PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA TENGAH

DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL

JL. RAYA WEDA - WAIRORO DESA NURWEDA KEC. WEDA
MALUKU UTARA - ID, KODE POS : 97853
TELEPON : - FAX : - EMAIL : Dukcapilhtg@gmail.com

PROVINSI : MALUKU UTARA (82)

KABUPATEN/KOTA : HALMAHERA TENGAH (2)
KECAMATAN : WEDA (1)
DESA/KELURAHAN : WERE (2005)

SURAT KETERANGAN PINDAH

ANTAR KAB/KOTA
SKPWNI/8202/06042023/0014
DATA DAERAH ASAL
1. Nomor Kartu Keluarga : 8202012804110001
2. Nama Kepala Keluarga : RUSTAM EFENDI
3. Alamat : DUSUN II RT. RW.
Dusun/Dukuh/Kampung :
a. Desa/Kelurahan : WERE (2005) c. Kab/Kota : HALMAHERA TENGAH (2)
b .Kecamatan : WEDA (1) d. Provinsi : MALUKU UTARA (82)
Kode Pos : 97853 Telepon :
4. NIK Pemohon : 8203106907010002
5. Nama Lengkap : PUTRI SARA BUAJA

DATA KEPINDAHAN
1. Alasan Pindah : LAIN-LAIN
2. Alamat Tujuan Pindah : - RT. RW.
Dusun/Dukuh/Kampung :
a. Desa/Kelurahan : GORUA SELATAN (2006) c. Kab/Kota : HALMAHERA UTARA (3)
b. Kecamatan : TOBELO UTARA (10) d. Provinsi : MALUKU UTARA (82)
Kode Pos : Telepon :
3. Klasifikasi Pindah : ANTAR KAB/KOTA
4. Jenis Kepindahan : ANGG.KELUARGA
5. Status KK Bagi Yang Tidak : Nomor KK Tetap
Pindah
6. Status KK Bagi Yang Pindah : Membuat KK Baru
7. Keluarga Yang Pindah
NO. NIK NAMA TGL. LAHIR SHDK
1. 8203106907010002 PUTRI SARA BUAJA 29-07-2001 FAMILI LAIN
1 dari 1

HALMAHERA TENGAH , 06 APRIL 2023

Dikeluarkan Oleh :
Pemohon DINAS KEPENDUDUKAN DAN
PENCATATAN SIPIL

PUTRI SARA BUAJA KAMAL ABD. FATAH, S.IP., M.Si

NIK. 8203106907010002 NIP. 196511111989021003

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik

yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN