)
Pem eriksaan fungsi pendengaran (Audiometri) bila didapatkan (Stakes 1)
am bang dengar s 25 dB berdasarkan kriteria WHO
(Frekuensi 500 Hz + 1000 Hz + 2000 Hz + 4000 Hz)
4
Pem eriksaan Audiometri nada m um i dilaksanakan oleh dokter
spesialis THT, dengan ketentuan berdasarkan standar ISO
1) Pendengaran normal 0 - 25 dB (Stakes 1)
2) Tuli ringan 26 - 40 dB (Stakes 2)
3) Tuli sedang 41 - 60 dB (Stakes 3)
4) Tuli berat > 61 dB (Stakes 3p)
5) Traum a akustik > 45 dB (4000Hz) (Stakes 3p)
VI. MATA
1. Pengukuran tajam penglihatan (Visus) sentral dengan Snellen chart
proyektor, pada jara k 5 atau 6 meter.
Bagi yang berkacam ata/lensa kontak (soft lens], m aka pem eriksaan
dilakukan tanpa k acam ata/so/t lens dengan ketentuan sebagai
berikut:
a. Visus 6 /6 u n tu k tiap mata, tanpa koreksi (Stakes 1)
b. Visus sebelum koreksi paling baik 6 /1 2 u n tu k tiap m ata, (Stakes 2)
dapat dikoreksi menjadi 6 /6 dengan koreksi < 1 Dioptri.
Jik a tidak ada lensa koreksi, dapat dilakukan dengan
pem eriksaan Pin Hole dan harus mencapai Visus 6 /6
c. Visus
c. Visus sebelum koreksi lebih dari 6 /1 2 u n tu k tiap m ata, tidak (Stakes 3)
dapat dikoreksi menjadi 6 /6 dengan koreksi < 1 Dioptri. Jika
tidak ada lensa koreksi, dapat dilakukan dengan pem eriksaan
Pin Hole dan tidak dapat mencapai Visus 6 /6
d. Kehilangan 1 m ata, dan m ata yang lain visus 6 /1 2 atau (Stakes 3)
sebelum koreksi paling baik 6 /1 2 , dapat dikoreksi menjadi 6 /6
dengan koreksi 5 1 dioptri mencapai 6 /6
2. Kedudukan bola m ata (Teknis pem eriksaan dengan uji Hiscbergh).

a. Bila kedudukan refleks cahaya di tengah pupil (Stakes 1)
b. Bila kedudukan refleks cahaya tidak ditengah pupil (Stakes 3)
3. Gerakan bola m ata.
Bila terjadi ham batan gerak pada salah satu atau kedua bola m ata (Stakes 3)
4. Kelainan Organik.
a. Bekas operasi ekstra okuler yang tidak lagi disertai kelainan (Stakes 2)
dan visus m asih dalam batas-batas persyaratan minimal
b. Setelah tindakan lasik, minimal 1 bulan, dengan visus minimal (Stakes 2)
6 /9 dapat dikoreksi maksimal 1 Dioptri m encapai 6 /6 . Harus
disertai su rat keterangan dari dokter m ata operator lasik,
bahwa statu s refraksi calon sebelum tindakan lasik adalah
myop ringan ( 1 - 3 Dioptri).
c. Setelah tindakan lasik, diluar ketentuan poin 26.b (Stakes 3)
d. Kelopak mata:
1) Ptosis (Stakes 3)
2) Blefaritis marginalis (Stakes 3p)
3) Trikhiasis yang luas, distrikhiasis, entropion, ektopion (Stakes 3p)
4) Destruksi sedemikian rupa, sehingga tidak m erupakan (Stakes 3p)
proteksi bagi m ata
5) Sikatrik atau adhesi antara kelopak m ata dengan bola (Stakes 3p)
m ata atau kelopak dengan kelopak
6) Inversi atau eversi dari kelopak m ata atau lagoptalmus (Stakes 3p)
7) Tumor:
a) Hemangioma ukuran > 1 x 1 mm (Stakes 3)
b) Nevus ukuran < 1 x 1 mm (Stakes 2)
c) Nevus u k uran > 1 x 1 x 0,5 mm (Stakes 3)
d) Veruca pada margo palpebra > 0,5x0,5x0,5 mm (Stakes 3)
e) Xantelasma > 0,5x0,5x0,5 mm (Stakes 3)
f) Epidermoid, dermoid cyst . (Stakes 3p)
8) Infeksi:
a) Hordeolum internum /externum (Stakes 2)
b) Chalazion (Stakes 2)
e. Konjungtiva:
1) Kista konjungtiva ukuran 1,0x1,0x1,0 mm (Stakes 3p)
2) Konjungtivitis akut (Stakes 2)
3) Konjungtivitis kronik (Stakes 2)
4) Nevus konjungtiva > 1,0x1,Ox 1,0 mm (Stakes 3)
f. Kornea:
1) Keratitis (Stcikes 3p)
2) Keratitis punctat supervisialis (Stal<es 3p)
3) Ulcus kornea (Stakes 3p)
4) Abses kornea (Stakes 3p)
5) Sikatrik kornea marginal, tidak mengganggu visus (Stakes 2)
6) Sikatrik kornea sentral (Stakes 3p)
g U v ea.....
g- Uvea;
Uveitis (Stakes 3p)
h. Iris/Pupil:
1) Nodul iris, tidak pada tepi pupil (Stakes 3p)
2) Nodul iris, pada tepi pupil (Stakes 2)
3) Sinekia posterior (Stakes 3p)
i. Lensa:
1) L uksasi/Subluksasi (Stakes 3p)
2) Katarak im m ature (Stakes 3)
3) Katarak m ature (Stakes 3p)
j- Pterigium:
1) Kecil dan tidak melewati limbus kornea (Stakes 2)
2) Melewati tepi limbus kornea < Imm (Stakes 2)
3) Melewati tepi limbus kornea < 1 mm aktif (Stakes 3)
4) Melewati tepi limbus kornea sampai tepi pupil (Stakes 3)
5) M asuk ke pupil (Stakes 3p)
k. Funduskopi:
1) Sikatrik retina (Stakes 3p)
2) Cup and Disc (CD) ratio > 0,5 mm, papil glaukomatous, (Stakes 3p)
dengan atau tanpa nasalisasi
3) CD ratio 0,5 mm, papil non glaukom atous (Stakes 2)
4) CD ratio £ 0,4 mm (Stakes 1)
5) Degenerasi retina (Stakes 3p)
1. B uta w arna to ta l/partial terhadap warna-w arna m erah/ hijau (Stakes 3)
(Teknis pem eriksaan buta warna dgn Buku Ishihara 38 plate,
m aksim al 3 detik per plate) dengan penerangan yang cukup
m. Tekanan intra okuler (TIO) diukur dengan pneumo tonometri. (Stakes 3p)
TIO >21 mmHg, pada satu atau kedua mata.
VII. SYARAF
1. Kepala, Muka dan Leher.
a. Kelainan yang bersifat sem entara sebagai akibat traum a, yang (Stalces 3p)
disertai kelainan otak (Kommusio serebri berat)
b. Kontraksi spastis otot-otot leher (Torticolis) (Stakes 3p)
c. Kelainan pada tulang vertebrata leher misalnya (Stakes 3p)
spondiloarthrosis
2. Sistem syaraf.
a. Traum a kapitis
1) Bekas fraktur tengkorak yang tertutup bila tidak (Stakes 2)
m enyebabkan gejala-gejala sisa gangguan neurologis dan
tidak ada perubahan bentuk kepala yang jelas
2) Pernah m enderita Gegar otak/kom osio serebri, tetapi (Stakes 2)
tidak ada lagi keluhan neurologis
3) Pernah m enderita Memar otak/gangguan kontusio serebri (Stakes 3)
4) Pernah m enderita gangguan Pendarahan epidural dan (Stakes 3)
subdural
b. Pernah m enderita meningitis (post meningitis) (Stakes 3)
c. Pernah m enderita ensefalitis/ensefalopati (post ensefalitis/ (Stakes 3)
ensefalopati)
d. Sem ua jenis tum or serebri tanpa gejala sisa berat (Stakes 3p)
e. G a n g g u an .....
e. Gangguan syaraf-syaraf otak [nervi cranialis)
1) Nervus opticus (neuritis optica dan neuritis retrobulbaris)
a) Disebabkan oleh penjalaran infeksi dari sarang- (Stakes 3p)
sarang didekatnya atau toksis yang prognosisnya
baik
b) Disebabkan oleh meningitis, encephalo-my elitis, (Stakes 3p)
arteriosklerosis dim ana prognosisnya kurang
baik /b u ru k
2) Syaraf-syaraf okuler (N 111, IV,VI)
a) Disebabkan oleh penjalaran infeksi dari sarang- (Stakes 3p)
sarang didekatnya atau toksis yang prognosisnya
baik
b) Disebabkan oleh Reuma, Diabetes mellitus. (Stakes 3p)
Meningitis basalis dan sebagainya dim ana
prognosisnya kurang b aik /b u ru k
3) Neuralgia trigeminus (N.V) tie doulurex (Stakes 3p)

4) Bells palsy (N.VII) (Stakes 3p)
5) Gangguan Nervus vestibulo cochlearis, yang m enim bulkan (Stakes 3p)
gangguan vestibuler
6) Gangguan Nervus glossopharyngeus (N. IX) dengan (Stakes 3p)
gangguan fonasi suara menjadi serak dan neuralgia
glossopharyngeus
7] Gangguan Nervus vagus (N.X) dim ana yang terganggu (Stakes 3p)
adalah Nervus recurrens yang menimbulkan gejala-gejala
gangguan fonasi, suara jadi serak, pita suara pada sisi
yang lum puh tidak bergerak pada fonasi dan inspirasi
8) Penyakit torticolis (ggn. otot stemoeleido mastoideus) (Stakes 3p)
f. Penyakit ganglia basal

1) Sindroma Parkinson (tremor, rigiditas, (Stakes 3p)
akinesia/bradikinesia, postural instability)
2) Chorea (Stakes 3p)
3) Athetosa (Stakes 3p)
4) Dystonia (Stakes 3p)
g- Gangguan peredaran darah otak
1) Perdarahan otak (stroke perdarahan) (Stakes 3p)
2) Infark otak dan sejenisnya (stroke penyumbatan) (Stakes 3p)
h. Epilepsi, sem ua jenis (Stakes 3p)
i. Sifilis susunan syaraf (Stakes 3p)
j- Traum a m edula spinalis.
1) Komosio m edula spinalis, bila gangguan bersifat (Stakes 2)
sem entara, tidak disertai fraktur atau luksasi kolum na
vertebralis, dan tidak ada gejala-gejala sisa
2) Komosio m edula spinalis yang disertai gangguan- (Stakes 3p)
gangguan yang lebih besar
3) Kontusio medula spinalis (Stakes 3p)
k. Spondilitis tuberkulosa (Stakes 3p)
L Hernia nukleus pulposus (H.N.P) baik HNP servikalis/lum balis (Stakes 3p)
(dengan gejala klinis positif)
m. Mielitis (radang m edula spinalis) dan penyakit-penyakit
degenerasi medulla spinalis:
1) Mielitis (myelitis transversalis) antara lain m enim bulkan (Stakes 3p)
gejala-gejala paraplegi atau tetra plegi/parese, gangguan
BAB/BAK
2) P en y ak it.....
2) Penyakit degenerasi m edula spinalis antara lain; s c le r o s is (Stakes 3p)
m u ltip lex , s y n d r o m a m y e lia s c le r o s is m io tro p h ix la te ra lis,
a ta k s i fr e id e r ic h dan degenerasi funikuler dari m edula
spinalis, dim ana pada um um nya m enim bulkan
kelum puhan dan gangguan sensibilitas (ALS, PLS, MS)
n. Poliomielitis anterior akut (Stakes 3p)

0. Neuritis (polineuropati)
1) Neuritis akut. (Stakes 3)
Tergantung dari kem ungkinan hasil pengobatan
2) Neuritis berangsur-angsur disebabkan oleh:
a) Toksis metabolis (neuritis alkohol), intoksikasi (Stakes 3p)
m enahun (neuritis logam arsen, tim ah, merkuri)
b) Metabolisme vaskuler (D ia b e te s m ellitu s) (Stakes 3p)
3) Radikulopati, misalnya: S in d ro m a G u llain B a rre (Stakes 3p)
P- Kelum puhan perifer traum atis.

1) Kelumpuhan perifer karena traum a tajam , pada (Stakes 3p)
um um nya m enyebabkan lesi yang irre v e rsib le , hingga
prognosanya buruk, bila yang terkena syaraf yang penting
dan m enim bulkan kelum puhan yang berat
2) Kelumpuhan karena traum a, biasanya m enyebabkan (Stakes 3p)
gangguan-gangguan yang r e v e r s ib le m aupun irre v e rsib le ,
tergantung kem ungkinan penyem buhannya (> 6 bulan)
q- Nyeri kepala berulang.

1) Migrain pada um um nya (Stakes 3)
2) Nyeri kepala oksipital serangan berulang-ulang (Stakes 3p)
3) A rte ritis te m p o r a lis serangan berulang-ulang (Stakes 3p)
r. Miopati
1) Miositis (term asuk dermatomiositis) akan tetapi yang (Stakes 3p)
tergolong C o lla g en d is e a s e
2) D y s tr o p h ia m u scu lo ru m p r o g r e s iv a (Stakes 3p)
3) M y a s th e n ia g r a v is (Stakes 3p)
4) Miotonia kongenital dari T h om son , m y o to n ia d is tr o fia dan (Stakes 3p)
m y o to n ia a c q u is ita
5) Paralysis periodik familiar (Hipokalemi) (Stakes 3p)
s. Defisiensi sindrom:
Beri-beri, neuritis ensefalopati, pelagra, d e g e n e r a tio n (Stakes 3p)
t. Gangguan serebelum (Stakes 3p)
VIII. KULIT DAN KELAMIN

1. Penyakit kulit dan kelamin.
a. Infeksi kulit.
1) Pioderma
a) Impetigo folikulitis, furunkel, karbunkel dan pionika (Stakes 2)
b) Erisipelas, selulitis, flegmon, abses, infeksi multipel (Stakes 3)
kelenjar keringat (h y d r a d e n itis s u p u ra tiv a )
2) Tuberkulosis kutis (Stakes 3)
a) Skrofuloderma
b) TBC kutis lainnya
3) Morbus H an sen /kusta
a) Tipe tuberkuloid (Stakes 3)
b) Tipe borderline (Stakes 3)
c) Tipe lepromatosa (Stakes 3p)
d) Kecacatan pada kusta (c la w h a n d , c la w to e s, w r is t (Stakes 3p)
d ro p , fo o t drop]
4) D erm atom ikosis.....
4) Dermatomikosis
a) Dermatomikosis profunda (Stakes 3)
b) Dermatomikosis superfisial:
(1) Dermatofitosis (tinea korporis, tinea kruris,
tinea pedis, tinea imbrikata)
(a) Lokalisata (< 2 lokasi, < 2 lesi, u k u ran (Stakes 2)
lentikular - numular)
(b) Luas (> 2 lokasi, > 2 lesi, u k u ran > (Stakes 3)
numular)
(2) Pitiriasis versikolor
(a) Lokalisata (< 2 lokasi, < 6 lesi, u k u ran (Stakes 2)
miliar-lentikular)
(b) Luas (> 2 lokasi, > 6 lesi, uku ran miliar- (Stakes 3)
plakat)
(3) Kandidiosis kutis (Stakes 2)
5) Penyakit virus
a) Herpes zoster (Stakes 3p)
b) Herpes labialis (Stakes 3p)
c) Veruka vulgaris:
(1) Soliter (jumlah < 3 buah) (Stakes 2)
(2) Multipel (jumlah > 3 buah) (Stakes 3)
d) Veruka plantaris (Stakes 3)
e) Varisela (Stakes 3p)
6) Penyakit parasit hewani
a) Skabies (Stakes 3)
b) Pedikulosis korporis/pubis (Stakes 3)
c) C u ta n e o u s la rv a m ig ra n s (Stakes 3)
7) Fram busia (patek, puru) (Stakes 3)
Dermatitis.
1) Dermatitis akut lokalisata (Stakes 2)
2) Dermatitis akut generalisata (Stakes 3)
3) Dermatitis kronis dan residif (Stakes 3)
Urtikaria.
1) Urtikaria akut (Stakes 2)
2) Urtikaria kronis (Stakes 3)
Dermatosis eritroskuamosa.
(Penyakit kulit yang lesi utam anya berupa eritem dan skuama)
1) Psoriasis (vulgaris, pustulosa, dan seboriasis) (Stakes 3)
2) Pitiriasis rosea
a) Lokalisata (Stakes 2)
b) Luas (Stakes 3)
3) Eritroderma (Stakes 3p)
(Kelainan kulit yang ditandai dengan adanya eritema
di seluruh perm ukaan tubuh atau ham pir seluruh tubuh,
biasanya disertai skuama).
4) Dermatitis seboroik
a) Lokalisata (Stakes 2)
b) Luas (Stakes 3)
5) Pitiriasis sika (ketombe) (Stakes 2)
Dermatosis vesikobulosa kronik.
(Penyakit kulit yang ditandai terutam a oleh adanya vesikel dan
bula)
1) Pemfigus (Stakes 3p)
2) Pemfigoid bulosa (Stakes 3p)
3) Dermatitis herpetiformis (Stakes 3)
f. K elainan.....
f. Kelainan kulit akibat traum a mekanik
1) Kalus (Stakes 2)
2) Klavus (Stakes 3)
3) Black heel (Stakes 2)
4) Bula traum atika (Stakes 2)
g- Tukak (ulkus) pada tungkai

1) Ulkus tropikum (Stakes 3)
2) Ulkus varikosum (Stakes 3)
3) Ulkus arteriosum (Stakes 3)
4) Ulkus neurotrofik (Stakes 3)
h. Kelainan kulit yang berdimensi kosmetik dan estetik
1) Akne vulgaris
a) Komedo di wajah, punggung, dan dada (Stakes 2)
b) Papul, pustul dan nodus (peradangan lebih dalam) di
wajah, punggung, dan dada
(1) Jum lah nodus < 5 (Stakes 2)
(2) Jum lah nodus > 5 (Stakes 3)
c) Akne konglobata (Stakes 3)
2) Akne rosasea (Stakes 3)
3) Kelainan pigmentasi kulit
a) Melasma
(1) Pola molar (Stakes 2)
(2) Pola m andibular (Stakes 2)
(3) Pola sentrofasial (Stakes 2)
b) Efelid/ Freckles
Makula hiperpigmentasi berwarna coklat terang
pada kulit yang terkena pajanan sinar m atahari
(1) Jum lah lesi sedikit (Stakes 2)
(2) Jum lah lesi sedang (Stakes 2)
(3) Jum lah lesi banyak (Stakes 3)
c) Lentiginosis
Makula coklat dan coklat kehitam an ber-bentuk
bulat dan polisiklik yang jum lahnya banyak dengan
distribusi tertentu.
(1) Lentiginosis generalisata (Stakes 3)
(2) Lentiginosis sentrofasial (Stakes 3)
(3) Sindrom Peutz-Jegher (Stakes 3)
d) Vitiligo (Stakes 3)
Makula putih (apigmentasi) yg mempunyai
kecenderungan meluas, dan m erupakan
hipomelanosis idiopatik didapat serta sering bersifat
familial
e) Albinisme okulokutanea (Stakes 3)
Hipopigmentasi pada kulit, ram but dan m ata bersifat
herediter (autosomal resesif)
4) Kelainan ram but
a) Alopesia idiopatik
(1) Alopesia areata (setempat) (Stakes 2)
(2) Alopesia totalis (seluruh ram but kepala) (Stakes 2)
(3) Alopesia universal (seluruh ram but yang ada di (Stakes 3)
tubuh)
b) Alopesia androgenika prem atur pada pria (Stakes 2)
c) Alopesia androgenika pada wanita (Stakes 2)
d) Alopesia multipel karena tinea kapitis (Stakes 3)
e) K elainan.....
e) Kelainan kelebatan ram but:
(1) Hipertrikosis (Penambahan ram but pada (Stakes 2)
tem pat yang biasanya ditum buhi rambut)
(2) Hirsutisme pada wanita (Pertum buhan ram but (Stakes 2)
yang berlebihan pada tem pat yg m erupakan
tanda seks sekunder)
5) Kelainan kuku
a) Paronikia (Stakes 2)
b) Onikomikosis
(1) < 3 jari (Stakes 2)
(2) > 3 jari (Stakes 3)
c) Kuku pada penyakit D a rie r (Stakes 3)
d) H ip o cra tic (clu b b ed ) fin g e r (Stakes 3)
e) A n o ch ia (kuku tidak tumbuh) (Stakes 3)
f) Onikoatrofi (kuku alami atrofi) (Stakes 2)
6) Kelainan kulit berdimensi kosmetik dan estetik lainnya:
a) Tanda l a h i r / B irth m a r k (makula hiperpigm entasi/
hipopigmentasi)
(1) Di wajah
> Kecil (diameter < 3 cm) (Stakes 2)
> Sedang (diameter 3-5 cm) (Stakes 2)
> Besar (diameter > 5 cm) (Stakes 3)
(2) Di tem pat terbuka
< 5 cm (Stakes 2)
> 5 cm (Stakes 3)
(3) Di tem pat tertutup (Stakes 2)
b) Jaringan parut (atrofi, eutrofi, hipertrofi, dan keloid):
(1) Sedikit: Atrofi/Eutrofi milier 1-10 buah atau
lentikuler 1-5 buah. Hipertrofi/keloid lentikuler
1-3 buah.
(2) Sedang: Atrofi/Eutrofi milier 11-20 buah atau
lentikuler 5-10 buah. Hipertrofi/Keloid
lentikuler 4-6 buah.
(3) Banyak: Atrofi/Eutrofi milier > 20 buah atau
lentikuler > 10 buah, Hipertrofi/keloid
lentikuler 6 buah.
Di wajah; Terdapat bekas jeraw at
> Jum lahnya sedikit - sedang (Stakes 2)
> Jum lahnya banyak (Stakes 3)
Di wajah: Terdapat bekas varisela
Di wajah: Terdapat bekas luka
> Diameter / sum bu panjang < 3 cm (Stakes 2)
> Diameter / sum bu panjang > 3 cm (Stakes 3)
Di Badan: Terdapat bekas jerawat
Di Badan: Terdapat bekas Varisela
Di B a d a n .....
Di Badan; Terdapat bekas luka yang tidak tertutup
pakaian.
Di Badan; Terdapat bekas luka yang tertutup
pakaian
c) Tatto (Stakes 2)
d) Tindik/bekas tindik yang tertutup (Stakes 2)
e) Pitiriasis alba (Stakes 2)
i. Kelainan jaringan konektif karena proses degenerasi
1) Lupus eritem atosus
a) LED (L u pu s E r ite m a to s u s D iscoid) (Stakes 3p)
b) LES (Lupus E r ite m a to s u s S istem ik) (Stakes 3p)
2) Skleroderma
a) Sirkum skripta (Stakes 3p)
b) Difusa progresiva (Stakes 3p)
j- Kelainan kulit berupa erupsi papular kronis dan rekuren (Stakes 3)
prurigo
k. Kelainan kulit akibat retensi keringat ditandai dengan adanya (Stakes 2)
vesikel milier (miliaria)
1. Tumor jinak kulit.
1) Kista epidermoid (Stakes 2)
2) Kista dermoid (Stakes 2)
3) Dermatofibroma (Stakes 3)
4) Hemangioma
a) Di wajah (Stakes 3)
b) Bagian tubuh lainnya (Stakes 2)
5) Granuloma piogenikum (Stakes 3)
6) Lipoma (Stakes 2)
7) X a n te la s m a /x a n to m a (Stakes 3)
8) Trikoepitelioma multiple (Stakes 3p)
9) Neuroflbromatosis( Vôn R eck lin g H a u se n s) (Stakes 3p)
10) M ilia (Stakes 2)
11) S y rin g o m a (Stakes 2)
12) N e v u s p ig m e n to s u s (jumlahnya > 10 buah) (Stakes 2)
13) G ian t p ig m e n te d n e v u s (Stakes 3)
14) G ian t H a iry n e v u s (Stakes 3)
m. Tumor ganas kulit
1) Karsinoma sel basal (B asaliom a) (Stakes 3p)
2) Karsinoma sel skuam osa (Stakes 3p)
3) Melanoma maligna (Stakes 3p)
n. Penyakit m enular seksual
1) Gonorrhoe (Stakes 3p)
2) Uretritis non spesifik (Stakes 3)
3) Sifilis (Stakes 3p)
4) U lcus m olle (Stakes 3p)
5) L im fogran u lom a v e n e re u m (Stakes 3p)
6) G ra n u lo m a in gu in ale (Stakes 3p)
7) Herpes genitalis (Stakes 3p)
8) Moluskum kontagiosum (Stakes 2)
9) Kondiloma akum inata (Stakes 3)
IX. OBSGYN.....
IX. OBSGYN
1. Kelainan k h u su s pada w anita
a. Hermaphrod.it (Stakes 3)
b. Ginatresia himenalis yang sudah dioperasi & bekas luka (Stakes 2)
sudah sem buh
c. L aserasi/parut pada genitalia eksterna (misalnya bekas ru p tu ra
perineum):
1) Laserasi atau parut yang tidak mengganggu (Stakes 2)
2) Laserasi atau parut yang mengganggu (Stakes 3)
d. Radang-radang (urethritis, vulvitis, vaginitis, endometritis. (Stakes 3)

salfingitis, kolpitis, pelvik-peritonitis, dll) non spesifik.
e. Radang-radang (urethritis, vulvitis, vaginitis, endometritis. (Stakes 3p)
salfingitis, kolpitis, pelvik-peritonitis, dll) dengan tanda Fluor
albus pathologis/spesifik.
f. Descensus uteri (Stakes 3p)
g- Tumor vagina dan genitalia ekstem a

1) Jin ak (Stakes 3)
h. Gangguan hormonal (Stakes 3)
i. Mioma uteri (Stakes 3)
j- Kista ovarii (Stakes 3)
k. Gangguan m enstruasi:
1) Amenore
a) Primer (Stakes 3)
b) Sekunder (Stakes 3)
2) Polimenore (Stakes 3)
3) Meno-metroragi (Stakes 3)
4) Hipermenore (Stakes 3)
1. Kehamilan (Stakes 3p)
X. RADIOLOGI
1. Rontgen
a. Kolumna vertebralis:
1) Skoliosis:
a) Ringan: sudut cobb < 20 derajat (Stakes 2)
b) Sedang: su d u t cobb 20 - 30 derajat (Stakes 3)
c) Berat: sudut cobb > 30 derajat (Stakes 3p)
2) Kifosis: sudut kifosis > 20 derajat (foto lateral) (Stakes 3)
b. Iga/servikal rib:
1) Penyempitan atau pelebarain sela iga disertai asimetri (Stakes 2)
thorax dengan catatan pem eriksaan spirometri normal
dan V02 max lebih dari 42 cc/kg/m enit
2) Hipotrofl/atrofi iga atau servikal rib dim ana posisi (Stakes 2)
anatom i / fungsional tidak terganggu
3) Setiap kelainan patologis skeleton lainnya (iga. (Stakes 3)
klavikula, sternum , skapula)
4) Setiap kelainan skeleton lainnya (iga, klavikula, sternum . (Stakes 2)
skapula), bila m erupakan variasi bentuk atau jum lah
dengan catatan tidak ada asim etri dinding toraks
c. Pleura dan diafragma:
1) Setiap kelainan aktif pada pleura (efusi /schwarte) dan (Stakes 3p)
diafragma (eventrasio, letak tinggi > 1,5 corpus vertebra)
2) Bila m erupakan variasi bentuk (scalloping) (Stakes 2)
3) Tenting hemidiafragma (Stakes 2)
4) T en tin g .....
37
4) Tenting diafragma bilateral (Stakes 3)

