'.1..

pm#&ffieK pffi&KffixJew effiKe, ?-effi&Fs

{PpAK}
DHLHruA ffiAruffiAYAru$, S,Fg, rug"Kx}.
DAERAH KERJA : I(ABUPATEN SUKABUMI
SK, Kepala Badan Pertanahan Nasicnal Rl Tanggal 20 Nopember 2013
Nomor : 9'l2/KEP-17 3/Xii2013

Jln. Pangsor Tangsi No, 128 Paiabuhanratu - Sukaburni

Telp (0266) 435291

AK€-A EflgBAH

Nornor: 23 l2OL6

l,
 .,.,.
/
/
-/a

t . i:. .;

,.'e.a {
'na ',
{*'"t-r*,-f
m.?q ffi;r.? $
tr'**d.;:J.ji;JJJ.t;
ts"d ,a
351,i*{ ;vj84a'Ira
BYIts *#u*} *#? 5lII
v.**n "1,f T{Et
*!&.*ati
. .:

DAERAH KERJA: KABUPATEN SUKABUMI

SK. Kepala Badan Pertanahan i'iasionai
Nomor: 9 72 I'{EP - 17 3 / ru. I 2'O 13. Tanggal 2O Nopember 20 1 3
Tl D^-^-^-'I'^^-.i
Ui. IdiBJUi i dildui lrln
iiv. 1OQ
iru D.'l^h'rlran-qrrr
i 4auqrr@dqLur !{r}'rrnrion
i\auufaL!ri S'r1z-}",-i
uur\qvqrrr.r
i 435'2r)i
T1l 1. !Q?r1i'1i

Ernail : deleriahaldavani not@va}roo,co.id

AKTA FTIBAES

hlo: 23 12076
l,embar Pertama
DETEI{A

* tlAlt0{YAt{1,5H., H,NI
* Pada hari ini, Kamis, tanggal 15 (limabelas )
Bulan Septemher, tahun 2016 { duaribu enambelas ). -------
hadir di hadapan saya DELEHA HANDAYAI{I, Sarjana Hukum,
&i[agister Keslotariata.a., yang bcrdasarkan Surat Keputusan Badan
Pertanahan Nasional tanggal 20 Ncpember 2Ol3 Nomor 912iKtrP-
17.3 lxl/ 2013 diangkat/ditrinjuk sebagai Pejabat Pembuat Akta"
Tanah, yang selanjutnlra disebut PPAT, yang dimaksud dalam Pasai
't \ .,,;:r-liiirir ., -ar^ .r^ ? I 'i.rl-lr-i,-, i)':',' i.:,.:.';...1 '-'.,:1,..:-.;',,'r;'l- ,'
.FC.,r---,.--.--
Tanah, dengan daerah kerja I(abupaten Sukabumi dan berkantor di
Jaian Pangsor Tangsi Nomor L28 PaJ.abuhanratu, Kabupaten
Sukaburni, dengan dihadiri oleh saksi-saksi yang saya kenal cian
ak'-i;-: clisebrit padil bagian akhir akta ini:
i. 'l::a:: i:{aji 1"1JS.\I./EHI};1, 1a;hirdi tsul<ittinggi lradi'r iilr-igll:rl
12-05- 1966 (riuabeias lvlei seribu sembilanratus enampuilih
enam), sedangkaa dalam Sertifikat tercatat atas naraa InsinS--rr
,?:.e5f j- *{:.!r:r1-a:.:ii.::li-: : i .43
i1.r : .1.' .i.'

Ak a Hibah ..;
Cari
. ,-: :.
DELENA HArr{DAYANI, SH. M.Kn
Daerah Kerja Kabupaten Sukaburni
Jw
F
q
 i' *'. *i',,',,,',' ;Ili'r,:L'-l#HlJ:,#'.,', [':',i T"XI;';.::Tffi
"
'rlarga 001; Keiura-han/Desa 'l'rx'':k Dipo, Kecar,atan {},_rguak

- Untuk sementai:a berada di Ka-bupaten Sukahumi.---

Ii
i;.;",9'if*+d:li .:;:-i, , : .: ,:.
,)!t
Daerah Keria Kabupaten Surabrimi
i'{enr-rrut keterangannya unruk melakukan tincl.akan Fiukum -
cialam akta.ini telah *.rJrp.t persetr-rjuan dari istrinya yairu. ---
Hy*nya Hajlah HEtrF.A AFrtrHI, lahir di Bukittinggi, pada iiurggrrl
:la..- 1 1 -1q5q {drr:li:-ttlt li,. ir;r..):i-r i'i'11g1phr:6 ,,,;^1i!,,I i-1'.i'ri.ir.. .',r;,..',
enampuluh sernbilan), Ivlengurus Rumah l'anEga, Warga Negara
lnclonesia, Pemegang Kartu TanCa Penduduk Nomor:
1375015611690003, herternpat tinglal di Jaian NT syafei l{o. c,
Rr:kun Tetanga oo2, Rukun warga 001, Kelurairan/Desa Tarok
Dipo, Kecarnatan Guguak Panjang, Kota Bukit Tinggi
- Untuk sementara berada di Kabupaten Sukabumi.
Yar,g turut had"ir dan ikut menanda tangali akta ini clih:rrlapan
talda persetujuannya. -----
saya, Pejabat sabagai
Berdasarkan Akta Kuasa Menghibahkan lio. o2 Tanggal 02 sep-
tember 2aL6 yang dibuat oleh Notaris FATMA DE.{/I, sffi yang
berkedudukan di Kota Bukittinggi.
- Selaku PEI}IBEEI X{tsAII, untuk selanjutnya disebut
PX}TAK PERTAMA
4,.1-,..o =^sTF{$.-},{t{1,1,T} I:ITYT}Ty r.?rTS.r.ri t.lrir
-1i 11,11;ir; 1.. i.,
tanggai 13-06-1994 (tigabelas Juni seribu sembilanratus
sembilanpuluh empat), wirasrvasta, warga Negara Incionesia,
Pemegang Kartu Tanda penduduk Nomor: 3171011306940001,
bei-tempat tiuggal cii Jaiar sumur Batu l?aya No. 6. fir,rl.rrn
'lcl:ng51:t co-1, Rr:kr-ra warga 005, Keiur",,rn/Dr:sa 1_' ,,,pr.i<ir
, 9*, Kecamatan Ke;nayorarl, Jakarta Rrsat.
-i
- Untuk sementara berada di Kabupaten Sur.-abumj.
j:, tt i:.
',t a-.
:_::;i <sr;;-j*n_ i..+! j.r:. ;*-.i.;;1
ilalehan 2 dari 7
i li. ..
.,.:;. e h
,1

t.C.
'Pi\ * \.

\
ll!:,,1{5r,
:i .. .E+i.1;:i

i.
/ '- .,.Selaku PEtr&RISflA HIBAli, u.nfuk seianjutnya disebut : --------

' Para penghadap dikenal oleh saya. ----

Pihak Pertama filenerarlgkal. Cerigan ini menghibahkan l<epiida
Pihak Kedua, dan Pihak Kedr-ra menerangkan dengan ini menerima
.t hibah dari Pihak Pertama yaitu
a Hak Milik Nomor a2O lClkakak atas sebidang talah
sebagaimana diuraikan dalam Sur:at Ukur tanggal 1i-05-1999
liomor 111999 seiuas 5.67] in2 {enamdbu enamrat.us
rujuhpuiuh meter persegi) --
dengan Nomor Identifikarsj. Bidang Taiiah (NIB)
10. 1 1. 10.O7.OOAL2.------
Dan Nomor Surat Pemberitahuan Pajai< Terhiitang Pajak Bumi
cian Bangunan (SPPTPBBi i:'ornor : 32.C+. i 7l.OCG.OOE-O iq0.O

- Pi-ovinsi : .Ja.,va Barat.

- Kabr-rpaten : Sukabtiini.
- Kecamatan : Cisolok.
- DesaiKeiurahan : Cikakak.
- Blok : Legokpeuteuy.

' Hibah ini meliputi

- Sebidang Tanah berikut segala sesuatu yang berada di at-as
tanah tersehrrt.
Seianjutnya semua -vixrg oiu;anxan di aras d:iam akia iiri ciisi:i-;ii;
"Obyek Hibah".
Pihak Pertarna dan Pihak Kedua menerangkan bah'wa penghibahan
ini dilakukan Ccngan syarat-syarat. scbagai berikut

Mulai hari ini obyek hibah yang diuraikan da-lam akta ini telah
menjadi'milik Pihak Kedua dan karenanya segala keuntungan yang
-.. *..:','::*:-.:. :,:.,'
. .= didapat dar,i.',da:r*,segala-kerugian/beban.,atas,.,obyek hibah tersebut

DELENA }IANDAYANI, SH. M.KN

"Daerah Ke,ja Kabupaten Sukabumi

R\ltPf
,.
 diatas rnenjadi hak dan be-ba;,r.rl,ihak K'edua. ---

Objek iribah tersebut diterima cieh pihak Kedr_ra, menunrl

kead;ii'l:r:jra seiragaimana didap;,linya pa<1a hi: i ini dan triha1 i(edua
dengar irii mengatakan tidak a-kai:r mengadaka:i segala tuntutan --.--
mengenai kerusakan dan/atau cacat yang tampak can/atau tidak ---
tampak.
Pasal 3 -=---
Pihak Kedua dengan ini menvatakan bahwa dengan hibah ini i
kepemllik"an tanahnva ticak melebihi ketentuan maksimum
pengllasaan tanah menurut ketentuan pemnclang-undangan yang --
berlakr: sebaga im ana te i-canturn d a1a m p ernyerkrax nya tan ggai
1 5-09-2O 16 (lirnabelas September duaribu enambelas).---------

Pasal 4
Dalam hal terdapat perbedaan iuas tanah yang menjadi obyel< hibah
t-1alar-n 41.-iii lni '! ;-i'r .i'rn :,.1.i1 r:-l,Trrk,,t',1 11 ,.'i,,1! rr.-ri,:,,,.si R,rl1 -:,
,11

Pertanahan Nasional, maka para pihak akan menerima hasri

pengul<uran instansi Badan Pertzurahan Nasiona-l tersebut. ----- ------ -
----- pasal 5 _______ -_____
Yang grenerima Hibah tidak diwajibkan memasuki (inbreng) segala
sesuatu yarrg dihibahkan tersebut kedalam harta penirrggaJan yang
menghibahkan. ---
Pa-sal 5
Pihak Pertama menyatakan dengan ini bahwa identitas pihak
Pertama adalal benar adanya sesuai dengan data yang tlibenkan ----
kepada. k,:rni, PPAT', jika dikemudian hari hal itu tidak benar da:-r
timbr-ri tr-'.ntutan hukum, maka ilu menjadi tzurgqung
-j:r--.:! pari
oiha,t; r':il:cnLlhnlra d;.rn" PPAT 11ii,'-,haskart rla.ri trrnt:',.t_rl1 1r1:,., r,

I Jika penclaftaran peralihan hal<nya ditolak oleh instansi Ea.i.rn ------

AAta
-:i:
4
sri: r!{3.ii -'!-:a.*-r:€J-i;,; E e;]j?j:1l@.re
:....1.1 - :.
Daeral Ker; :r,'(abupalen Sukabum i

n-A
/u. :l
L |D'
!
\
"J- I

t, N
a\
tu \-
(
\

I
 Pertalahan Nasional, maka juar beli ini clia.:ggap ticla_k per"nah
.'...
' i
dilAngsungkan:
Dalam hal deraikian maka Pihak Pertama Cengal ini memberi k-uasa
kepada Pihak Kedua, kuasa rnana tidak dapat ditarik kembali dan
tidak akal berakhir karena sebab-seba-o dan dasar-dasar ya::g
:

menurut: hukurn atat kebiasaan mengakhiri suatu kuasa, untrrk

dart"atas nama Pihak Pertama menga-lihkan Obyek Hibah tersebut
kei:ada pihak lain dengan dibebaskan dari pertanggung jawaban
sebagai kuasa cian jika. zrda pe:nbavaran se.L.enuhnya menjadi hak
Pihak Kedua-
-- Pasal 8 ---
Kedua belah pihak dalam hal ini dengan segala akibatnya memilih
tempat kediaman hr:kr-rm y-ang umum 4an tidak berubah pada
Kantor Panitera Pengadilal l.Iegeri di Kabupaten sr:.kebumi"
Pasal 9
Biaya pembuatan akta ii-ri, uang saksi dan segala biaya peralihan
hak ini clibayar cleh :liha&.- Keciiua.
Demikianlah akta ini dibuat di hadapan para pihak dan: -----
::: _, l:. .,

i. Tuan R.uDr 3{E"RJAELAH, lahir di sukabumi, pad.a tanggal

o1-01-1991 (satu Januari seribu sembilanratus
sembilanpuiuh satu), i-.ertempat tinggal di Kampung Jalan
Cagal<, Rukun Tetangga OOO, Rul<un Warga AO2,_-_

'''--iLr---,,-i'-/ -.---;ii -..---.- --.:i-. ^ .-.-.--.;iiri--i J':.1a-rL:,.i1.ai..,"i.,--,-,

Kabupaten sukabumi, pemegang Kartu Tanda pendud.uk
Nomor : 32A2O101019 1OO4S;
2- Nona =fu;{I*{R.?t, lahir di sukabr:mi, pada tanggal 14-06- lg92
{emp::i'l-,eias .iurii se.ibrr semhil..rnratus sembilanpirluh rlua),
Lcrterilcat tirgzgai cii iiar;t;;rilrg rilimeiar, Rukun tetalgga OOi, ,
P-ukr-rn warga o22, Kelurahaur/De sa palabuhanratu, Kecaraatan
-
Palabuhanratu, Kabupaten Sukabumi, Pemeganng Karlu
' .: t,',
:._

AHafribah Halanan5dcriThslamaa
DELFNA HANDAYANI, Slr. Iv{.Kn
Deerah Kerja Kabupaten Sukabumi I
u4

rC
 :' ; , ..1 "- ,'ii:
ili:
',,.' ?'and& P.erlduduk Nomor : 32020 I 5 4G692OOO8; -- -- ---- -

Akta Tanah iPP,tT) dan

bei,-,.'-,npat
seli,':;ai'.sriksi-saksi,, clan. setelah dibacalcar: serla Cije1astr.::rn, lnaka,
, sei;agai bukti kebenaran pernyataa:r yar\g dikemukaka:-r oieir Pihak
' Pei-r-ama dan Pihak Kedua tersebutdi atas, akta ini
: ditandatangani/cap ibu jari oleh Pihak Pertama, Pihak Kedr-ra, para
saksi dan Saya, PPAT, sebanyak 2 (dua) rangkap as1i, yaitu 1 (sahr)
rangkap iembar pertama clisimpan di kantor Saya. dan 1 (satu)
rangkap lembar kedua disampaikan kepada Kepala Kantor
Pertanahan Kebupaten Salkaburei untuk keperluan peridaftaran
peralihan hak akibat jual beli da-lar:n akta ini.

Pihak Perlama Fiire*r lieciua

lI

trB,:H.YIS!IEI'ID4) {Tn. MrFTAlr YUSFA )

Persetujuan':Istri

s
i :{v" E{j. }TEFFA AFR"IHI }

Alta "llibqh Ilata.mu 5 d<ri 7 itslar*n

" ' '*l''
, '',,., : "'.,. ,. ,,.;;.,i , 'DE{ist{A'}IdNriltYANI;'SH:"Ff:KA'
D:.c; :.e Kerja Kabupalen Suk.buriri

'h
,/

Saksi Saksi

I
t/l
Jk

{Tn. RUDI NUzuAMAN ) {Nn. YUNIARTI }

Pejabat Pembuat Akta Tanah

PELEHA S3:{. M.Ku

Akta llibah Ealanan 7

DELENA I{ANDAYANI, SH. M.KN
Daerah Keri.a Kaburrtten Srrk:rl.umi