SURAT PERNYATAAN

Berdasarkan Surat Kepala Dinas Koperasi Usaha Kecil dan Menengah dan Perdagangan Kota
Tegal Nomor : 518/057 Tanggal 28 Juli 2020 Tentang Usulan Warga Pemilik Usaha Ultra Mikro
Penerima Bantuan Sosial dari Pemerintah Pusat, maka kami yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : UMAYAH
NIK : 3376017112550032
Nomor KK : 3376012703120003
Alamat : JL. Sawo Barat Blok B No.214 RT.004 / RW.009 Kel. Kraton
Nama Usaha : Jual/Dagang Bumbu Rempah Keliling pada tiap warung-warung
Alamat Usaha : JL. Sawo Barat Blok B No.214 RT.004 / RW.009 Kel. Kraton
Nomor Telp (HP/WA) : 083872359953
Bersama dengan ini kami pemilik usaha ultra mikro di Kota Tegal, menyatakan bahwa kami :
a. Memiliki usaha dagang dengan kriteria pedagang kaki lima, penjual gorengan, bakso
keliling, sarapan dan aneka sejenis yang tergolong dalam usaha ultra mikro.
b. Telah menjalankan usaha sebelum terjadinya Pandemik Covid 19 (sebelum tanggal 1
Maret 2020)
c. Tidak mendapatkan Fasilitas Kredit di Perbankan dan lembaga pembiayaan
d. Bersedia menerima sanksi pidana dan perdata sesuai dengan peraturan perundang-
undangan yang berlaku apabila dikemudian hari ditemukan data yang tidak sesuai dan
atau tindak kecurangan yang disengaja.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Tegal, 1 November 2020

Yang Membuat Pernyataan

UMAYAH