5) Setiap kelainan lam a/tenang dengan catatan spirometri (Stakes 2)
normal
d. Mediastinum:
1) Tumor (Stakes 3p)
2) Kelainan tra c h e a /hilus tanpa pem besaran kelenjar getah (Stakes 3)
bening/tum or
e. Ja n tu n g dan pem buluh darah:
1) CTR lebih dari 50% pada kelainan kongenital / didapat (Stakes 3)
2) I n c r e a s e d /d e c r e a s e d p u lm o n a r y v a s c u la r is a s io n (Stakes 3)
3) I n c r e a s e d v a s c u la r is a s io n pada lap atas paru (Stakes 3)
4) D ekstrokardia s itu s in v e r s u s (k o n firm a si USG) (Stakes 3)
5) D ekstrokardia s itu s s o litu s (Stakes 3p)
6) E ffu si p e r ik a r d ia l (Stakes 3p)
f. Paru
1) Setiap kelainan paru:
a) KP aktif (Stakes 3p)
b) Bekas KP minimal (satu apex paru) (Stakes 2)
c) Bekas KP (ke dua apex, > 1 /3 lapangan psiru) (Stakes 3)
d) Kalsifikasi minimal (dalam satu lapangan paru) (Stakes 2)
e) Kalsifikasi minimal (dua lapangan paru) (Stakes 3)
2) Penyakit O bstruktif kronis saluran napas:
a) Bronkitis kronis (Stakes 3)
b) Empisema (Stakes 3p)
c) Bronkiektasis (Stakes 3p)
d) Kistik fibrosis (Stakes 3p)
3) Bronkopneumonia (Stakes 3p)
XI. JIWA
1. Gangguan Mental Organik:
a. Demensia
1) ringan (Stakes 2)
2) sedang (Stakes 3p)
b. Sindroma am nesia organik (Stakes 3p)
c. Delirium (Stakes 3p)
d. Gangguan kepribadian dan perilaku akibat disfungsi atau (Stakes 3p)
kerusakan otak organik.
2. Gangguan m ental dan perilaku akibat penggunaan zat psikoaktif:
a. Sebagai pengguna (Stakes 3p)
b. Fdwayat sebagai pengguna (Stakes 3)
3. Gangguan Psikotik:
a. Gangguan Psikotik Akut dan sem entara (Stakes 3p)
b. Riwayat gangguan psikotik akut dan sem entara (Stakes 3)
c. Gangguan Waham m enetap (Stakes 3p)
d. Riwayat gangguan waham m enetap (Stakes 3)
e. Skizofrenia fase akut (Stakes 3p)
f. Skizofrenia fase residual (Stakes 3p)
g. Skizofrenia dengan status m ental stabil dan fungsi kehidupan (Stakes 3p)
baik
4. Gangguan S uasana perasaan:
a. Gangguan penyesuaian terhadap stressor
1) ringan (Stakes 2)
2) sedang-berat (Stakes 3p)
b. G a n g g u an .....
b. Gangguan depresi:
1) Distimia (Stakes 2)
2) Riwayat gangguan depresi (Stakes 2)
3) Riwayat gangguan depresi berat dengan ciri psikotik (Stakes 3p)
4) Geingguan depresi ringan (Stakes 2)
5) Gangguan depresi sedang-berat (Stakes 3p)
6) Gangguan depresi berat dengain ciri psikotik (Stakes 3p)
c. Gangguan manik:
1) Hipomanik (Stakes 2)
2) Riwayat gangguan manik (Stakes 2)
3) Gangguan Manik (Stakes 3p)
d. Gangguan Bipolar
1) Fîwayat gangguan bipolar (Stakes 3)
2) Gangguan bipolar fase akut (Stakes 3p)
5. Gangguan Neurotik:
a. ringan (Stakes 2)
b. sedang-berat (Stakes 3p)
6. Gangguan Kepribadian:
a. Gangguan Kepribadian antisosial (Stakes 3p)
b. Gangguan Kebiasaan dan pengendalian Impuls (Stakes 3p)
c. Gangguan Identitas Jenis Kelamin (Stakes 3p)
d. Gangguan psikologis dan perilaku yang berhubungan dengan (Stakes 3p)
perkem bangan dan orientasi seksual
e. Gangguan Kepribadian Khas lainnya (Stakes 3)
7. Kapasitas Ketahanan Mental kurang (berdasarkan MMPI) (Stakes 3)
XII. LABORATORIUM
1. Pemeriksaan laboratorium klinik
a. Pem eriksaan Urine dan Darah, meliputi:
1) Urine:
a) Kejernihan : Jernih (Stakes 1)
Agak Keruh (Stakes 2)
Keruh Sekali (Stakes 3)
(Bila keruh sekali perlu dipanaskan, bila menghilang
=> nilai lagi, bila m enetap atau tam bah keruh =>
protein)
b) BJ 1.003-1.030 (Stakes 1)
< 1.003 (Stakes 2)
c) pH 4,5 - 8 (Stakes 1)
< 4,5 atau > 8 (Stakes 2)
d) Leukosit Negatif (Stakes 1)
(Bila leukosit > 1 positif perlu dilihat sedimen
leukosit, penilaian berdasarkan sedimen leukosit)
e) Nitrit Negatif (Stakes 1)
Positif (Stakes 2)
(Bila Nitrit positif lihat sedimen leukosit)
f) Protein Negatif (Stakes 1)
1 positif (Stakes 2)
> 2 positif (Stakes 3)
Bila Protein > 2 positif perlu konfirmasi dengan (Stakes 3)
pem anasan urine setelah ditam bahkan asam
sulfosalisilat, bila hasilnya keruh berarti positif
g) G lu k o sa .....
39
g) Glukosa urine Negatif (Stakes 1)

(Bila Glukosa urine positif perlu dinilai/konfirm asi
dari gula darah puasa, penilaian mengikuti gula
darah puasa)
h) Keton Negatif (Stakes 1)
(catatan; hasil positif, tidak berm akna bila glukosa
urine negatif)
i) Urobilinogen Negatif - < 0.5 (Stakes 1)

1 .0 -3 .0 (Stakes 2)
> 3.0 (Stakes 3)
j) Bilirubin Negatif (Stakes 1)
1 positif (0,5) (Stakes 2)
> 2 positif (> 0,5) (Stakes 3)
(Bila bilirubin > 2 positif (> 0,5) perlu dinilai bilirubin
darah, juga lihat hasil SGPT dan atau SGOT)
k) Darah (blood): negatif (Stakes 1)
(Bila eritrosit > 1 positif perlu dilihat sedimen
eritrosit, penilaian berdasarkan sedimen eritrosit)
1) Sedimen:
(1) Eritrosit Pria: 0/lpb (Stakes 1)
(/Ipb):
1-2 (Stakes 2)
>2 (Stakes 3)
(Bila > 2 konfirmasi bagian bedah dan penyakit
dalam)
Wanita (Sedang tidak m enstruasi)
0 - 1/lpb (Stakes 1)
2 -3 (Stakes 2)
>3 (Stakes 3)
(Bila > 3 konfirmasi bagian bedah, penyakit dalam
dan obsgyn)
(2) Leukosit Pria: 0-2/lpb: (Stakes 1)
(/Ipb)
3 -5 (Stakes 2)
>5 (Stakes 3)
B anyak/penuh (Stakes 3p)
Wanita: 0 -5 /Ipb (Stakes 1)
6-10 (Stakes 2)
> 10 (Stakes 3)
Banyak/ penuh (Stakes 3p)
(3) Epitel: Sedikit/beberapa (Stakes 1)
B anyak/penuh (Stakes 3)
(4) Silinder Negatif (Stakes 1)
(/Ipk):
Positif (Stakes 3)
(5) Asam u ra t/ Negatif (Stakes 1)
fosfat/ Beberapa (Stakes 2)
Ca.Oxalat:
Banyak (Stakes 3)
2) Darah .....
Darah:
a) Hb (g/dL)
(1) Pria: 14 - 18 (Stakes 1)
13 - <14 atau >18-19 (Stakes 2)
12 - <13 atau >19-20 (Stakes 3)
<12 atau > 20 (Stakes 3p)
(2) Wanita: 12-16 (Stakes 1)
11- <12 atau >16 - 17 (Stakes 2)
10 - <11 atau >17-18 (Stakes 3)
<10 atau >18 (Stakes 3p)
b) Leukosit (/uL): > 5000 - 10.000 (Stakes 1)
4000 - 5000 atau >10.000 - 12.000 (Stakes 2)
3000 - <4000 atau >12.000 - (Stakes 3)
13.000 (Stakes 3p)
< 3000 atau > 13.000
c) Trombosit 150.000 - 450.000 (Stakes 1)
100.000 - 150.000atau > 450.000 - (StaJces 2)
< 600.000
<100.000 atau > 600.000 (Stakes 3p)
LED (mm/j am I)
(1) Pria s 15 (Stakes 1)
1 6 -3 0 (Stakes 2)
> 3 0 (dengan catatan nilai Hb dan (Stakes 3)
atau leukosit normal)
(2) Wanita: < 20 (Stakes 1)
2 1 -4 0 (Stakes 2)
> 40 (dengan catatan nilai Hb dan (Stakes 3)
atau leukosit normal)
e) Hitung jenis leukosit:
(Stakes 1) (Stakes 2) (Stakes 3)
- Basofil <1 2 - 3 >3
- Eosinofil 1-3 3 - 6 7-20
- Neutrofil batang 2 -6 7-10 1 1 -3 0
- Neutrofil segmen < 60 61 - 70 71 - 7 9
- Limfosit < 40 41 - 60 61 - 8 0
- Monosit 3 -8 9-20 21 - 30
Kimia darah:
a) SGPT (u/L) perhatikan suhu pem eriksaan, nilai di
bawah ini adalah pada suhu 37° C
(1) P r ia : 0 - 5 0 (2) Wanita : 0 - 34 (Stakes 1)
51 - 8 0 3 5 -8 0 (Stakes 2)
81 - 100 81 - 100 (Stakes 3)
> 100 > 100 (Stakes 3p)
(Catatan: faktor koreksi hasil SGPT bila
pem eriksaan pada suhu 25°C ke 37° C: 1,85)
SGOT (u/L) perhatikan suhu pemeriksaan, nilai
di bawah ini pada suhu 37° C
(l)P ria :0 -3 3 (2) Wanita : 0 - 27 (Stakes 1)
34 - 70 28 - 70 (Stakes 2)
71 - 9 0 71 - 9 0 (Stakes 3)
> 90 > 90 (Stakes 3p)
(Catatan: faktor koreksi hasil SGOT bila
pem eriksaan pada suhu 25° C ke 37° C: 2,13)
c) Bilirubin total (mg/dL):
0 - 1 (Stakes 1)
> 1 - 1 ,5 (Stakes 2)
> 1,5 - < 2 (Stakes 3)
> 2 (Stakes 3p)
d) G u la .....
41
d) Gula darah puasa (mg/dl);

80 - 100 (Stakes 1)
101 - 125 (Stakes 2)
1 2 6 - 140 (Stakes 3)
> 140 (Stakes 3p)
e) Gula darah 2 jam pp (mg/dl);
80 - 144 (Stakes 1)
145 - 179 (Stalces 2)
180 - 200 (Stakes 3)
> 200 (Stakes 3p)
HbA 1 C 2 7 % (Stakes 3p)
f) Kreatinin
(mg/dL)
(1) Pria: 0 ,7 - 1 ,2 (Stakes 1)
> 1,2-2,0 (Stakes 2)
> 2,0 (Stakes 3)
> 2, ureum > 50 atau CCT< 50 m l/m n t (Stakes 3p)
(2) Wanita: 0,5 - 0,9 (Stakes 1)
> 0,9 - 2 ,0 (Stakes 2)
> 2,0 (Stakes 3)
> 2, ureum > 50 atau CCT< 60 m l/m nt (Stakes 3p)
g) Ureum < 40 (Stakes 1)

(mg/dL):
40-50 (Stakes 2)
> 50 (Stakes 3)
Bila Ureum > 50, kreatinin > 2 atau CCT< 60 (Stakes 3p)
m l/m nt
h) Kolesterol < 200 (Stakes 1)
(mg/dL)
200 - 240 (Stakes 2)
241 - 2 5 0 (Stakes 3)
> 250 (Stakes 3p)
i) Kolesterol - HDL (mg/dL)

> 40 (Stakes 1)
35 - 39 (Stakes 2)
< 35 (Stakes 3)
j) Kolesterol - LDL (mg/dL)

< 100 (Stakes 1)
100 - 150 (Stakes 2)
151 - 190 (Stakes 3)
> 190 (Stakes 3p)
k) Trigliserida
(mg/dL)
< 150 (Stakes 1)
150 - 200 (Stakes 2)
201 - 300 (Stakes 3)
> 300 (Stakes 3p)
1) Asam urat
(mg/dL):
(1) Pria: < 7,0 (Stakes 1)
7 ,0 - 8 ,0 (Stakes 2)
> 8,0 dan Cr < 1,5 (Stakes 3)
> 8,0 - 9,0 dan Cr > 1,5 (Stakes 3p)
> 9,0 (Stakes 3p)
(2) W an ita .....
(2) Wanita: < 5,7 (Stakes 1)
5,7 - 7 (Stakes 2)
> 7,0 dan Cr s 0,9 (Stakes 3)
> 7,0 - 8,0 dan Cr > 0,9 (Stakes 3p)
> 8,0 (Stakes 3p)
4) Narkoba (morfin, amfetamin, metamfetamin, THC,
benzodiazepin, cocain).
a) Negatif/ (Stakes 1)
non reaktif
b) Positif/reaktif (Stakes 3p)
5) Imuno Serologi:
a) HBs Ag (kualitatif/penyaring)
(1) Negatif/ (Stakes 1)
non reaktif
(2) Positif/reaktif dan HBe Ag non reaktif (Stakes 3)
(3) Positif/reaktif dan HBeAg reaktif (Stakes 3p)
b) Anti HCV (kualitatif/penyaring)
(1) Negatif/non reaktif (Stakes 1)
(2) Positif/reaktif (Stakes 3p)
c) Anti HIV (kualitatif/penyaring)
non reaktif
(2) Positif/reaktif dengan 3 tes kueditatif (rapid test) (Stakes 3p)
yang berbeda
(3) Kuantitatif reaktif (Stakes 3p)
d) VDRL(kualitatif/penyaring)
non reaktif
(2) Positif/reaktif dan TPHA non reaktif (Stakes 3)
(3) Positif/reaktif dan TPHA reaktif (Stakes 3p)
6) Uji keham ilan
a) Negatif (Stakes 1)
non reaktif
b) Positif/re aktif (Stakes 3p)
XIII. GIGI
1. Gigi, m ulut dan rahang.
a. Jaringan m ulut (Penyakit-penyakit jaringan mulut)
1) Kebersihan m ulut: Baik (Stakes 1)
Sedang (Stakes 2)
Buruk (Stakes 3)
2) Ginggivitis/ Ringan (1 regio) (Stakes 2)

Stomatitis
/R esesi ginggiva: Sedang (2 regio) (Stakes 3)
Berat (> 2 regio) (Stakes 3p)
3) Karang gigi/Stain: Sedikit (Stakes 1)

Sedang (Stakes 2)
Banyak (Stakes 3)
b. Jum lah kehilangan gigi
1) Gigi depan:
a) Kehilangan 1 gigi depan dgn diastema: < 2 mm (Stakes 2)
b) Kehilangan 1 gigi depan dng diastema: > 2 - 4 mm (Stakes 3)
c) Kehilangan 1 gigi depan dgn diastema: > 4 mm (Stakes 3p)
2) G igi.....
43
2) Gigi belakang:
a) 1 - 4 buah gigi tidak berurutan (Stakes 2)
b) 5 - 8 buah gigi tidak berurutan (Stakes 3)
c) 1 - 2 buah gigi berurutan (Stakes 2)
d) 3 buah gigi berurutan (Stakes 3)
e) > 4 buah gigi berurutan (Stakes 3p)
c. Jum lah caries
1) Karies media 1 gigi depan (Stakes 2)
2) Karies media gigi belakang s; 2 gigi (Stakes 3)
3) Karies profunda 1 gigi depan (Stakes 3)
4) Karies profunda 2 gigi belakang (Stakes 3)
5) Karies profunda ^ 3 gigi belakang (Stakes 3p)
6) Gangren rad ix /sisa akar gigi depan (Stakes 3p)
7) Gangren rad ix /sisa akar ^ 2 gigi belakang (Stakes 3)
8) Gangren radix/sisa akar ^ 3 gigi belakang (Stakes 3p)
d. Jum lah T am balan/(Filling)
1) > 6 - 1 0 gigi (Stakes 2)
2) > 10 gigi (Stakes 3)
e. F raktur gigi depan
1) < 1 /3 incisal gigi (Stakes 2)
2) > 1 / 3 - 2 / 3 incisal gigi (Stakes 3)
3) 1/3 servical gigi (Stakes 3p)
f. Diastema gigi depan
1) 2 mm (Stakes 2)
2) > 2 mm (Stakes 3)
3) Multipel Diastema < 2 mm (Stakes 2)
4) Multipel Diastema > 2 mm (Stakes 3)
g- 1) Gigi M3 Partial E rupt/m iring dengan posisi horizontal/ (Stakes 3)
mesioanguler tanpa infeksi
2) Gigi M3 Partial E rupt/m iring dengan posisi horizontal/
mesioanguler dengan infeksi akut (Stakes3p)
h. Gigi kelebihan [Mesiodent/Paramolar)
1) 1 - 2 gigi (Stakes 2)
2) Lebih dari 2 gigi (Stakes 3)
i. Gigi hypoplasia/hyperplasia
1) Ringan - sedang (Stakes 2)
2) Berat (Stakes 3)
j- Diskolorisasi (termasuk karena tetrasiklin)
2) Berat (Stakes 3)
k. Gigi yang mengganggu estetik: (termasuk Crowding, gigitan
open bite, cross bite, protusi, progeny dan edge to edge)
1) Pdngan (Stakes 2)
2) Sedang (Stakes 3)
3) Berat dengan gangguan fungsi (Stakes 3p)
1. Gigi abrasi
2) Berat (Stakes 3)
m. Gigi Tiruan Sebagian
1) Gigi depan, estetika bagus (Stakes 2)
2) GTS gigi belakang/ Full Denture (Stakes 2)
3) J a k e t .....
Ja k e t/p m c r o w n /fu ll c r o w n / Im p la n t
a) Estetik baik (Stakes 2)
b) Estetik buruk (Stakes 3)
4) B r id g e w ork:
a) Estetik baik (Stakes 2)
b) Estetik buruk (Stakes 3)
n. Pemakaian alat orthodonsia cekat kurang dari 6 bulan (Stakes 2)
o. Kelainan sendi temporo m andibula
2) B erat/B ilateral (Stakes 3)
XIV. KOMPOSISI TUBUH

1. Ukuran Berat dan Tinggi Badan
Pengukuran berat dan tinggi badan baik laki-laki m aupun wanita dengan
m enggunakan tabel Pedoman penilaian tinggi dan berat badan berdasarkan Indeks
Massa Tubuh.
a. Cara pengukuran:
1) Cocokkan tinggi badan dan berat badan dengan table pedoman
penilaian tinggi dan berat badan (lampiran G h u ru f 3).
2) T entukan bahwa Anggota Polri m asuk dalam kategori Stakes 1, Stakes
2, Stakes 3 atau Stakes 3p.
3) Bila m asuk kategori Stakes 1 berarti m em punyai berat badan ideal.
4) Bila m asuk kategori Stakes 2 berarti mempunyai berat badan masih
dalam kategori normal.
5) Bila m asuk kategori Stakes 3 atau Stakes 3p berati mempunyai berat
badan dalam kategori tidak normal ( u n d e r w e ig h t/o v e r w e ig h t] ,
dilakukan konfirmasi dengan penilaian Persen lemak tubuh u n tu k yang
o v e r w e ig h t (lihat tabel-1 u n tu k pria dan tabel 2 u n tu k wanita).
b. Pem eriksaan Persen Lemak Tubuh/PLT (%).

Pem eriksaan persen lemak tubuh dibedakan an tara pria dan wanita, untuk
pria estim asi persen lemak tubuh diambil dari penjum lahan tebal lemak di
dada, perut dan paha (lihat tabel-1) dengan m enggunakan alat s k in fo ld
c a lip e r atau b io e le c tric a l im p e d a n c e . U ntuk wanita estim asi persen lemak
tu b u h diambil dari penjum lahan tebal lemak trisep, suprailiaka dan paha
(Uhat tabel-2). Kemudian hasil estim asi persen lemak tubuh dikonfirmasi ke
dalam penilaian persen lemak tubuh (tabel-3).
TABEL
2. TABEL ESTIMASI PERSEN LEMAK TUBUH
a. Tabel 1: E stim asi p e rse n lem ak tu b u h u n tu k p ria

(p en ju m lah an tebal lem ak d ari d ad a, p e ru t & paha)
Penjumlahan Usia (Tahun)

tebal lemak Di bawah Di atas
(mm) 2 3 -2 7 2 8 -3 2 3 3 -3 7 3 8 -4 2 4 3 -4 7 4 8 -5 2 53 -
22 57 57
8 -1 0 1,3 1,8 2,3 2,9 3,4 3,9 4,5 5,0 5,5
1 1 -1 3 2,2 2,8 3,3 3,9 4,4 4,9 5,5 6,0 6,5
14- 16 3,2 3,8 4,3 4,8 5,4 5,9 6,4 7,0 7,5
17- 19 4,2 4,7 5,3 5,8 6,3 6,9 7,4 8,0 8,5
2 0 -2 2 5,1 5,7 6,2 6,8 7,3 7,9 8,4 8,9 9,5
2 3 -2 5 6,1 6,6 7,2 7,7 8,3 8,8 9,4 9,9 10,5
2 6 -2 8 7,0 7,6 8,1 8,7 9,2 9,8 10,3 10,9 11,4
2 9 -3 1 8,0 8,5 9,1 9,6 10,2 10,7 11,3 11,8 12,4
3 2 -3 4 8,9 9,4 10,0 10,5 11,1 11,6 12,2 12,8 13,3
3 5 -3 7 9,8 10,4 10,9 11,5 12,0 12,6 13,1 13,7 14,3
3 8 -4 0 10,7 11,3 11,8 12,4 12,9 13,5 14,1 14,6 15,2
4 1 -4 3 11,6 12,2 12,7 13,3 13,8 14,4 15,0 15,5 16,1
4 4 -4 6 12,5 13,1 13,6 14,2 14,7 15,3 15,9 16,4 17,0
4 7 -4 9 13,4 13,9 14,5 15,1 15,6 16,2 16,8 17,3 17,9
5 0 -5 2 14,3 14,8 15,4 15,9 16,5 17,1 17,6 18,2 18,8
5 3 -5 5 15,1 15,7 16,2 16,8 17,4 17,9 18,5 19,1 19,7
5 6 -5 8 16,0 16,5 17,1 17,7 18,2 18,8 19,4 20,0 20,5
5 9 -6 1 16,9 17,4 17,9 18,5 19,1 19,7 20,2 20,8 21,4
6 2 -6 4 17,6 18,2 18,8 19,4 19,9 20,5 21,1 21,7 22,2
6 5 -6 7 18,5 19,0 19,6 20,2 20,8 21,3 21,9 22,5 23,1
6 8 -7 0 19,3 19,9 20,4 21,0 21,6 22,2 22,7 23,3 23,9
7 1 -7 3 20,1 20,7 21,2 21,8 22,4 23,0 23,6 24,1 24,7
7 4 -7 6 20,9 21,5 22,0 22,6 23,2 23,8 24,4 25,0 25,5
7 7 -7 9 21,7 22,2 22,8 23,4 24,0 24,6 25,2 25,8 26,3
8 0 -8 2 22,4 23,0 23,6 24,2 24,8 25,4 25,9 26,5 27,1
8 3 -8 5 23,2 23,8 24,4 25,0 25,5 26,1 26,7 27,3 27,9
8 6 -8 8 24,0 24,5 25,1 25,7 26,3 26,9 27,5 28,1 28,7
8 9 -9 1 24,7 25,3 25,9 26,5 27,1 27,6 28,2 28,8 29,4
9 2 -9 7 26,1 26,7 27,3 27,9 28,5 29,1 29,7 30,3 30,9
9 8 - 100 26,9 27,4 28,0 28,6 29,2 29,8 30,4 31,0 31,6
101- 103 27,5 28,1 28,7 29,3 29,9 30,5 31,1 31,7 32,3
104 - 106 28,2 28,8 29,4 30,0 30,6 31,2 31,8 32,4 33,0
107- 109 28,9 29,5 30,1 30,7 31,3 31,9 32,5 33,1 33,7
110- 112 29,6 30,2 30,8 31,4 32,0 32,6 33,2 33,8 34,4
113- 115 30,2 30,8 31,4 32,0 32,6 33,2 33,8 34,5 35,1
116- 118 30,9 31,5 32,1 32,7 33,3 33,9 34,5 35,1 35,7
119 - 121 31,5 32,1 32,7 33,3 33,9 34,5 35,1 35,7 36,4
122 - 124 32,1 32,7 33,3 33,9 34,5 35,1 35,8 36,4 37,0
125- 127 32,7 33,3 33,9 34,5 35,1 35,8 36,4 37,0 37,6
b. Tabel
b. Tabel 2: E stim asi p e rse n lem ak tu b u h u n tu k w an ita
(p en ju m lah an teb al lem ak d a ri tricep, su p ra ilia c a & paha)
Usia (Tahun)
Penjumlahan
tebal lemak Di bawah Di atas
23 - 27 28 - 32 33 - 37 38 - 42 43 - 47 48 - 52 53 - 57
(mm) 22 57
2 3 -2 5 9,7 9,9 10,2 10,4 10,7 10,9 11,2 11,4 11,7
2 6 -2 8 11,0 11,2 11,5 11,7 12,0 12,3 12,5 12,7 13,0
2 9 -3 1 12,3 12,5 12,8 13,0 13,3 13,5 13,8 14,0 14,3
3 2 -3 4 13,6 13,8 14,0 14,3 14,5 14,8 15,0 15,3 15,5
3 5 -3 7 14,8 15,0 15,3 15,5 15,8 16,0 16,3 16,5 16,8
3 8 -4 0 16,0 16,3 16,5 16,7 17,0 17,2 17,5 17,7 18,0
4 1 -4 3 17,2 17,4 17,7 17,9 18,2 18,4 18,7 18,9 19,2
44 - 46 18,3 18,6 18,8 19,1 19,3 19,6 19,8 20,1 20,3
4 7 -4 9 19,5 19,7 20,0 20,2 20,5 20,7 21,0 21,2 21,5
5 0 -5 2 20,6 20,8 21,1 21,3 21,6 21,8 22,1 22,3 22,6
5 3 -5 5 21,7 21,9 22,1 22,4 22,6 22,9 23,1 23,4 23,6
5 6 -5 8 22,7 23,0 23,2 23,4 23,7 23,9 24,2 24,4 24,7
5 9 -6 1 23,7 24,0 24,2 24,5 24,7 25,0 25,2 25,5 25,7
6 2 -6 4 24,7 25,0 25,2 25,5 25,7 26,0 26,7 26,4 26,7
6 5 -6 7 25,7 25,9 26,2 26,4 26,7 26,9 27,2 27,4 27,7
6 8 -7 0 26,6 26,9 27,1 27,4 27,6 27,9 28,1 28,4 28,6
7 1 -7 3 27,5 27,8 28,0 28,3 28,5 28,8 29,0 29,3 29,5
7 4 -7 6 28,4 28,7 28,9 29,2 29,4 29,7 29,9 30,2 30,4
7 7 -7 9 29,3 29,5 29,8 30,0 30,3 30,5 30,8 31,0 31,3
8 0 -8 2 30,1 30,4 30,6 30,9 31,1 31,4 31,6 31,9 32,1
8 3 -8 5 30,9 31,2 31,4 31,7 31,9 32,2 32,4 32,7 32,9
8 6 -8 8 31,7 32,0 32,2 32,5 32,7 32,9 33,2 33,4 33,7
8 9 -9 1 32,5 32,7 33,0 33,2 33,5 33,7 33,9 34,2 34,4
9 2 -9 4 33,2 33,4 33,7 33,9 34,2 34,4 34,7 34,9 35,2
9 5 -9 7 33,9 34,1 34,4 34,6 34,9 35,1 35,4 35,6 35,9
98 - 100 34,6 34,8 35,1 35,3 35,5 35,8 36,0 36,3 36,5
101- 103 35,3 35,4 35,7 35,9 36,2 36,4 36,7 36,9 37,2
104- 106 35,8 36,1 36,3 36,6 36,8 37,1 37,3 37,5 37,8
107 - 109 36,4 36,7 36,9 37,1 37,4 37,6 37,9 38,1 38,4
110- 112 37,0 37,2 37,5 37,7 38,0 38,2 38,5 38,7 38,9
113 - 115 37,5 37,8 38,0 38,2 38,5 38,7 39,0 39,2 39,5
116- 118 38,0 38,3 38,5 38,8 39,0 39,3 39,5 39,7 40,0
119- 121 38,5 38,7 39,0 39,2 39,5 39,7 40,0 40,2 40,5
122- 124 39,0 39,2 39,4 39,7 39,9 40,2 40,4 40,7 40,9
125- 127 39,4 39,6 39,9 40,1 40,4 40,6 40,9 41,1 41,4
128 - 130 39,8 40,0 40,3 40,5 40,8 41,0 41,3 41,5 41,8
c. Tabel
47
T abel 3: P ersen lem ak tu b u h ( % ).
Jenis kelamin Penilaian

dan Usia Stakes 1 Stakes 2 Stakes 3 Stakes 3p
Pria:
1 7 - 2 9 tahun 12 - 18 >18-22 >22-27 > 27

30 - 39 tah u n 14 - 19 >19-23 >23-28 > 28
40 - 49 tahun 15-20 >20-24 >24-29 > 29
> 50 tahun 16-21 >21-25 >25-30 > 30
Wanita:
1 7 - 2 9 tahun 17 - 23 >23-27 >27-32 > 32

30 - 39 tah u n 19-24 >24-28 >28-33 > 33
40 - 49 tahun 20-25 >25-29 >29-34 > 34
> 50 tah u n 21 - 26 >26-30 >30-35 > 35
Ukuran Lingkar pinggang/perut

a. Pria
1] > 90 - 100 cm (Stakes 3)
2) > 100 cm (Stakes 3p)
b. W anita
1) > 80 - 90 cm (Stakes 3)
2) > 90 cm (Stakes 3p)
PENILAIAN
3. PEDOMAN PENILAIAN TINGGI DAN BERAT BADAN
PENILAIAN TINGGI DAN BERAT BADAN

(BERDASARKAN INDEKS MASSA TUBUH/IMT)
BERAT BADAN
TINGGI UW Min Max —► OW
BADAN
Stakes 3p Stakes 3 Stakes 2 Stakes 1 Stakes 2 Stakes 3 Stakes 3p
154 Cm 68 kg
155 Cm 40,5 44,5 46,5 53,5 58,5 69 kg
156 Cm 41 47 70 kg
157 Cm 41,5 45,5 47,5 71 kg
158 Cm 61 72 kg
159 Cm 42,5 46,5 48,5 56,5 61,5 72,5 kg
160 Cm 73 kg
161 Cm 43,5 47,5 74 kg
162 Cm
BERAT BADAN
TINGGI UW ^ Min Max OW
BADAN
162 Cm 75 kg
163 Cm 48,5 51,5 59,5 64,5 76 kg
164 Cm 77 kg
165 Cm 46,5 49,5 52,5 78 kg
166 Cm 47 79 kg
167 Cm 47,5 62,5 68 80 kg
168 Cm 81 kg
169 Cm 48,5 52,5 55,5 69,5 82 kg
170 Cm 83 kg
171 Cm
BERAT BADAN
TINGGI UW -4- Min Max -4 - OW
BADAN
171 Cm 49,5 53,5 56,5 65,5 71 84 kg
172 Cm 85 kg
173 Cm 54,5 73 86 kg
174 cm 74 87 kg
175 cm 52,5 56 59,5 68,5 74,5 88 kg
176 cm 75 89 kg
177 cm 53,5 57,5 61,5 90 kg
178 cm 71 77
179 cm 54,5 58,5 71,5 78 92 kg

BERAT BADAN
TINGGI
BADAN UW ^ Min Max OW
180 cm 72 93 kg
181 cm 59,5 63,5 73 80 94 kg
182 cm 60 74 95 kg
183 cm 57,5 60,5 75 81,5 96 kg
184 cm 97 kg
185 cm 58,5 66,5 76,5 83 98 kg
186 cm 77 84 99 kg
187 cm 59,5 63,5 67,5 100 kg
188 cm 101 kg
189 cm 80 86,5 102 Kg
190 cm 70 103 kg
R ujukan: K lasifikasi b e ra t b a d a n b e rd a s a rk a n In d ek s M assa T u b u h p a d a

o ran g A sia d e w asa (WHO-WPRO 2000).
4. PEDOMAN
4. PEDOMAN PENILAIAN HASIL PEMERIKSAAN KESEHATAN
NILAI
NO KETERANGAN
KUALITATIF KUANTITATIF
1. B aik (B) 80 • Bila setiap a sp e k p e m e rik sa a n te rm a s u k
kategori S tak es 1
Bila te rd a p a t k ela in a n se b a n y a k 1-3 k elain an

d e n g an kategori S ta k es 2, sbb:
77 • 1 k e la in a n d e n g an S ta k e s 2
75 • 2 k e la in a n d en g an S ta k e s 2
70 • 1 sa m p ai 3 k e la in a n d e n g a n S ta k es 2,
d ia n ta ra n y a k a re n a k e la in a n J a n tu n g
d a la m b a ta s no rm al (S takes 2)
2. C u k u p (C) Bila te rd a p a t >3 k e la in a n d e n g an kategori

S ta k e s 2, sbb:
67 • 4 k e la in a n d e n g an S ak es 2
60 • > 6 k ela in a n d en g an S ta k e s 2
60 • > 3 k ela in a n d e n g an nilai s ta k e s 2,
d ia n ta ra n y a k a re n a k e la in a n J a n tu n g
dalam b a ta s no rm al (S takes 2)
3. K u ran g (Kl) Bila te rd a p a t k e la in a n se b a n y a k 1 - 3

k e la in a n d e n g an kategori S ta k e s 3, sbb:
4. K u ran g 50 • Bila te rd a p a t > 3 k e la in a n d e n g an

Sekali (K2) kategori S ta k es 3
50 • Bila te rd a p a t k e la in a n d e n g a n kategori
S ta k es 3p
H. REKAPITULASI
H. REKAPITULASI HASIL PELAKSANAAN PEMERIKSAAN KESEHATAN
BERKALA
KOPSTUK
REKAPITULASI PELAKSANAAN RIKKES BERKALA POLRI

(NAMA KESATUAN) .............................T.A................................
Jenis Intensif 1 Intensif 11 Intensif 111 Jum lah

Pemeriksaan
Jum lah personel
Rencana
Pemeriksaan
Jum lah Pemeriksaan
Cakupan rik /ren (%)
Nilai Baik
Nilai Cukup
Nilai Kurang
Nilai Kurang sekali
Penyakit 1
Penyakit 2
Penyakit 3
Penyakit 4
Penyakit 5
Penyakit 6
Penyakit 7
Penyakit 8
Penyakit 9
Penyakit 10
Keterangan;
Penyakit 1 - 1 0 sesuai u ru tan Jenis Penyakit terbanyak.
T em b u san:
1 ......................
2 ......................
3 ...................
PEDOMAN
PEDOMAN PENGISIAN LAPORAN REKAPITULASI
RIKKES BERKALA POLRI
Pedom an p en g isian p a d a b a ris p e rta m a di isi d a ta seb ag ai b erik u t;
a. K e sa tu a n
A dalah Polda a ta u S a tk e r/L e m d ik y an g m e la k s a n a k a n R ikkes berkala.

b. T a h u n R e n ca n a K erja
A dalah ta h u n a n g g a ra n rik k es b e rk a la y an g d ila k sa n a k a n .
c. J u m la h Personel
A dalah ju m la h p erso n el yang te rd a fta r di k e s a tu a n p a d a ta h u n a n g g aran

te rs e b u t
d. R e n can a P e m erik sa an
A dalah ju m la h p e se rta p e m e rik sa a n k e s e h a ta n b e rk a la y an g

di re n c a n a k a n .
e. J u m la h P e m erik sa an
A dalah ju m la h p e s e rta y an g m e la k s a n a k a n p e m e rik sa a n k e se h a ta n

berkala.
f. C a k u p a n R ik /R en
A dalah p e rb a n d in g a n a n ta r a ju m la h p e se rta y a n g d ip erik sa d e n g an

ju m la h re n c a n a p e m e rik sa a n , d a la m p e rse n (%).
g. Nilai
A dalah p e n ilaia n h a sil p e m e rik sa a n k e s e h a ta n se s u a i d e n g a n p ed o m an

p e m e rik sa a n k e s e h a ta n b e rk a la y ang b erlak u .
h. U ru ta n P en y ak it 1 s.d. 10
A dalah je n is p en y ak it, dim u lai d ari ju m la h te r b a n y a k /u r u ta n ke-1

sa m p ai d e n g an u r u ta n k e - 10.
I. REKAPITULASI
I. REKAPITULASI HASIL PENILAIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN
BERKALA
KOPSTUK
REKAPITULASI HASIL PENILAIAN RIKKES BERKALA POLRI
(NAMA KESATUAN) .............................. T.A............................
TEK DARAH KELAINAN NILAI

PANGKAT/
NO NAMA L /P INTENSIF SATFUNG BB NADI FISIK /E K G /L A B /
N RP/NIP
SIST DIAS GIGI/DLL KUAL KUAN
T em busan:
1 .......................
2 .......................
3 ...................
J . LAPORAN
J. LAPORAN PENGGUNAAN ANGGARAN PEMERIKSAAN KESEHATAN
BERKALA
KOPSTUK
LAPORAN PENGGUNAAN ANGGARAN
(NAMA KESATUAN).......................... TA............
INDEKS BIAYA JUMLAH JUMLAH

NO URAIAN JENIS
(Rp) (ORANG) (Rp)
Anggaran
2. Pemeriksaan 1. Treadmill test

yang dilakukan 2. USG Abdomen
3. EKG
4. Foto toraks
5. Odontogram
6. Laboratorium
a. Urin
b. Darah
c. Kimia darah
d. Imunoserologi
e.......................
7 ............................
T em b u san ;
1 ......................
2 .....................
3 ..................
K. LAPORAN
LAPORAN ANALISIS DAN EVALUASI KEGIATAN PEMERIKSAAN
KESEHATAN BERKALA POLRI
.(KOPSTUK).
LAPORAN ANALISIS DAN EVALUASI KEGIATAN

(NAMA KESATUAN)........................... T.A..........................
I. PENDAHULUAN
1. U m um
2. M ak su d d a n T u ju a n
3. D a sa r
4. R u an g L ingkup
II. PELAKSANAAN KEGIATAN
5.
III. HASIL YANG DICAPAI
6.
7.
8.
V. ANALISIS
IV. ANALISIS DAN EVALUASI
9. A nalisis
10. E valuasi
V. KESIMPULAN DAN SARAN
11. K esim pulan
12. S a ra n
VI. PENUTUP
L. SURAT
M. SURAT KETERANGAN MEDIS PEMERIKSAAN KESEHATAN BERKALA
.(KOPSTUK).
SURAT KETERANGAN MEDIS

Nomor; S K M /............/ . . . . / 2 0 . . . / ........
Nam a U m ur
Je n is Kelam in A gam a
P angkat N rp /N ip
J a b a ta n K e sa tu a n
Alam at
P em erik saan Fisik
Tinggi B a d an ................ Cm B e ra t B a d an ............Kg
K om posisi T u b u h O W /U W .......Kg, PLT L ingkar P e ru t ............Cm
Tensi ................. m m H g Nadi .......x /m n t
Gigi M ata VODS...
P em erik saan Jiw a

P em erik saan p e n u n ja n g
L ab o ratorium T erlam pir R ontgen : T erlam pir
T readm ill T erlam pir USG A bdom en ; T erlam pir
K esim pulan
S aran
D em ikian u n tu k m en jad i m ak lu m d a n d a p a t d ip e rg u n a k a n se b a g a im a n a m estinya.
............................., .................................. 2 0 ..............

DOKTER PEMERIKSA

Peraturan Kapolri 07 THN 2013

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Peraturan Kapolri 07 THN 2013

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

P'Vu ' 'T"

PERATURAN KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

PEMERIKSAAN KESEHATAN BERKALA

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA,

M enim bang : a. b ah w a d a la m ra n g k a m em elih ara d a n m en in g k a tk a n

b a h w a K e p u tu sa n K epala K epolisian N egara R epublik

M engingat : 1. U n d an g -U n d an g Nom or 2 T a h u n 2002 te n ta n g K epolisian

M en etap kan: PERATURAN KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK

D alam P e ra tu ra n ini y a n g d im a k su d dengan:

T u ju a n p e ra tu ra n ini sebagai ped o m an bagi p e tu g a s R ikkesla dalam

P rin sip -p rin sip d alam p e ra tu ra n ini:

(1) K lasifikasi R ikkesla:

(2) S a sa ra n R ikkesla, m eliputi:

D alam p e la k sa n a a n R ikkesla te rh a d a p Pegawai Negeri p a d a Polri d ib e n tu k

O rg an isasi Tim R ikkesla terd iri dari:

P en an g g u ng ja w a b se b a g a im a n a d im a k su d d alam P asal 7 h u r u f a, b e rtu g a s

(1) K oordinator se b a g a im a n a d im a k su d d alam P asal 7 h u r u f b, b ertu g as:

(2) D alam p e la k s a n a a n tu g as, K oordinator b e rta n g g u n g ja w a b kepada

(1) S e k reta ris se b a g a im a n a d im a k su d d alam P asal 7 h u r u f c, b ertu g as:

(2) D alam p e la k s a n a a n tu g a s. S ek reta ris b e rta n g g u n g ja w a b k e p ad a

(1) P e la k sa n a R ikkesla tin g k a t M abes Polri se b a g a im a n a d im a k su d dalam

(2) S u s u n a n k e an g g o taa n P e la k sa n a R ikkesla tin g k a t M abes Polri

(1) K etua se b a g a im a n a d im a k su d d alam P asal 11 a y a t (2) h u r u f a, b ertu g as:

(2) D alam p e la k s a n a a n tu g as, K etua b e rta n g g u n g jaw ab k ep ad a

(1) S e k reta ris se b a g a im a n a d im a k su d d alam P asal 11 a y a t (2) h u r u f b,

(2) D alam p e la k s a n a a n tu g a s, S e k reta ris b e rta n g g u n g ja w a b k e p a d a K etua.

(1) Tim P em erik sa se b a g a im a n a d im a k su d d alam P asal 11 a y a t (2) h u ru f c,

D alam p e la k s a n a a n tu g a s. Tim P em eriksa b e rta n g g u n g ja w a b k e p a d a

(1) Tim P e n d u k u n g se b a g a im a n a d im a k su d d alam P asal 11 a y a t (2) h u ru f d,

(2) D alam p e la k s a n a a n tu g a s. Tim p e n d u k u n g b e rta n g g u n g jaw ab k e p a d a

(1) P e lak san a R ikkesla tin g k a t Polda se b a g a im a n a d im a k su d d alam P asal 7

(2) S u s u n a n k e an g g o taa n P e la k sa n a R ikkesla tin g k a t Polda se b ag a im a n a

P enanggung ja w a b se b a g a im a n a d im a k su d d a la m P asal 16 a y a t (2) h u r u f a,

(1) K etua se b a g a im a n a d im a k su d d alam P asal 16 a y a t (2) h u r u f b, b ertu g as:

(2) D alam p e la k s a n a a n tu g as, K etua b e rta n g g u n g jaw ab k e p ad a

(1) S e k reta ris se b a g a im a n a d im a k su d d alam P asal 16 a y a t (2) h u r u f c,

(2) D alam p e la k s a n a a n tu g a s, S e k reta ris b e rta n g g u n g ja w a b k e p a d a K etua.

(1) Tim P em erik sa se b a g a im a n a d im a k su d d alam P asal 16 a y a t (2) h u ru f d,

D alam p e la k s a n a a n tu g a s. Tim P em erik sa b e rta n g g u n g ja w a b k e p a d a

(1) Tim p e n d u k u n g se b a g a im a n a d im a k su d d a la m P asal 16 a y a t (2) h u ru f e,

(2) D alam p e la k s a n a a n tu g a s. Tim P e n d u k u n g b e rta n g g u n g ja w a b k e p a d a

PROSEDUR DAN PENILAIAN RIKKESLA

T ah ap p e rsia p a n R ikkesla di tin g k a t p e lak san a:

T ah ap p e la k sa n a a n R ikkesla di tin g k a t p elak san a;

(1) F o rm at s u r a t p e m b e rita h u a n keg iatan R ikkesla se b a g a im a n a d im a k su d

(2) D aftar n a m a p e se rta R ikkesla se b ag a im a n a d im a k su d d a la m Pasal 23

(3) Klasifikasi R ikkesla se b ag a im a n a d im a k su d d alam P asal 23 h u ru f c

(4) Form ulir R ikkes se b ag a im a n a d im a k su d d alam P asal 23 h u ru f d

(5) F o rm at P e rn y a ta a n p e rs e tu ju a n R ikkes (informed consent) d a n riw ayat

(1) Penilaian h a sil R ikkesla d in y a ta k a n dalam b e n tu k S tak es.

(2) T in gkatan S ta k e s terd iri dari;

a. S ta k es 1, y a itu kondisi tid ak a d a k e la in a n a ta u p en y ak it sam a

d. S ta k es 3p, y a itu kondisi m em p u n y ai k e la in a n a ta u penyakit

(3) Pedom an p en ilaia n S ta k es R ikkesla te rc a n tu m d alam lam p ira n “G” yang

Penilaian h asil R ikkesla d a p a t d ig u n a k a n u n tu k p e rs ia p a n seleksi pen d id ik an ,

Hasil R ikkesla b e rla k u u n tu k tenggang w ak tu selam a 6 (enam) b u la n d an

ADMINISTRASI DAN ANGGARAN

D alam m e n d u k u n g p e la k sa n a a n R ikkesla d ip e rlu k a n a d m in istra si sebagai

(1) A d m inistrasi s a r a n a d a n p ra s a ra n a R ikkesla se b a g a im a n a d im a k su d

(2) D alam h al s a ra n a d a n p ra s a ra n a R ikkes Polri tid a k tersed ia, d a p a t

(3) S a ra n a d a n p ra s a ra n a R ikkes seb ag a im a n a d im a k su d p a d a ay at (1) d an

(1) A d m inistrasi p erso n el se b ag a im a n a d im a k su d d a la m P asal 28 h u r u f b,

~ iO T lA L er3 3 ro » ” ” “ "4‘»sXM6i«tTNW“ 7‘mXks05*^S?3MWksaan