KEMENTRIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTRIAN AGAMA KABUPATEN MAGELANG

MADRASAH ALIYAH NEGERI 2 MAGELANG
Jl. Kyai Abdan No. 4 Telp. (0293) 3148996 Kode Pos 56192 Tegalrejo Magelang
Email : man.tegalrejo@gmail.com Situs web : www.man2magelang.sch.id

Salaman, 25 Agustus 2021

Kepada :
Yth. Bupati selaku Ketua Gugus Tugas
Kabupaten Magelang
di-
KOTA MUNGKID

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Dulkarim, S.Ag.,MSI
Alamat : Mlangen, Menoreh, Salaman
Jabatan : Pengelola Tempat Kerja/Pengelola Tempat Usaha/Pimpinan
Tempat Kegiatan/Ketua Penyelenggara Kegiatan/ Kepala
Madrasah*)
Nama Kegiatan/Usaha : Pembelajaran Tatap Muka
Tempat Kegiatan/Usaha : MIN 4 MAGELANG
dengan ini mengajukan permohonan izin untuk melakukan kegiatan/usaha sebagaimana
dimaksud diatas. Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan Surat
Pernyataan Kesanggupan mematuhi 7 (tujuh) prinsip dasar persiapan menuju tatanan
kenormalan baru.
Demikian surat permohonan ini kami buat, atas terkabulnya permohonan ini kami sampaikan
terimakasih.
Salaman, 25 Agustus 2021
Yang membuat permohonan,

Dulkarim, S.Ag.,MSI
NIP. 196801102005011002

Mengetahui,
CAMAT SALAMAN., KEPALA DESA MENOREH

Imam Wisnu Kusuma, S. STP., MM Sutedjo

NIP. 198109292000121001 -

*) coret yang tidak sesuai

 KEMENTRIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR KEMENTRIAN AGAMA KABUPATEN MAGELANG
MADRASAH ALIYAH NEGERI 2 MAGELANG
Jl. Kyai Abdan No. 4 Telp. (0293) 3148996 Kode Pos 56192 Tegalrejo Magelang
Email : man.tegalrejo@gmail.com Situs web : www.man2magelang.sch.id

SURAT PERTANYAAN KESANGGUPAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Dulkarim, S.Ag.,MSI
Alamat : Mlangen, Menoreh, Salaman
Jabatan : Pengelola Tempat Kerja/Pengelola Tempat
Usaha/Pimpinan Tempat Kegiatan/Ketua Penyelenggara
Kegiatan/ Kepala Madrasah*)
Nama Kegiatan/Usaha : Pembelajaran Tatap Muka
Tempat Kegiatan/Usaha : MIN 4 MAGELANG
dengan ini menyatakan SANGGUP mematuhi 7 (tujuh) Prinsip Dasar Menuju
Tatanan Kenormalan Baru sebagaimana diatur dalam Instruksi Bupati Nomor 7
Tahun 2021 tentang Pedoman Persiapan Menuju Tatanan Kenormalan Baru
Produktif dan Aman Corona Virus Disease 2019 (Covid-19) di Kabupaten Magelang
beserta aturan pelaksanaannya. Tujuh Prinsip Dasar Menuju Tatanan Kenormalan
Baru itu adalah:
1. Pengecekan suhu tubuh;
2. Penggunaan masker;
3. Cuci tangan dengan sabun atau hand sanitizer;
4. Disinfektasi secara berkala;
5. Penerapan jaga jarak minimal 1 (satu) meter;
6. Menghindari kerumunan; dan
7. Disiplin mematuhi protokol kesehatan.
Dalam hal saya tidak mematuhi 7 (tujuh) Prinsip Dasar Menuju Tatanan Kenormalan
Baru tersebut, dapat dilakukan tindakan oleh Gugus Tugas Kabupaten Magelang.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan
dari pihak manapun.

Salaman, 25 Agustus 2021

Yang membuat permohonan,

Dulkarim, S.Ag.,MSI
NIP. 196801102005011002

Mengetahui,
CAMAT SALAMAN., KEPALA DESA MENOREH

Imam Wisnu Kusuma, S. STP., MM Sutedjo

NIP. 198109292000121001 -