Anda di halaman 1dari 26

LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN DIAGNOSA CKR (Cedera Kepala Ringan) DI RUANG TRIAGE RSUP SANGLAH DENPASAR

LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN DIAGNOSA CKR (Cedera Kepala Ringan) DI RUANG TRIAGE RSUP

Oleh

Kadek Andriani NIM: 17089142010

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BULELENG PROGRAM STUDI PROFESI NERS

2018

Lembar Pengesahan

Asuhan Keperawatan pada Pasien dengan Diagnosa CKR (Cedera Kepala Ringan) Di Ruang Triage RSUP Sanglah Denpasar Pada Tanggal 24 Maret 2018

Telah Diterima Dan Disahkan Oleh Clinical Teacher (CT) dan Clinical Instructure (CI) Stase Gadar dan Intensif Sebagai Syarat Memperoleh Penilaian Dari Departement Stase Gadar dan Intensif STIKes Buleleng.

Clinical Instruktur (CI), Ruang Triage RSUP Sanglah Denpasar

Denpasar,

……............... Clinical Teacher (CT), Stase Gadar dan Intensif STIKes Buleleng,

2018

NS. Made Anik Suprapta,S.ST.,S.Kep NIP. 198705052002121006

NS. Made Martini,S.Kep.,M.Kep NIK. 2016 1020 092

LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN GADAR DAN INTENSIF

DENGAN DIAGNOSA MEDIS CKR (Cedera Kepala Ringan)

  • A. Konsep Dasar Penyakit

1.

Pengertian

Cedera kepala adalah trauma mekanik pada kepala yang terjadi baik secara langsung atau tidak langsung yang kemudian dapat berakibat

kepada gangguan fungsi neurologis, fungsi fisik, kognitif , psikososial, bersifat temporer atau permanen (Riskesdas,2013). Menurut Brain Injury Assosiation of America, cedera kepala adalah suatu kerusakan pada kepala , bukan bersifat congenital ataupun degenerative, tetapi disebabkan oleh serangan atau benturan fisik dari luar, yang dapat mengurangi atau mengubah kesadaran yang mana menimbulkan kerusakan kemampuan kognitif dan fungsi fisik

(Snell,2010).

Cidera kepala adalah suatu gangguan traumatik dari fungsi otak yang disertai atau tanpa disertai perdarahan interstiil dalam substansi otak tanpa diikuti terputusnya kontinuitas otak (Hudak&Gallo,2010) Trauma atau cedera kepala adalah di kenal sebagai cedera otak gangguan fungsi normal otak karena trauma baik trauma tumpul maupun trauma tajam. Defisit neurologis terjadi karena robeknya substansia alba, iskemia, dan pengaruh masa karena hemoragik, serta edema serebral do sekitar jaringan otak. (Batticaca Fransisca, 2008, hal 96). Cedera kepala adalah suatu gangguan traumatik dari fungsi otak yang disertai atau tanpa disertai perdarahan interstitial dalam substansi otak tanpa diikuti terputusnyakontinuitas otak (Arif Muttaqin, 2008, hal

270-271).

2.

Epidemiologi

Menurut WHO setiap tahun di Amerika Serikat hamper 1.500.000 kasus cedera kepala. Dari jumlah tersebut 80.000 diantaranya mengalami kecacatan dan 50.000 orang meninggal dunia. Saat ini di Amerika terdapat sekitar 5.300.000 orang dengan kecacatan akibat cedera kepala (Moore&Argur, 2012). Di Indonesia, cedera kepala berdasarkan hasil Riskesdas 2013 menunjukan insiden cedera kepala dengan CFR sebanyak 100.000 jiwa meninggal dunia (Depkes RI, 2013). Di Jawa Tengah terdapat kasus cedera kepala yang sebagian besar disebabkan oleh kecelakaan lalulintas dengan jumlah kasus 23.628 dan 604 kasus diantaranya meninggal dunia.

  • 3. Etiologi

    • a) Trauma tajam adalah trauma yang disebabkan oleh benda tajam yang dapat mengakibatkan cedera setempat dan menimbulkan cedera local. Kerusakan local meliputi Contosio serebral,hematom serebral,kerusakan otak sekunder yang disebabkan perluasan masa lesi , pergeseran otak atau hernia.

    • b) Trauma tumpul trauma oleh benda tumpul dan menyebabkan cedera menyeluruh menyebabkan kerusakan secara luas dan terjadi dalam 4 bentuk yaitu cedera akson, kerusakan otak hipoksia, pembengkakan otak menyebar, multiple pada otak koma terjadi karena cedera menyebar pada hemisfer,cerebral,batang otak atau keduanya (Wijaya,2013).

  • 4. Klasifikasi

  • Cedera

    Kepala

    menurut

    dewantoro,

    dkk

    (2007)

    di

    klasifikasikan menjadi 3 kelompok berdasarkan nilai GCS (Glasglow

    Coma Scale) adalah sebagai berikut :

    Tabel

    4.1.

    Kategori

    penentuan

    keparahan

    cedera

    kepala

    berdasarkan nilai Glasgow Coma Scale (GCS)

    Penentuan

     

    Deskripsi

    Keparahan

     

    Minor/ringan

    GCS 13-15 Sadar penuh, membuka mata bila dipanggil. Dapat terjadi kehilangan kesadaran atau amnesia tetapi kurang dari 30 menit dan disorientasi. Tidak ada fraktur tengkorak, tidak ada kontusia, cerebral dan hematoma.

    Sedang

    GCS 9-12 Kehilangan kesadaran, namun masih menuruti perintah yang sederhana atau amnesia lebih dari 30 mneit tetapi kurang dari 24 jam. Dapat mengalami fraktur tengkorak.

    Berat

    GCS 3-8 Kehilangan kesdaran dan atau terjadi amnesia lebih dari 24 jam. Juga meliputi kontusio serebral, laserasi, atau hematoma intracranial. Dengan perhitungan GCS sebagai berikut :

    Eye : nilai 1 atau 2

    Motorik : nilai 5 taau <5

    Verbal : nilai 2 atau 1

    Tabel 4.2. Kategori nilai Glasgow Coma Scale (GCS)

    1. Membuka mata Spontan

    4

    Terhadap rangsang suara

    3

    Terhadap nyeri

    2

    Tidak ada

    1

    • 2. Respon verbal Orientasi baik

    5

    Orientasi terganggu

    4

    Kata-kata tidak jelas

    3

    Suara tidak jelas

    2

    Tidak ada respon

    1

    • 3. Respon motorik Mampu bergerak

    6

    Melokalisasi nyeri

    5

    Fleksi menarik

    4

    Fleksi abnormal

    3

    Ekstensi

    2

    Tidak ada respon

    1

    TOTAL

    3-15

    Berat ringannya cedera kepala bukan didasarkan berat ringannya gejala yang muncul setelah cedera kepala. Ada berbagai klasifikasi yang dipakai dalam penentuan derajat kepala. Sedangkan menurut Menurut Wijaya dan Putri (2013) jenis

    cedera kepala dapat dibedakan menjadi :

    • a) Cedera kepala terbuka dapat menyebabkan fraktur pada tulang tengkorak dan jaringan otak. Luka kepala terbuka akibat cedera kepala pecahnya tengkorak atau luka penetrasi, besarnya cedera pada tipe ini ditentukan oleh velositas, masa dan bentuk dari benturan. Kerusakan otak juga dapat terjadi jika tulang tengkorak menusuk dan masuk kedalam jaringan otak dan melukai durameter saraf otak, jaringan sel otak akibat benda tajam/tembakan. Cedera kepala terbuka memungkinkan kuman/pathogen memiliki akses masuk langsung ke otak.

    • b) Cedera kepala tertutup dapat disamakan dengan keluhan geger otak ringan dan oedem serebral yang luas.

    • 5. Manifestasi klinis

    Menurut Judha (2011), tanda dan gejala dari cedera kepala antara

    lain :

    • a) Skull fracture Gejala yang didapatkan CSF atau cairan lain keluar dari telinga dan hidung (othorrea, rinhorhea), darah dibelakang membran timphani perobital ecimos (brill haematoma), memar di daerah mastoid (battle sign), perubahan penglihatan, hilang pendengaran, hilang indra penciuman, pupil dilatasi, berkurangnya gerakan mata dan vertigo.

    • b) Concussion Tanda yang didapat dalah menurunnya tingkat kesadarn kurang dari 5 menit, amnesia retrogade, pusing, nyeri kepala, mual dan muntah. Contusion dibagi menjadi 2 yaitu cerebral contusion, brainsteam contusion. Tanda yang terdapat adalah sebagai berikut :

    1) Pernafasan mungkin normal, hilang keseimbangan secraa perlahan atau cepat. 2) Pupil biasanya mengecil, equl, dan reaktif jika kerusakan sampai batang otak bagian atas (saraf kranial ke III) dapat menyebabkan keabnormalam pupil.

    6.

    Patofisiologi

    Patofisiologis dari cedera kepala traumatic dibagi dalam proses primer dan proses sekunder. Kerusakan yang terjadi dianggap karena gaya fisika yang berkaitan dengan suatu trauma yang relative baru terjadi dan bersifat irreversible untuk sebagian besar daerah otak. Walaupun kontusio dan laserasi yang terjadi pada permukaan otak, terutama pada kutub temporal dan permukaan orbital dari lobus frontalis, memberikan tanda-tanda jelas tetapi selama lebih dari 30 tahun telah dianggap jejas akson difus pada substasi alba subkortex adalah penyebab utama kehilangan kesadaran berkepanjangan,

    gangguan respon motorik dan pemulihan yang tidak komplit yang merupakan penanda pasien yang menderita cedera kepala traumatik berat. a) Proses Primer Proses primer timbul langsung pada saat trauma terjadi. Cedera primer biasanya fokal (perdarahan, konusi) dan difus (jejas akson difus).Proses ini adalah kerusakan otak tahap awal yang diakibatkan oleh benturan mekanik pada kepala, derajat kerusakan tergantung pada kuat dan arah benturan, kondisi kepala yang bergerak diam, percepatan dan perlambatan gerak kepala. Proses primer menyebabkan fraktur tengkorak, perdarahan segera intrakranial, robekan regangan serabu saraf dan kematian langsung pada daerah yang terkena.

    b) Proses Sekunder Kerusakan sekunder timbul beberapa waktu setelah trauma menyusul kerusakan primer. Dapat dibagi menjadi penyebab sistemik dari intrakranial. Dari berbagai gangguan sistemik, hipoksia dan hipotensi merupakan gangguan yang paling berarti. Hipotensi menurunnya tekanan perfusi otak sehingga mengakibatkan terjadinya iskemi dan infark otak. Perluasan kerusakan jaringan otak sekunder disebabkan berbagai faktor seperti kerusakan sawar darah otak, gangguan aliran darah otak metabolisme otak, gangguan hormonal, pengeluaran bahan-bahan neurotrasmiter dan radikal bebas. Trauma saraf proses primer atau sekunder akan menimbulkan gejala-gejala neurologis yang tergantung lokasi kerusakan. Kerusakan sistem saraf motorik yang berpusat dibagian belakang lobus frontalis akan mengakibatkan kelumpuhan pada sisi lain. Gejala-gejala kerusakan lobus-lobus lainnya baru akan ditemui setelah penderita sadar. Pada kerusakan lobus oksipital akan dujumpai ganguan sensibilitas kulit pada sisi yang berlawanan. Pada lobus frontalis mengakibatkan timbulnya seperti dijumpai pada epilepsi lobus temporalis. Kelainan metabolisme yang dijumpai pada penderita cedera kepala disebabkan adanya kerusakan di daerah hipotalamus. Kerusakan dibagian depan hipotalamus akan terjadi hepertermi. Lesi di regio optika berakibat timbulnya edema paru karena kontraksi sistem vena. Retensi air, natrium dan klor yang terjadi pada hari pertama setelah trauma tampaknya disebabkan oleh terlepasnya hormon ADH dari daerah belakang hipotalamus yang berhubungan dengan hipofisis. Setelah kurang lebih 5 hari natrium dan klor akan dikeluarkan melalui urine dalam jumlah berlebihan sehingga keseimbangannya menjadi negatif. Hiperglikemi dan glikosuria yang timbul juga disebabkan keadaan perangsangan pusat-pusat yang mempengaruhi

    metabolisme karbohidrat didalam batang otak. Batang otak dapat mengalami kerusakan langsung karena benturan atau sekunder akibat fleksi atau torsi akut pada sambungan serviks medulla, karena kerusakan pembuluh darah atau karena penekanan oleh herniasi unkus.

    Gejala-gejala yang dapat timbul ialah fleksiditas umum yang terjadi pada lesi tranversal dibawah nukleus nervus statoakustikus, regiditas deserebrasi pada lesi tranversal setinggi nukleus rubber, lengan dan tungkai kaku dalam sikap ekstensi dan kedua lengan kaku dalam fleksi pada siku terjadi bila hubungan batang otak dengan korteks serebri terputus. Gejala-gejala Parkinson timbul pada kerusakan ganglion basal. Kerusakan-kerusakan saraf-saraf kranial dan traktus-traktus panjang menimbulkan gejala neurologis khas. Nafas dangkal tak teratur yang dijumpai pada kerusakan medula oblongata akan menimbulkan timbulnya Asidesil. Nafas yang cepat dan dalam yang terjadi pada gangguan setinggi diensefalon akan mengakibatkan alkalosisi respiratorik.

    7.

    WOC

    Trauma Kepala Cedera primer (langsung) Cedera sekunder (tak langsung)
    Trauma Kepala
    Cedera primer (langsung)
    Cedera sekunder (tak langsung)
    7. WOC Trauma Kepala Cedera primer (langsung) Cedera sekunder (tak langsung) Tulang kranial Ekstra kranial Intra
    7. WOC Trauma Kepala Cedera primer (langsung) Cedera sekunder (tak langsung) Tulang kranial Ekstra kranial Intra
    Tulang kranial
    Tulang kranial
    7. WOC Trauma Kepala Cedera primer (langsung) Cedera sekunder (tak langsung) Tulang kranial Ekstra kranial Intra
    7. WOC Trauma Kepala Cedera primer (langsung) Cedera sekunder (tak langsung) Tulang kranial Ekstra kranial Intra
    Ekstra kranial
    Ekstra kranial
    7. WOC Trauma Kepala Cedera primer (langsung) Cedera sekunder (tak langsung) Tulang kranial Ekstra kranial Intra
    Intra kranial
    Intra kranial
    7. WOC Trauma Kepala Cedera primer (langsung) Cedera sekunder (tak langsung) Tulang kranial Ekstra kranial Intra

    Kerusakan saraf otak

    (contusio, laserasi)

    7. WOC Trauma Kepala Cedera primer (langsung) Cedera sekunder (tak langsung) Tulang kranial Ekstra kranial Intra
    Produl ATP menurun
    Produl ATP
    menurun
    7. WOC Trauma Kepala Cedera primer (langsung) Cedera sekunder (tak langsung) Tulang kranial Ekstra kranial Intra
    Terputusnya kontinuitus jaringan kulit, otot dan vaskuler Terputusnya kontinuitus jaringan Perdarahan Gangguan hematoma Perubahan sirkulasi CSS
    Terputusnya kontinuitus
    jaringan kulit, otot dan
    vaskuler
    Terputusnya
    kontinuitus jaringan
    Perdarahan
    Gangguan
    hematoma
    Perubahan sirkulasi
    CSS
    autoregulasi
    Edema
    cerebral
    Nyeri akut
    Proses dalam
    metabolisme
    otak terganggu
    Resiko ketidakefektifan

    perfusi jaringan serebral

    7. WOC Trauma Kepala Cedera primer (langsung) Cedera sekunder (tak langsung) Tulang kranial Ekstra kranial Intra
    7. WOC Trauma Kepala Cedera primer (langsung) Cedera sekunder (tak langsung) Tulang kranial Ekstra kranial Intra

    Penurunan suplai

     

    darah dan oksigen

     
    7. WOC Trauma Kepala Cedera primer (langsung) Cedera sekunder (tak langsung) Tulang kranial Ekstra kranial Intra
    Perubahan pola nafas
    Perubahan pola
    nafas
    Sesak
    Sesak

    Ketidakefektifan pola nafas

    Kekurangan energi

    fatig Defisit perawatan diri
    fatig
    Defisit
    perawatan diri

    Peningkatan TIK

    Mual dan muntah

    Anoreksia
    Anoreksia

    Ketidakseimbangan

    nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

    8.

    Pemeriksaan Penunjang

    • a) CT Scan: tanpa/dengan kontras mengidentifikasi adanya hemoragik, menentukan ukuran ventrikuler, pergeseran jaringan otak.

    • b) Angiografi serebral: menunjukkan kelainan sirkulasi serebral, seperti pergeseran jaringan otak akibat edema, perdarahan, trauma.

    • c) X-Ray: mendeteksi perubahan struktur tulang (fraktur), perubahan struktur garis (perdarahan / edema), fragmen tulang.

    • d) Analisa Gas Darah: medeteksi ventilasi atau masalah pernapasan (oksigenasi) jika terjadi peningkatan tekanan intrakranial.

    • e) Elektrolit: untuk mengkoreksi keseimbangan elektrolit sebagai akibat peningkatan tekanan intrakranial.

    • f) MRI (Magnetic Resonance Imaging) : untuk mengevaluasi cedera vascular serebral dengan cara noninvasive.

    • g) EEG (elektro ensefalogram) : mengukur aktivitas gelombang otak disemua regio korteks dan berguna dalam mendiagnosis kejang serta mengaitkan pemeriksaan neurologis abnormal.

    • h) BAER (Brainsteam Auditory Evoked Responses) dan SSEP (Somatosensory Evoked Potensial) : pemeriksaan prognostic yang bermanfaat pada pasien cedera kepala. Hasil abnormal dari salah satu pemeriksaan tersebut dapat membantu menegakan diagnosis disfungsi batang otak yang tidak akan menghasilkan pemulihan fungsional yang bermakna.

    9.

    Komplikasi

    • a) Edema Pulmonal Komplikasi paru-paru yang paling serius pada pasien cedera kepala adalah edema paru. Ini mungkin terutama berasal dari gangguan neurologis atau akibat dari sindrom distress pernapasan dewasa edema paru dapat terjadi akibat dari cedera pada otak yang menyebabkan adanya refleks cushing.

    • b) Kebocoran Cairan Serebral Hal yang umum pada beberapa pasien cedera kepala dengan fraktur tengkorak untuk mengalami kebocoran CSS dari telinga atau hidung. Ini dapat akibat dari fraktur pada fossa anterior dekat sinus frontal atau dari fraktur tengkorak basiliar bagian petrous dari tulang temporal

    • c) Kerusakan saraf cranial 1) Anosmia Kerusakan nervus olfactorius menyebabkan gangguan sensasi pembauan yang jika total disebut dengan anosmia dan bila parsial disebut hiposmia. Tidak ada pengobatan khusus bagi penderita anosmia. 2) Gangguan penglihatan Gangguan pada nervus opticus timbul segera setelah mengalami cedera (trauma). Biasanya disertaihematoma di sekitar mata, proptosis akibat adanya perdarahan, dan edema di dalam orbita. Gejala klinik berupa penurunan visus, skotoma, dilatasi pupil dengan reaksi cahaya negative, atau hemianopia bitemporal. Dalam waktu 3-6 minggu setelah cedera yang mengakibatkan kebutaan, tarjadi atrofi papil yang difus, menunjukkan bahwa kebutaan pada mata tersebut bersifat irreversible. 3) Oftalmoplegi Oftalmoplegi adalah kelumpuhan otot-otot penggerak bola mata, umumnya disertai proptosis dan pupil yang midriatik. Tidak ada pengobatan khusus untuk oftalmoplegi, tetapi bisa diusahakan dengan latihan ortoptik dini. 4) Paresis fasialis Umumnya gejala klinik muncul saat cedera berupa gangguan pengecapan pada lidah, hilangnya kerutan dahi, kesulitan

    menutup mata, mulut moncong, semuanya pada sisi yang mengalami kerusakan. 5) Gangguan pendengaran 6) Gangguan pendengaran sensori-neural yang berat biasanya disertai vertigo dan nistagmus karena ada hubungan yang erat antara koklea, vestibula dansaraf. Dengan demikian adanya cedera yang berat pada salah satu organtersebut umumnya juga menimbulkan kerusakan pada organ lain.

    • d) Disfasia Secara ringkas , disfasia dapat diartikan sebagai kesulitan untuk memahami atau memproduksi bahasa disebabkan oleh penyakit system saraf pusat. Penderita disfasia membutuhkan perawatan yang lebih lama, rehabilitasinya juga lebih sulit karena masalah komunikasi. Tidak ada pengobatan yang spesifik untuk disfasia kecuali speech therapy.

    • e) Hemiparesis Hemiparesis atau kelumpuhan anggota gerak satu sisi (kiri atau kanan) merupakan manifestasi klinik dari kerusakan jaras pyramidal di korteks, subkorteks, atau di batang otak. Penyebabnya berkaitan dengan cedera kepala adalah perdarahan otak, empiema subdural, dan herniasi transtentorial.

    • f) Sindrom pasca trauma kepala Sindrom pascatrauma kepala (postconcussional syndrome) merupakan kumpulan gejala yang kompleks yang sering dijumpai pada penderita cedera kepala. Gejala klinisnya meliputi nyeri kepala, vertigo gugup, mudah tersinggung, gangguan konsentrasi, penurunan daya ingat, mudah terasa lelah, sulit tidur, dan gangguan fungsi seksual.

    • g) Fistula karotiko-kavernosus Fistula karotiko-kavernosus adalah hubungan tidak normal antara arteri karotis interna dengan sinuskavernosus, umumnya

    disebabkan oleh cedera pada dasar tengkorak. Gejala klinik berupa bising pembuluh darah (bruit) yang dapat didengar pemeriksa dengan menggunakan stetoskop, disertai hyperemia dan pembengkakan konjungtiva, diplopia dan penurunanvisus, nyeri kepala dan nyeri pada orbita, dan kelumpuhan otot-otot penggerak bola mata. h) Epilepsi Epilepsi pascatrauma kepala adalah epilepsi yang muncul dalam minggu pertama pascatrauma (early posttrauma epilepsy) dan epilepsy yang muncul lebih dari satu minggu pascatrauma (late posttraumatic epilepsy) yang pada umumnya muncul dalam tahun pertama meskipun ada beberapa kasus yang mengalami epilepsi setelah 4 tahun kemudian.

    • 9. Penatalaksanaan Medis a. Penatalaksaan Keperawatan Penatalaksanaan awal penderita cedara kepala pada dasarnya memikili tujuan untuk memantau sedini mungkin dan mencegah cedera kepala sekunder serta memperbaiki keadaan umum seoptimal mungkin sehingga dapat membantu penyembuhan sel-sel otak yang sakit. Untuk penatalaksanaan penderita cedera kepala, Adveanced Cedera Life Support (2004) telah menepatkan standar yang disesuaikan dengan tingkat keparahan cedera yaitu ringan, sedang dan berat.

    Penatalaksanaan penderita cerdera kepala meliputi survei primer dan survei sekunder. Dalam penatalaksanaan survei primer hal- hal yang diprioritaskan antara lain : A (airway), B (breathing), C (circulation), D (disability), dan E (exposure/environmental control) yang kemudian dilanjutkan dengan resusitasi. Pada penderita cedera kepala khususnya dengan cedera kepala berat survei primer sangatlah penting untuk mencegah cedera otak skunder dan menjaga homeostasis otak.

    Bila hembusan napas tidak adekuat, perlu bantuan napas. Bantuan napas dari mulut ke mulut akan sangat bermanfaat (breathing). Apabila tersedia, O2 dapat diberikan dalam jumlah yang memadai. Pada penderita dengan cedera kepala berat atau jika penguasaan jalan napas belum dapat memberikan oksigenasi yang adekuat, bila memungkinkan sebaiknya dilakukan intubasi endotrakheal. Status sirkulasi dapat dinilai secara cepat dengan memeriksa tingkat kesadaran dan denyut nadi (circulation). Tindakan lain yang dapat dilakukan adalah mencari ada tidaknya perdarahan eksternal, menilai warna serta temperatur kulit, dan mengukur tekanan darah. Denyut nadi perifer yang teratur, penuh, dan lambat biasanya menunjukkan status sirkulasi yang relatif normovolemik. Pada penderita dengan cedera kepala, tekanan darah sistolik sebaiknya dipertahankan di atas 100 mmHg untuk mempertahankan perfusi ke otak yang adekuat. Bila ada perdarahan eksterna, segera hentikan dengan penekanan pada luka. Setelah survei primer, hal selanjutnya yang dilakukan yaitu resusitasi. Cairan resusitasi yang dipakai adalah Ringer Laktat atau NaCl 0,9%, sebaiknya dengan dua jalur intra vena. Posisi tidur yang baik adalah kepala dalam posisi datar, cegah head down (kepala lebih rendah dari leher) karena dapat menyebabkan bendungan vena di kepala dan menaikkan tekanan intracranial. Pada penderita cedera kepala berat cedera otak sekunder sangat menentukan keluaran penderita. Survei sekunder dapat dilakukan apabila keadaan penderita sudah stabil yang berupa pemeriksaan keseluruhan fisik penderita. Pemeriksaan neurologis pada penderita cedera kepala meliputi respos buka mata, respon motorik, respon verbal, refleks

    cahaya pupil, gerakan bola mata (doll’s eye phonomenome, refleks

    okulosefalik), test kalori dengan suhu dingin (refleks okulo vestibuler) dan refleks kornea.

    • b. Penatalaksanaan Khusus:

    1) Cedera kepala ringan: pasien dengan cedera kepala ini umumnya dapat dipulangkan ke rumah tanpa perlu dilakukan pemeriksaan CT Scan bila memenuhi kriteria berikut:

    Hasil pemeriksaan neurologis (terutama status mini mental dan gaya berjalan) dalam batas normal Foto servikal jelas normal Ada orang yang bertanggung-jawab untuk mengamati pasien selama 24 jam pertama, dengan instruksi untuk segera kembali ke bagian gawat darurat jika timbul gejala perburukan Kriteria perawatan di rumah sakit:

    Adanya darah intracranial atau fraktur yang tampak pada CT Scan Konfusi, agitasi atau kesadaran menurun Adanya tanda atau gejala neurologia fokal Adanya penyakit medis komorbid yang nyata Tidak adanya orang yang dapat dipercaya untuk mengamati pasien di rumah

    • c. Cedera kepala sedang: pasien yang menderita konkusi otak (komosio otak), dengan skala korna Glasgow 15 dan CT Scan normal, tidak pertu dirawat. Pasien ini dapat dipulangkan untuk observasi di rumah, meskipun terdapat nyeri kepala, mual, muntah, pusing, atau amnesia. Risiko timbuInya lesi intrakranial lanjut yang bermakna pada pasien dengan cedera kepala sedang adalah minimal.

    • d. Cedera kepala berat: Setelah penilaian awal dan stabilisasi tanda vital, keputusan segera pada pasien ini adalah apakah terdapat indikasi intervensi bedah saraf segera (hematoma intrakranial yang besar). Jika ada indikasi, harus segera dikonsulkan ke bedah saraf untuk tindakan

    operasi. Penatalaksanaan cedera kepala berat seyogyanya dilakukan di unit rawat intensif. Penilaian ulang jalan napas dan ventilasi Pertahankan posisi kepala sejajar atau gunakan tekhnik chin lift atau jaw trust. Monitor tekanan darah Pemasangan alat monitor tekanan intrakranial pada pasien dengan skor GCS < 8, bila memungkinkan. Penatalaksanaan cairan: hanya larutan isotonis (salin normal atau larutan Ringer laktat) yang diberikan kepada pasien dengan cedera kepala karena air bebas tambahan dalam salin 0,45% atau dekstrosa 5 % dalam air (D5W) dapat menimbulkan eksaserbasi edema serebri. Nutrisi: cedera kepala berat menimbulkan respons hipermetabolik dan katabolik, dengan keperluan 50-100% lebih tinggi dari normal. Temperatur badan: demam mengeksaserbasi cedera otak dan harus diobati secara agresif dengan asetaminofen atau kompres dingin. Antikejang: fenitoin 15-20 mg/kgBB bolus intravena, kemudian 300 mg/hari intravena. Jika pasien tidak menderita kejang, fenitoin harus dihentikan setelah 7- 10 hari. Steroid: steroid tidak terbukti mengubah hasil pengobatan pasien dengan cedera kepala dan dapat meningkatkan risiko infeksi, hiperglikemia, dan komplikasi lain. Untuk itu, Steroid hanya dipakai sebagai pengobatan terakhir pada herniasi serebri akut (deksametason 10 mg intravena sebap 4-6 jam selama 48-72 jam). Profilaksis trombosis vena dalam Profilaksis ulkus peptic Antibiotik masih kontroversial. Golongan penisilin dapat mengurangi risiko meningitis pneumokok pada pasien dengan otorea, rinorea cairan serebrospinal atau udara intrakranial tetapi

    dapat meningkatkan risiko infeksi dengan organisme yang lebih virulen. CT Scan lanjutan

    • B. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan 1. Pengkajian

    Anamnesa pada stroke meliputi identitas klien, keluhan utama, riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu, riwayat penyakit

    keluarga, dan pengkajian psikososial. (Muttaqin, 2008)

    • a. Identitas Klien Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis kelamin, pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan jam MRS, nomor register, dan diagnosis medis.

    • b. Keluhan utama Sering menjadi alasan klien untuk meminta pertolongan kesehatan adalah kelemahan anggota gerak sebelah badan, nyeri kepala hebat, bicara pelo, tidak dapat berkomunikasi, dan penurunan tingkat kesadaran.

    • c. Riwayat penyakit sekarang Serangan stroke hemoragik sering kali berlangsung sangat mendadak, pada saat klien sedang melakukan aktivitas. Biasanya terjadi nyeri kepala, mual, muntah bahkan kejang sampai tidak sadar, selain gejala kelumpuhan separuh badan atau gangguan fungsi otak yang lain. Adanya penurunan atau perubahan pada tingkat kesadaran disebabkan perubahan di dalam intrakranial. Keluhari perubahan perilaku juga umum terjadi. Sesuai perkembangan penyakit, dapat terjadi letargi, tidak responsif, dan konia.

    • d. Riwayat penyakit dahulu Adanya riwayat hipertensi, riwayat stroke sebelumnya, diabetes melitus, penyakit jantung, anemia, riwayat trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama, penggunaan obat-obat anti koagulan, aspirin, vasodilator, obat- obat adiktif, dan kegemukan. Pengkajian pemakaian obat-obat yang sering

    digunakan klien, seperti pemakaian obat antihipertensi, antilipidemia, penghambat beta, dan lainnya. Adanya riwayat merokok, penggunaan alkohol dan penggunaan obat kontrasepsi oral. Pengkajian riwayat ini dapat mendukung pengkajian dari riwayat penyakit sekarang dan merupakan data dasar untuk mengkaji lebih jauh dan untuk memberikan tindakan selanjutnya.

    • e. Riwayat penyakit keluarga Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi, diabetes melitus, atau adanya riwayat stroke dari generasi terdahulu.

    • f. Pengkajian psikososiospiritual Pengkajian psikologis klien stroke meliputi bebera pa dimensi yang memungkinkan perawat untuk rnemperoleh persepsi yang jelas mengenai status emosi, kognitif, dan perilaku klien. Pengkajian mekanisme koping yang digunakan klien juga penting untuk menilai respons emosi klien terhadap penyakit yang dideritanya dan perubahan peran klien dalam keluarga dan masyarakat serta respons atau pengaruhnya dalam kehidupan sehari-harinya, baik dalam keluarga ataupun dalam masyarakat. Apakah ada dampak yang timbul pada klien yaitu timbul seperti ketakutan akan kecacatan, rasa cemas, rasa ketidakmarnpuan untuk melakukan aktivitas secara optimal, dan pandangan terhadap dirinya yang salah (gangguan citra tubuh). Sedangkan menurut Dewanto et al. (2009) dalam pemeriksaan pada trauma kepala dapat dilakukan primary dan secondary survei. Yaitu sebagai berikut :

    1) Primary Survey a) Airway Kaji ada tidaknya sumbatan pada jalan nafas pasien. L = Look/Lihat gerakan nafas atau pengembangan dada, adanya retraksi sela iga, warna mukosa/kulit dan kesadaran L = Listen/Dengar aliran udara pernafasan

    F = Feel/Rasakan adanya aliran udara pernafasan dengan menggunakan pipi perawat

    • b) Breathing Kaji ada atau tidaknya kelainan pada pernafasan misalnya dispnea, takipnea, bradipnea, ataupun sesak.Kaji juga apakah ada suara nafas tambahan seperti snoring, gargling, rhonki atau wheezing.Selain itu kaji juga kedalaman nafas pasien.

    • c) Circulation Kaji ada tidaknya peningkatan tekanan darah, kelainan detak jantung misalnya takikardi, bradikardi. Kaji juga ada tidaknya sianosis dan capilarrefil.Kaji juga kondisi akral dan nadi pasien.

    • d) Disability Kaji ada tidaknya penurunan kesadaran, kehilangan sensasi dan refleks, pupil anisokor dan nilai GCS.Menilai kesadaran dengan cepat, apakah sadar, hanya respon terhadap nyeri atau atau sama sekali tidak sadar. Tidak dianjurkan mengukur GCS. Adapun cara yang cukup jelas dan cepat dengan metode AVPU. Namun sebelum melakukan pertolongan, pastikan terlebih dahulu 3A yaitu aman penolong, aman korban dan aman lingkungan. A = Alert : Korban sadar jika tidak sadar lanjut ke poin V V = Verbal : Cobalah memanggil-manggil korban dengan berbicara keras di telinga korban, pada tahap ini jangan sertakan dengan menggoyang atau menyentuh pasien, jika tidak merespon lanjut ke P. P = Pain : Cobalah beri rangsang nyeri pada pasien, yang paling mudah adalah menekan bagian putih dari kuku tangan (di pangkal kuku), selain itu dapat juga dengan menekan bagian tengah tulang dada (sternum) dan juga areal diatas mata (supra orbital). U = Unresponsive : Setelah diberi rangsang nyeri tapi pasien masih tidak bereaksi maka pasien berada dalam keadaan unresponsive.

    • e) Exposure of extermitas Mengkaji ada tidaknya peningkatan suhu pada pasien, adanya deformitas, laserasi, contusio, bullae, atau abrasi.

    2) Secondary Survey Secondary survey ini merupakan pemeriksaan secara lengkap yang dilakukan secara head to toe, dari depan hingga belakang. Secondary survey hanya dilakukan setelah kondisi pasien mulai stabil, dalam artian tidak mengalami syok atau tanda-tanda syok telah mulai membaik. Pemeriksaan data subyektif didapatkan dari anamnesis riwayat pasien yang merupakan bagian penting dari pengkajian pasien.Riwayat pasien meliputi keluhan utama, riwayat masalah kesehatan sekarang, riwayat medis, riwayat keluarga, sosial, dan sistem.(Emergency Nursing Association, 2007). Pengkajian riwayat pasien secara optimal harus diperoleh langsung dari pasien, jika berkaitan dengan bahasa, budaya, usia, dan cacat atau kondisi pasien yang terganggu, konsultasikan dengan anggota keluarga, orang terdekat, atau orang yang pertama kali melihat kejadian. Anamnesis yang dilakukan harus lengkap karena akan memberikan gambaran mengenai cedera yang mungkin diderita. Beberapa contoh:

    • Tabrakan frontal seorang pengemudi mobil tanpa sabuk pengaman: cedera wajah, maksilo-fasial, servikal, toraks, abdomen dan tungkai bawah.

    • Jatuh dari pohon setinggi 6 meter perdarahan intra-kranial, fraktur servikal atau vertebra lain, fraktur ekstremitas.

    • Terbakar dalam ruangan tertutup: cedera inhalasi, keracunan CO. Anamnesis juga harus meliputi riwayat AMPLE yang bisa didapat

    dari pasien dan keluarga (Emergency Nursing Association, 2007):

    • a) A : Alergi (adakah alergi pada pasien, seperti obat-obatan, plester, makanan)

    • b) M : Medikasi/obat-obatan (obat-obatan yang diminum seperti sedang menjalani pengobatan hipertensi, kencing manis, jantung, dosis, atau penyalahgunaan obat

    • c) P : Pertinent medical history (riwayat medis pasien seperti penyakit yang pernah diderita, obatnya apa, berapa dosisnya, penggunaan obat-obatan herbal)

    • d) L : Last meal (obat atau makanan yang baru saja dikonsumsi, dikonsumsi berapa jam sebelum kejadian, selain itu juga periode menstruasi termasuk dalam komponen ini)

    • e) E : Events, hal-hal yang bersangkutan dengan sebab cedera (kejadian yang menyebabkan adanya keluhan utama)

    g. Pemeriksaan fisik 1) Kulit kepala Seluruh kulit kepala diperiksa.Sering terjadi pada penderita yang datang dengan cedera ringan, tiba-tiba ada darah di lantai yang berasal dari bagian belakang kepala penderita. Lakukan inspeksi dan palpasi seluruh kepala dan wajah untuk adanya pigmentasi, laserasi, massa, kontusio, fraktur dan luka termal, ruam, perdarahan, nyeri tekan serta adanya sakit kepala (Arif Muttaqin, 2008). 2) Wajah Ingat prinsip look-listen-feel.Inspeksi adanya kesimterisan kanan dan kiri. Apabila terdapat cedera di sekitar mata jangan lalai memeriksa mata, karena pembengkakan di mata akan menyebabkan pemeriksaan mata selanjutnya menjadi sulit. Reevaluasi tingkat kesadaran dengan skor GCS. a) Mata : periksa kornea ada cedera atau tidak, ukuran pupil apakahisokor atau anisokor serta bagaimana reflex cahayanya, apakah pupil mengalami miosis atau midriasis, adanya ikterus, ketajaman mata (macies visus dan acies campus), apakah konjungtivanya anemis atau adanya kemerahan, rasa nyeri, gatal-

    gatal, ptosis, exophthalmos, subconjunctival perdarahan, serta diplopia.

    • b) Hidung :periksa adanya perdarahan, perasaan nyeri, penyumbatan penciuman, apabila ada deformitas (pembengkokan) lakukan palpasi akan kemungkinan krepitasi dari suatu fraktur.

    • c) Telinga :periksa adanya nyeri, tinitus, pembengkakan, perdarahan, penurunan atau hilangnya pendengaran, periksa dengan senter mengenai keutuhan membrane timpani atau adanya hemotimpanum.

    • d) Rahang atas : periksa stabilitas rahang atas

    • e) Rahang bawah : periksa akan adanya fraktur

    • f) Mulut dan faring : inspeksi pada bagian mucosa terhadap tekstur,

    warna, kelembaban, dan adanya lesi; amati lidah tekstur, warna, kelembaban, lesi, apakah tosil meradang, pegang dan tekan daerah pipi kemudian rasakan apa ada massa/ tumor, pembengkakkan dan nyeri, inspeksi amati adanya tonsil meradang atau tidak (tonsillitis/amandel). Palpasi adanya respon nyeri. 3) Vertebra servikalis dan leher Pada saat memeriksa leher, periksa adanya deformitas tulang atau krepitasi, edema, ruam, lesi, dan massa , kaji adanya keluhan disfagia (kesulitan menelan) dan suara serak harus diperhatikan, cedera tumpul atau tajam, deviasi trakea, dan pemakaian otot tambahan. Palpasi akan adanya nyeri, deformitas, pembekakan, emfisema subkutan, deviasi trakea, kekakuan pada leher dan simetris

    pulsasi. Tetap jaga imobilisasi segaris dan proteksi servikal.Jaga airway, pernafasan, dan oksigenasi.Kontrol perdarahan, cegah kerusakan otak sekunder. 4) Toraks

    • a) Inspeksi : Inspeksi dinding dada bagian depan, samping dan belakang untuk adanya trauma tumpul/tajam,luka, lecet, memar, ruam , ekimosis, bekas luka, frekuensi dan kedalaman pernafsan,

    kesimetrisan expansi dinding dada, penggunaan otot pernafasan tambahan dan ekspansi toraks bilateral, apakah terpasang pace maker, frekuensi dan irama denyut jantung, (Musliha, 2010) b) Palpasi : seluruh dinding dada untuk adanya trauma tajam/tumpul, emfisema subkutan, nyeri tekan dan krepitasi. c) Perkusi : untuk mengetahui kemungkinan hipersonor dan keredupan. d) Auskultasi : suara nafas tambahan (apakah ada ronki, wheezing, rales) dan bunyi jantung (murmur, gallop, friction rub). 5) Neurologis Pemeriksaan neurologis yang diteliti meliputi pemeriksaan tingkat kesadaran, ukuran dan reaksi pupil, pemeriksaan motorik dan sendorik.Perubahan dalam status neurologis dapat dikenal dengan pemakaian GCS. Pada pemeriksaan neurologis, inspeksi adanya kejang, twitching, parese, hemiplegi atau hemiparese (ganggguan pergerakan), distaksia (kesukaran dalam mengkoordinasi otot), rangsangan meningeal dan kaji pula adanya vertigo dan respon sensori. Adanya paralisis dapat disebabakan oleh kerusakan kolumna vertebralis atau saraf perifer.Imobilisasi penderita dengan short atau long spine board, kolar servikal, dan alat imobilisasi dilakukan samapai terbukti tidak ada fraktur servikal. Kesalahan yang sering dilakukan adalah untuk melakukan fiksasai terbatas kepada kepala dan leher saja, sehingga penderita masih dapat bergerak dengan leher sebagai sumbu. Bila ada trauma kepala, diperlukan konsultasi neurologis. Harus dipantau tingkat kesadaran penderita, karena merupakan gambaran perlukaan intra cranial. Bila terjadi penurunan kesadaran akibat gangguan neurologis, harus diteliti ulang perfusi oksigenasi, dan ventilasi (ABC).Perlu adanya tindakan bila ada perdarahan epidural subdural atau fraktur kompresi ditentukan ahli bedah syaraf (Satyanegara,

    2010).

    1.

    Diagnosa Keperawatan

    • a) Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan penurunan suplai darah dan oksigen ke jaringan oksigen.

    • b) Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologis.

    • c) Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidakmampuan menelan makanan.

    • d) Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan hiperventilasi dan nyeri

    • e) Defisit perawatan diri berhubungan dengan gangguan muskuluskeletal.

    DAFTAR PUSTAKA

    Adams, et al., (2007). American of Academy of Neurology affirms the value of this guidelineasan Quality of Care Outcames in Research Interdiciplinary Working. Groups. Stroke,;38:16655-1771. Journal Of Nursing 1(1).

    Dewanto,

    George.,

    Suwono,

    (2009). Panduan

    Praktis

    Jakarta: ECG.

    Wita.

    J.,

    Diagnosis

    Riyanto,

    &

    Tata

    Budi.,

    Laksana

    Turana,

    Penyakit

    Yuda.

    Saraf.

    Dewantaro, Rudy.,& Nurhidayat, S. (2014). Peningkatan Tekanan intrakranial & gangguan peredaran darah otak. Yogyakarta: ANDI.

    Emergency Nurses Association. (2007). Sheehy`s manual of emergency care 6th edition. St. Louis Missouri : Elsevier Mosby.

    Hudak dan Gallo. (2010). Keperawatan Kritis Pendekatan Holistik. Volume II. Edisi 6. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.

    Kementerian Kesehatan RI, (2013), Pusat Data dan Informasi Kesehatan, Jakarta:

    Kementerian Kesehatan RI.

    Muttaqin, Arif. (2008). Buku Ajar Asuhan Keperawatan Klien Dengan Gangguan Sistem Persarafa. Jakarta : Salemba Medika.

    Musliha.(2010). Keperawatan Gawat Darurat.Yogyakarta:Nuha Medika.

    RISKESDAS,

    (2013).

    Profil

    Kesehatan,

    Jakarta:

    Badan

    Penelitian

    dan

    Pengembangan Kesehatan Kementrian Kesehatan RI.

    Satyanegara.2010. Ilmu Bedah Syaraf Edisi IV. Jakarta: Gramedia Pustaka Utama.

    Tanto, Judha M.S. (2011). KAPITA SELEKTA KEDOKTERAN. Edisi 4. Jakarta :

    Media Aescupius.

    Wijaya, S.A & Putri, M.Y. (2013). Keperawatan Medikal bedah 2.Yogyakarta :

    Salemba Medika.

    Wilkinson, M. Judith. (2012). Buku Saku Diagnosis Keperawatan NANDA NIC NOC. Edisi 9. Jakarta: EGC Medikal Publisher.