-JflS{g 3 g&AVytm-R, gRANfl

P{', [NDOP[tf,
JL. PANJ&NG NO.88 KflD]O]Y^&. SM.t&TANJ, Kfr.8ON JflEUK
JIhKART.dh BAR&T

PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBU KOTA ]AKARTA

J l. Prapata n No. 52 Te|.3847 97 I 3. 3520655 Fax. 3547 97 3
JAKARTA
 '-'Ji.l ?S-F 3I$.?8SfIts-?I*',,*"I r.t.t,i3"f;i-5-Ng 4-i"{ rri.e ?,t$ ii,.* e S,i;!l*. r*}":- r.ii ,i5i. .EI$ r,J

ea

'X'
..r
tA : .tAY^ R^tA i

-A
..
*l
:
i!
'{
q.
"f,gan,
.lir-I
r$G*ili
.+

;i
*l '-E-.J , ls
rv -'r: t-t
16 ll-
*
+.
l.?
DINAS TENAGA KERJA DAN - TRANSMIGRASI *
..I
?r.
PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA ;
6'n
{*
€ SURAT KETERAIIGAN *;
Fr Nomor: 1388/-1.8378 $l"
u.
r-
." , *"'
Tentang ;
h
*r')t
PEMENUHAN SYARAT KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA 1}

4. :i
! _ Berdasarkan Undang-undang Nomor 1 Tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja dan ii
fi Peraturan. Menteri Ketenagakerjaan Rl Nomor 33 Tahun 2016 tentang Tata Cara pengawasan
;
;' Ketenagakerja.an, Kepala Dinas Tenaga Kerjadan Transmigrasi Provinsi DKI Jakarta dengan ini
3
f menerangkan bahwa PesawatAngkatdanAngkut: Fr

1,* $'t:
; A.
r.i
q,qTA qMq.tr_,r QF_J-EK pENGUJ|AN
1. Jenis Objek K3
:
: GRAWLER CRANE Fr
:I 2" Nama lnstansi/Perusahaan/pemilik : INDOPILE
PT. :l
,F Alamat : JL. Panjang No. 88 Kedoya Selatan, Kebon ?
& Jeruk, Jakarta barat. il
a 3. Lokasi Pemakaian : ANTAR KOTA/ KABUPATEN DAN PROV|NSI :a
j€'
fl
X
fr B' PENGUJIAN :
?^t*ISfNlsrkoBJEK
';1 ' 2. Nomor Seri : GRAWLER CRANE fi
: G800308 $
f. 3. Tahun Pembuatan / Pemasangan . 1992 ;
t;
3 4. Asal Negara Pembuat : JAPAN
{. ;rr
14 !-r
* Setelah dilakukan evaluasi terhadap hasil pemeriksaan dan pengujian yang dilakukan oleh Sdr. g
f'l

Haryono SM, MM" selakuAhli k3 Biddng PesawatAngrat d5nAngi<ut pada PT. Bina Safety :i
fil1 Pug'
lndonesia dengan. Pada tangga 20 Desember 2A21, ierhadap O-bjek K3 tersebut diatas q
;I dinyatakan: .$
tl{-' }{
t
?i MEMENUHI ,.*
,.+
::; PERSYARATAN KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA *
F?
Oe,lOan ketentuan dalam penggunaannya harus tetap memperhatikan syarat-syarat K3 *
fi sebagaimana diatur dalam peraturan perundang-undangan maupun syarat yang tertuang dalam
S
;.1
evaluasidan/atau laporan hasil pemeriksaan dan pengujlan terlampirsebagai salu kesatuin yang
i! tidakterpisahkan. f
*n*
:q
' ! Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan sebagaimana ]
ry::tilya dan
f dilakukan beda[u sepanjang objek- pengujian tio-ax Oiiat<ut<an peruba-nan dan / atau sampai i
perundang-undangan. |t
-.
",
r"t
/i:,
penqujian * ---'e--- ketentuan praturan
selanjutnya sesuaidengan
.Z,{m..
.'.

:
'+ ffiffi@\bruari2lal il
;+' l/dffifi*kq*:'r,1,d-T_ DKI JaKana,
il:farF$'qFltrr?*llFri uKr Jakarta,
;';
y
ii i l{WHll
lf

ttgt ry

I" 'W
\KffiffiWeNsYAH {"t
triffifJq
;H.Ei'jLE=t#
f*HEl6-g2l1ss1o11oo1
ffifffi
frTi#lifi::ffi ,f,
ffiffiffffi.!l,;!+ii'';'jgi3'f',.r-T.'$risll3I+J3*;cE',?Tq-FYffiTr..3f*;3.l5"'ETt}flfTarl*rffi
dat?l#if5sI
 DINAS TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI
Jalan Prajurit KKo usman dan Harun No. 52 Telepon : (021) 3848303, 3B47gzT
Fax. (021) 3848303, 3847937
Website : disnakertrans.jakarta. go. id
E-mail : disnakertrans@isksrts.go.id. disnakertransl @iakarta.go.id
JAKARTA
Kode Pos. 10110

EVALUASI HASIL PEMERIKSAAN DAN PENGUJIAN

JENIS PERALATAN : PESAWAT ANGKAT DAN ANGKUT
No. Reg. :1A76 / PAA lll12022

I. DASAR HUKUM
1. Undang-undang No. 1 Tahun 1970tentang Keselamatan Kerja.
2. Peraturan MenteriTenaga Kerja No. 05/Men/1985 tentang PesawatAngkat danAngkut.
3. Peraturan Gubernur No. 271 Tahun 2016 tentang Organisasi dan Tata Kerja Dinas Tenaga Kerja dan
Transmigrasi Provinsi DKI Jakarta.
4. Surat dari PT. INDOPILE, perihal Permohonan Surat Keterangan Pemenuhan Syarat K3 dan Evaluasi Hasil
Pemeriksaan dan Pengujian.
5. LaporanHasilPemeriksaandanPengujiantanggal,20Desember202lolehSdr.BudiHaryonoSM,MM.Ahli
K3 Bidang PesawatAngkatdanAngkutdari PJK3 PT. Bina Safety lndonesia.

II, DATA UMUM

PT. INDOPILE
1 Nama Perusahaan / Pemilik
JL. Panjang No.88 Kedoya Selalan, Kebon Jeruk, Jakarta barat

2 Jenis Pesawat Anqkat dan Anqkut CRAWLER CRANE

3 Lokasi Pemakaian ANTAR KOTA / KABUPATEN DAN PROVINSI
Pelaksanaan Pemeriksaan dan
4
Penguiian oleh PJK3 20 Desernber 2A21

III. DATA TEKNIS

1 Tempat & Tahun Pembuatan Japan I 1992
2 Nomor Seri / Tvoe G800308 / KOBELCO 7055
3 Kaoasitas Anokat 35.000 Kq
4 Kecepatan Anokut
5 Jenis Penqqerak Hvdraulic

I' Kesimpulan
Berdasarkan hasil pemeriksaan dan pengujian oleh Sdr. Budi Haryono SM, MM. dari PJK3 PT. Bina Safety
lndonesia yang te(uang dalam Laporan Pemeriksaan, terhadap PesawatAngkat danAngkut Jenis : CRAWLER
CRANE yang digunakan diANTAR KOTA / KABUPATEN DAN PROVINSI dinyatakan memenuhi syarat K3 dan
layak untuk dipergunakan. Untuk itu terhadap penggunaan Pesawat Angkat dan Angkut tersebut diberikan
Surat Keterangan Memenuhi Syarat Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) dari Dinas Tenaga Kerja dan
Transmigrasi Provinsi DKI Jakarta Sebagai Bukti telah terpenuhinya persyaratan K3 dengan tetap
memperhatikan syarat-syarat sebagaimana tersebut dalam laporan pemeriksaan dan pengujian terlampir
sebagai satu kesatuan yang tidak dapat terpisahkan dan selambat-lambatnya 3 (tiga) tahun sekali atau bulan
Februari 2025 harus dilakukan pemeriksaan kembali untuk kelayakannya.

Jakarta, 09 Februari 2022

i DKlJakarta Disnakertrans Provinsi DKI Jakarta

Kepala n Ketenagakerjaan, Kepala Bidang Ketenagakeriaan,

Titin
2'loo2 NIP 19740415
 PT BINA SAFDTY INI}ONNSIA
Perusahaan Jasa Keselamatan dan Kesehatan Kerja (pJK3)

UTAMAKAN KESELAMATAN
DAN KESET{TAN KERJA

LAPORAN HASIL PEMERTKSAAN DAN PENGUJI.AN PERTAMA

PESAWATANGKAT & ANGKUT
JENIS : ROTARY DRILLING RIG
No. 020 / LT / BSI / II I 2022

Menindak Lanjuti Surat Permohonan Pemeriksaan Dan Pengujian Pertama PesawatAngkat

Dan Angkut Jenis CRAWLER CRANE dari Saudara Arjanto Pratomo, Jabatan Direktur PT.
lNDoPlLE, JL. Panjang No. 88 Kedoya selatan, Kebon Jeruk, Jakarta barat.

dengan hasildata sebagai berikut :

I. DATA UMTJM

I Nama dan Alamat Perusahaan

PT.INDOPILE
JL. Panjang No. 88 Kedoya Selatan, Kebon Jeru( Jakartabwa".

2 Jenis Pesawat Angkat & Angkut CRAWLER CRANE

3 Jenis Pemeriksaan dan Penguiian Pertama
4 PemeriksaAhli K3 Budi Haryolo SM. MM.
5 Pelaksanaan Pemeriksaan dan Peneuiian 20 Desember 2A21

II. DATA TEKNIS

I Tahun Pembuatan 1992
z Nomor Seri / Type G800308 i KOBELCO 7055
J Kapasitas Angkat 35.000 Ks
4 Kecepatan Angkut
5 Jenis Penggerak Hydraulic
6 Tempat Pemeriksa / Lokasi Workshop CV.Afi ta Consu ltant
,7
Tempat Pemakaian / Lokasi Proyek Antar Kota I Kabupaten / Provinsi

III. PEMERIKSAAN VISUAL

lJilakukan pemeriksaan di lokasi secara visual terhadap Crawler Crane
Basian Yane Dinariksa Keadaan Keterangan
Roda Crawler Baik
Superstructure Baik
Counterweisht Baik
rr4Drr Pwruvrrn}@lt vli
Additional Counterweisht Baik
pengaman dan perlengkapan dalam
Jib Baik keadaan baik.
Mast Bdik
Pulley (Katrol) Baik

Jl. Angkasa Kota Baru Bandar.Kemayoran Jakarta Pusat

 PT BINA SAFDTY INDONESTT
Perusahaan Jasa Keselamatan dan Kesehatan Kerja (pJK3)

LJTAN4AKAN KESELANIAI,A\
Du\N KESF-HTAN KERJ.\

PEMERIKSAAN VISUAL UNIT

a
Jenis pesawat angkat /angkut CRAWLER CRANE
a Merk/buatan KOBELCO / JAPAN
a Nomor S,erie/Type GB0030Bl KOBELCO 705s
a Tahun Pembuatan 1992

GAMBARALAT
TAMPAK DEPAN SAMPING DAN BELAKANG
CRAWLER CRANE
G800308 / KOBELCO 705s

TAMPAK DEPAN ' TAMPAK BEIAKANG

TAMPAK SAMPING KANAN TAMPAK SAMPING KIftI

IV. PENGUJIAN

Dilakukan uj!beban ( Loading Test ) 50% SWL beban maksimum dengan naik turun, tidak
ada hal yang memberatkan, hasilnya baik
Dilakukan uji beban ( Loading Test ) 100% SWL beban maksimum dengan naik turun tidak
adahal memberatkan, hasilnya baik
Dilakukan uji beban ( Loading Test ) 125% SWL beban maksimum yang diangkat setinggi
1( satu ) m diatas lantai ditahan 10 menit tidak penurunan, hasilnya baik.

V. KESIMPULAN

Atas dasar hasil pemeriksaan / pengujian di atas diusulkan pesawat angkat dan angkut tersebut
dapat diberi pengesahan pemakaian dengan syarat*syarat sebagai berikut :
1. SOP (Standart Operasional Procedure) harus dipasang pada CRAWLER CRANE yang
dapat dilihat dengan j elas.
2. Maintenance untuk CRAWLER CRANE harus dilakukan sesuai manual book dari pabrik
pembuat.
a
J. Alat-alat pengaman dan perlengkapan CRAWLER CRANE harus sesering mungkin
dikontrol/ dicheck agartetap dapat bekerja sesuai fungsinya.
4. Sebelum CRAWLER CRANE dioperasikan harus di adakan check i kontrol terhadap alat
pengaman dan perlengkapan lain dalam keadaan terpasang dengan lengkap.
5. Alat bantu angkat yang dipakai pada CRAWLER CRANE harus mempuny ai sertifi kat.
6. CRAWLER CRANE harus dioperasikan oleh operator dengan memakai alat pelindung
Diri (Helm, Safety Shoes, Safety Belt, Masker, Sarung Tangan) Serta yang memiliki Surat
Izin Operator(SIO).
7. CRAWLER CRANE periksa ulang / berkala dalam waktu 3 (tiga) tahun sekali Februari
2025 dan atau dioperasikan ke lokasi lain / proyek lain wajib diperiksa dan diuji ulang
sebelum dioperasikan kembali.

l akarta, 09 F ebruari 2022

Yang memeriksa & Menguji
AhIi K3 Bid. PA &A
DONESIA
ferysD

BUDI HARYONO, SM. MM.