GEREJA PROTESTAN MALUKU

( ANGGOTA PGI )
KLASIS TANIMBAR SELATAN
JEMAAT SAUMLAKI
Jalan Gajahmada, Kelurahan Saumlaki, Kecamatan Tanimbar Selatan, Kabupaten Kepulauan Tanimbar, Provinsi Maluku
 0822 3963 6465,  : jemaatsaumlaki@gmail.com, Kode Pos 97664

REGISTER
PERKAWINAN/PERNIKAHAN

A. NOMOR DAN TANGGAL SERTA TAHUN PERKAWINAN/PERNIKAHAN

1. Dalam Register Jemaat
2. Dalam Register Kantor Catatan Sipil

B. IDENTITAS CALON SUAMI / ISTRI

1. SUAMI - Nama Lengkap : ....................................................................
- Tempat Tanggal Lahir : ....................................................................
- Pekerjaan : ....................................................................
- Agama : ....................................................................
- Berdomisili di Unit/Sektor: ....................................................................
- Alamat : ....................................................................
- Telpon/HP : ................................ (No. HP yang aktif)
- Dibaptis : Sudah/Belum *) Tanggal,
- Sidi : Sudah/Belum *) Tanggal,
- Kawin : Pernah/Belum *) Tanggal,
2. ISTRI - Nama Lengkap : ....................................................................
- Tempat Tanggal Lahir : ....................................................................
- Pekerjaan : ....................................................................
- Berdomisili di Unit/Sektor: ....................................................................
- Agama : ....................................................................
- Alamat : ....................................................................
- Telpon/HP : ................................ (No. HP yang aktif)
- Dibaptis : Sudah/Belum *) Tanggal,
- Sidi : Sudah/Belum *) Tanggal,
- Kawin : Pernah/Belum *) Tanggal,

C. IDENTITAS ORANG TUA CALON SUAMI ISTRI :

1. ORANG TUA CALON SUAMI
- Nama Ayah : ...........................................................................
- Alamat : ...........................................................................
- Pekerjaan : ...........................................................................
- Agama : ...........................................................................
- Nama Ibu : ...........................................................................
- Alamat : ...........................................................................
- Pekerjaan : ...........................................................................
- Agama : ...........................................................................
2. ORANG TUA CALON ISTRI
- Nama Ayah : ...........................................................................
- Alamat : ...........................................................................
- Pekerjaan : ...........................................................................
- Agama : ...........................................................................
- Nama Ibu : ...........................................................................
- Alamat : ...........................................................................
- Pekerjaan : ...........................................................................
- Agama : ...........................................................................
D. IDENTITAS SAKSI-SAKSI
1. SAKSI I : - Nama Lengkap : ..............................................................................
- Alamat : ...........................................................................
- Pekerjaan : ...........................................................................
- Agama : ...........................................................................
- Dibaptis : Sudah/Belum *)
- Sidi : Sudah/Belum *)
- Nikah : Pernah/Belum *)

2.SAKSI II : - Nama Lengkap : ...........................................................................

- Alamat : ...........................................................................
- Pekerjaan : ...........................................................................
- Agama : ...........................................................................
- Alamat : ...........................................................................
- Dibaptis : Sudah/Belum *)
- Sidi : Sudah/Belum *)
- Nikah : Pernah/Belum *)

E. KETERANGAN LAIN-LAIN
(1 s/d 3 Diisi Oleh Calon Suami Istri, 4 s/d 6 diisi oleh Sekretaris Jemaat)
1. Pengumuman Calon Suami Istri Kepada Jemaat sebanyak 2 Kali dalam Warta
Jemaat
: Sudah /Belum
: Ada/Tidak ada
2. Tidak ada keberatan dari jemaat
3. Mendapat ada keberatan dari jemaat, tanggal :
4. Pemberkatan Nikah : Ya/Tidak *) :
 Hari/Tanggal/JamPemberkatanNikah : ...........................................................
 Pendeta Yang Memimpin Pemberkatan : ...........................................................
5. Harga Surat Nikah : Rp. ....................................................
6. Bayar Surat Nikah Tanggal : ...........................................................
7. Surat Akte Nikah Gereja diterima pd tgl : ...........................................................
8. Penerima Surat Nikah : ...........................................................

Tanda Tangan

Data Perkawinan/Pernikahan ini diisi dengan sebenarnya oleh Calon Suami Istri serta
bertanggung jawab bila dikemudian hari muncul gugatan terhadap hal lain.

Saumlaki, …………….………. 2021

Yang mengisi
Pas Photo gabungan
langsung Calon
Suami/Istri Uk.4x6 CM
Warna Latar Merah (………………………………)

Keterangan :
*) Coret yang tidak perlu
*) Diisi dengan Huruf BESAR (Kapital)
*) Diisi Khusus Oleh Sekretaris Jemaat
 PERSYARATAN NIKAH GEREJA

1. Mengisi lengkap Register Nikah dan wajib ditandatangani serta ditempel foto gandeng
calon pasngan suami/istri ukuran 4cm x 6cm berwarna latar merah.
2. Surat izin untuk menikah dari orang tua calon suami dan calon istri;
3. Surat keterangan belum pernah menikah dari kelurahan / desa untuk calon suami / istri
4. Foto copy akte kelahiran calon suami dan calon istri;
5. Foto copy surat baptis calon suami dan calon istri;
6. Foto copy surat sidi calon suami dan calon istri;
7. Foto copy KTP calon calon suami dan calon istri;
8. Pas photo gandengan berwarna dengan latar merah ukuran 4cm x 6cm = 2 lembar;
9. Surat pernyataan pindah agama (bagi yang pindah agama);
10. Surat izin dari kantor/intansi tempat bekerja (bagi yang sudah bekerja).
 SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Ayah : …………………………………………………

Tempat/ Tanggal Lahir : …………………………………………………
Warga Negara : …………………………………………………
Agama : …………………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………………
Alamat : …………………………………………………

2. Nama Ibu : …………………………………………………

Tempat/ Tanggal Lahir : …………………………………………………
Warga Negara : …………………………………………………
Agama : …………………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………………
Alamat : …………………………………………………

Adalah benar-benar orangtua / wali dari :

Nama : …………………………………………………
Tempat/ Tanggal Lahir : …………………………………………………
Warga Negara : …………………………………………………
Agama : …………………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………………
Alamat : …………………………………………………

Memberikan izin kepadanya untuk melakukan pernikahan dengan :

Nama : …………………………………………………
Tempat/ Tanggal Lahir : …………………………………………………
Warga Negara : …………………………………………………
Agama : …………………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………………
Alamat : …………………………………………………

Demikian surat izin ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun juga dan untuk
dipergunakan seperlunya.

Saumlaki, ………………….........…......… 2021

AYAH IBU

…………………………………… …………………………………