PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN ANAMBAS

DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL

JL. RAJA HAMIDAH KELURAHAN TAREMPA KECAMATAN SIANTAN KODE POS. 29791
TELP. - FAX. e-m: dukcapilanambas@gmail.com

PROVINSI : KEPULAUAN RIAU (21)

KABUPATEN/KOTA : KEPULAUAN ANAMBAS (05)
KECAMATAN : SIANTAN SELATAN (04)
DESA/KELURAHAN : TIANGAU (2004)

SURAT KETERANGAN PINDAH WNI

ANTAR PROVINSI
SKPWNI/2105/25112020/0001
DATA DAERAH ASAL
1. Nomor Kartu Keluarga : 2105040404090001
2. Nama Kepala Keluarga : MUSTANSIR
3. Alamat : JL. TIANGAU - HARUNG HIJAU RT. 001 RW. 004
Dusun/Dukuh/Kampung :
a. Desa/Kelurahan : TIANGAU (2004) c. Kab/Kota : KEPULAUAN ANAMBAS (05)
b .Kecamatan : SIANTAN SELATAN (04) d. Provinsi : KEPULAUAN RIAU (21)
Kode Pos : 29791 Telepon :
4. NIK Pemohon : 2105041005910001
5. Nama Lengkap : M. HASBI ASHSHIDDIEQY

DATA KEPINDAHAN
1. Alasan Pindah : PEKERJAAN
2. Alamat Tujuan Pindah : JL.AGUSSALIM NO 44 RT. 009 RW. 005
Dusun/Dukuh/Kampung :
a. Desa/Kelurahan : KAMPUNG MEDAN (2017) c. Kab/Kota : KUANTAN SINGINGI (09)
b. Kecamatan : KUANTAN HILIR (04) d. Provinsi : RIAU (14)
Kode Pos : Telepon :
3. Klasifikasi Pindah : ANTAR PROVINSI
4. Jenis Kepindahan : ANGG.KELUARGA
5. Status KK Bagi Yang Tidak : NOMOR KK TETAP
Pindah
6. Status KK Bagi Yang : NUMPANG KK
Pindah
7. Keluarga Yang Pindah
NO. NIK NAMA TGL. LAHIR SHDK
1. 2105041005910001 M. HASBI ASHSHIDDIEQY 10-05-1991 ANAK

KEPULAUAN ANAMBAS , 25-11-2020

Dikeluarkan Oleh :
Pemohon KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
PENCATATAN SIPIL

M. HASBI ASHSHIDDIEQY Drs. AGUS BASIR

NIK. 2105041005910001 NIP. 196108161982011001

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh
Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN