YAYASAN BANTUAN HUKUM ELANG MAUT INDONESIA

5K MEhIKUMFIAM NOMOR AHU _ OO8OO3 AH 01.14 TAHUN 2O2O

KESEANGPO!- PROVINSI SUMSETNOMOR :220l30961Bafl .KSP l2azz
NPWP -95.632.565.8-429.000 - No.Rek.BANK SUMSEL BABEL :15109021959

GLUB HUKUM ELANG MAUT INDONESIA

DEWAN PIMPINAN DAERAH SUMATERA SELATAN
Sekretariat:Jl.Jend.Sudirman.No.11.RT.01.RW.03.Kel.Sindur.Kec.Cambai Kota Prabumulih,e-mail :elangmautsumsel@gmail.com.WA.082182038043

SURAT TUGAS
No :02 0/ST.DPDCHEMI/SUMSEL/X| / 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Pengurus Dewan Pimpinan Cabang Club Hukum Elang Maut
Indonesia Sumatera Selatan.IDPD CHEMI SUMSEL). :

Nama : ARAFAT,SH. C.FIS. CPEM.

fabatan : Ketua Umum Dewan Pimpinan Daerah Club Hukum Elang Maut Indonesia
Sumatera Selatan[DPD CHEMI SUMSEL).

I. Menugaskan Kepada :

1, Nama AHMAD SAYUTI C.PEM HP. 085156B43080

fabatan Paralegal - Lembaga Bantuan Hukum Elang Maut Indonesia
Wilayah Banyuasin Sumatera Selatan.

Z. Nama ; ARIFIN C.PEM HP.OB23724O7L7I

fabatan : Paralegal_- Lembaga Bantuan Hukum Elang Maut Indonesia
Wilayah : Selatan.
*Sumatera
II. Dalam Tugas :

Pendamping Hukum Atas Perkara

STTLP NomoT : L/P.B/253IXII2023ISPKT/POLRES.BANYUASIN/POLDA SUMATERA SELATAN.

nI. Berdasarkan:
1. Laporan Pengaduan Korban/Masyarakat L/P. NO. 0 2 0 / DPD / L / P ICHEMI/SUM SELlxl / 2023
tanggal ,2 Desember 2023. A.N. Pelapor;RIA AFRIANI
2. Undang-Undang Lembaga Bantuan Hukum No. 16 Tahun 2011 Tentang Bantuan Hukum
3. Peraturan Mentri Hukum Dan Ham No. i Tahun 2021.
4. Gelar Perkara. Internal DPD dan LBH Elang Maut Indonesia Pada tanggal 2L Aktober 2023

Dalam hal ini, nama yang tersebut di atas mewakiii Organisasi Dewan Pimpinan Daerah Club Hukum
Elang Maut Indonesia Sumatera Selatan [DPD CHEMI SUMSEL) Dalam Melaksanakan Tugas
Pendampingan Hukum Bagi Masyarakat dan Mengedukasi Masyarakat Cerdas Hukum.

Demikian lah surat tugas ini di buat, untuk dapat di pergunakan sebagaimana mestinya.

3 Desember 2023

S{JMSEL

Laporan Yth :
l.Direktur LBHEMI Pusat
2.I)ewan Pembina CHEMI Indonesia.
3.Pertinggal
 YAYASAN BANTUAN HUKUM ELANG MAUT INDONESIA
SK MENKUMHAM NOMOR AHU - OO8OO3 AH 01.14 TAHUN 2O2O
KESBANGPOL PRovtNsl SUMSELNoMaR :220l3096lsan.RBP 12022
NPWP -95.632.569.&429.000 - No.Rek.EANK SUMSEL BABEL :15109021969

GLUB HUKUM ELAHG MAUT INDONESIA

DEWAN PIMPINAN DAERAX SUfrnanERA SELATAN
Sekretariat:Jl.Jend.Sudirman.No-11.RT.01.RW.03.Kel.Sindur.Kec.Cambai Kota Prabumulih,e-mail :elangmautsumsel@gmai1.com.WA.082182038043

LSPORAN PET6AIILI,{ii
Nomor : Otl/ !PI-P/C l {[i!l IISUItSE I-l X t /:0:]

Pada hari ini. Sahr* tanggrl duo desrmlrcr dua ritu dua puluh tiga t30-13-1$13) sckirr pukul 08.5t) lVitt
tclah datang !$ofans lqremruan :
.Nama :Ithl,lFRlAl\I
NIK : l{r{}7f}5J3(l6Qlf}fX}!
Negarr
lloarga : trndon*sia

PeLcrjaan : Ir{engurus Runrah Tanggr

Alrnrat ; Jl. 'i'alang Jc1'a LK I Rt 01 Itrl' 0! Ke lurahan Betung Kecamata* l}*tung"

Kahupttr:n Banyuasin Pror.insi Sumstcra Selatsn.

['lclapork*n Peristirva :

Saya relah dianiayr atau keknraran dalam rumah tangga {KDRT) yang telah dilakuha* olch suami saya
3,ang ber*amr YANTO Bni ,tSBl {39 tahun}. -l'ang peristiua lers{foilt ttlah mya lapor*an kc Polrcs
Ilan3'uasin dengan Nomor I Lt'lBfi53fl(IJI0l3lSPKT/POLRES SANYUASIIY/?SLDA SUllATfS,l
SELATAN"

Krjadian bcrmula sekira pukul 20.00 Wib tanggrl t3 November ?023 hcrtempd di rumah kami yarg
bcralarnatltan Jl. Talang Jaya LK I Rt 0l Rrv 0l Kelurahan iletu*g, Kecamakn Betung. Kabupotcn
Banyuasin Prorinsi Sumatem Selatan yang disaksikan oleh anak saya {TITRI A,}llSTAHtrA l0 Tabun}'

$ebelum terjadinyl peristiwa lcekerasan dalam rurnah t*ngga {KDRT} tersebur, susmi raya YANTO sedang
rnrnrlpoo scsrorffig yang dari $uaranya adalah st*rang perempuan, kenrudian saya tegur drngan berkata
nlangan ditrodeal'lalu suarni says mersspon dengan akqn mrr*bqntiag hand phone (tIPi yang di
pegs{tgnye lalu saya bsrltata lagi "ftr#, *stau nsk di }anrlag, &cnrfug&rla& hp tra agapo da* i*dL"?
$ialaa maa dl baxttng, bantlnglah kp itu, *rnapl tidakladl"?'
Kemudian suami $aya langsung melelal&an hp dan mfilampar muka slya t {sltu} ktli. ktrnurJian
dilanjurkan dcngan nreninju I {eatui kati reata sebela}r kiri saya, lalu menampar mr*o saya I (satu} kali
lagi lalu srfilrndatlg mukt saya I (san$ kali.

Atas peristirro tersebut, saya melaporkan keiadiaa KIIRT t*rsebut ke Polres Sanyuasin pada trnggBl 13

Novembcr 2023.

Untuk iru melalui laporan ini saya buat dafl msr$ohsnkan melalui CLUB HttKUM fiLANC M,,\UT
INDONISIA Drwan Pimpinan Daerah Sumatena Selatan (CHEil{I DPD SUI!'!-SEL}, agar saya
mc*dapalkan kearlilan dan prndamping*n IIUKUM.

Bcrsama ini saya $crtikan dskumen brrupa:

l. Foto capi KTP cta$ nrnna Pclapor {korban)

2. Folo copi KK
3. Suku Nikah
4. Bulni laponrn krpolisian dcngan Norror I"P/8R53$(IflS3U$PKTIPOLRSS
BANYUASIN/PCILDA SUMATf, R"d SELATI\N.
5. Ilot* najah msflnsr flkibal KIRT

Drrnikinn laporan ini sq,o buat rlenssn dlra*dn tang.a*i- berrnelrrai cqkup, lunlasarkmr keil{rssn dffrt
krjcdiur yaog sebcnar-benomyq dalam lieadaa$ sehslttan tanpo arhnyn pslx*tn *lari pihali mancpun.
?bja Ra1 a ll, 3 llrsen:ber l0l3
l'u i,rpor \':rn$ rnencrinrlt

Iil,^,\l,R.l.'\Nl ,\ll\!,\l) ('. Pl:\t