LAPORAN PENDAHULUAN

CIDERA KEPALA RINGAN (CKR)

1. Konsep Dasar Penyakit

A. Definisi
Cedera kepala merupakan proses dimana terjadi trauma langsung atau
deselerasi terhadap kepala yang menyebabkan kerusakan tengkorak dan otak
(Pierce & Neil. 2008).
Cidera kepala ringan adalah cidera karena tekanan atau kejatuhan benda
tumpul yang dapat menyebabkan hilangnya fungsi neurology sementara atau
menurunnya kesadaran sementara,mengeluh pusing nyeri kepala tanpa
adanya kerusakan lain (Ardiansyah,2012)
Cidera kepala ringan adalah trauma kepala dengan GCS : 15 (sadar
penuh) tidak ada kehilangan kesadaran,mengeluh pusing dan nyeri kepala,
hematoma, abrasi, dan laserasi (Mansjoer,2010).
Dari beberapa pengertian cidera kepala ringan merupakan trauma pada
kulit kepala, tengkorak, dan otak yang terjadi baik secara langsung ataupun
tidak langsung pada kepala yang dapat mengakibatkan hilangnya fungsi
neurology sementara atau penurunan kesadaran sementara.
B. Anatomi Fisiologi

Gambar 1. Anatomi kepala

1. Tengkorak
Tulang tengkorak menurut, Evelyn C Pearce (2008) merupakan struktur
tulang yang menutupi dan melindungi otak, terdiri dari tulang kranium
dan tulang muka. Tulang kranium terdiri dari 3 lapisan :lapisan luar,
etmoid dan lapisan dalam. Lapisan luar dan dalam merupakan struktur
yang kuat sedangkan etmoid merupakan struktur yang menyerupai busa.
 Lapisan dalam membentuk rongga/fosa; fosa anterior didalamnya
terdapat lobus frontalis, fosa tengah berisi lobus temporalis, parientalis,
oksipitalis, fosa posterior berisi otak tengah dan sereblum.

Gambar 2. Lapisan cranium

2. Meningen
Pearce, Evelyn C. (2008) otak dan sumsum tulang belakang diselimuti
meningia yang melindungi syruktur saraf yang halus itu, membawa
pembulu darah dan dengan sekresi sejenis cairan, yaitu: cairan
serebrospinal yang memperkecil benturan atau goncangan. Selaput
meningen menutupi terdiri dari 3 lapisan yaitu:
a. Dura mater
Dura mater secara konvensional terdiri atas dua lapisan yaitu lapisan
endosteal dan lapisan meningeal. Dura mater merupakan selaput
yangkeras, terdiri atas jaringan ikat fibrisa yang melekat erat pada
permukaan dalam dari kranium. Karena tidak melekat pada selaput
arachnoid di bawahnya, maka terdapat suatu ruang potensial ruang
subdural yang terletak antara dura mater dan arachnoid, dimana
sering dijumpai perdarahan subdural. Pada cedera otak, pembuluh-
pembuluh vena yang berjalan pada permukaan otak menuju sinus
sagitalis superior di garis tengah atau disebut Bridging Veins, dapat
mengalami robekan dan menyebabkan perdarahan subdural. Sinus
sagitalis superior mengalirkan darah vena ke sinus transversus dan
sinus sigmoideus. Laserasi dari sinus-sinus ini dapat mengakibatkan
perdarahan hebat. Hematoma subdural yang besar, yang
menyebabkan gejala-gejala neurologis biasanya dikeluarkan melalui
pembedahan. Petunjuk dilakukannya pengaliran perdarahan ini
adalah: 1) sakit kepala yang menetap 2) rasa mengantuk yang hilang-
 timbul 3) linglung 4) perubahan ingatan 5) kelumpuhan ringan pada
sisi tubuh yang berlawanan. Arteri-arteri meningea terletak antara dura
mater dan permukaan dalam dari kranium ruang epidural. Adanya
fraktur dari tulang kepala dapat menyebabkan laserasi pada arteri-
arteri ini dan menyebabkan perdarahan epidural. Yang paling sering
mengalami cedera adalah arteri meningea media yang terletak pada
fosa media fosa temporalis. Hematoma epidural diatasi sesegera
mungkin dengan membuat lubang di dalam tulang tengkorak untuk
mengalirkan kelebihan darah, juga dilakukan pencarian dan
penyumbatan sumber perdarahan.
b. Selaput Arakhnoid
Selaput arakhnoid merupakan lapisan yang tipis dan tembus pandang.
Selaput arakhnoid terletak antara pia mater sebelah dalam dan dura
mater sebelah luar yang meliputi otak. Selaput ini dipisahkan dari dura
mater oleh ruang potensial, disebut spatium subdural dan dari pia
mater oleh spatium subarakhnoid yang terisi oleh liquor
serebrospinalis. Perdarahan sub arakhnoid umumnya disebabkan
akibat cedera kepala.
c. Pia mater
Pia mater melekat erat pada permukaan korteks serebri. Pia mater
adalah membrana vaskular yang dengan erat membungkus otak,
meliputi gyri dan masuk kedalam sulci yang paling dalam. Membrana
ini membungkus saraf otak dan menyatu dengan epineuriumnya.
Arteri-arteri yang masuk kedalam substansi otak juga diliputi oleh pia
mater.
3. Otak
Menurut Ganong, (2009) otak terdiri dari 3 bagian, antara lain yaitu:
a. Cerebrum

Gambar 3. Lobus-lobus Otak

Serebrum atau otak besar terdiri dari dari 2 bagian, hemispherium
serebri kanan dan kiri. Setiap henispher dibagi dalam 4 lobus yang
terdiri dari lobus frontal, oksipital, temporal dan pariental. Yang
masing-masing lobus memiliki fungsi yang berbeda, yaitu:
1) Lobus frontalis
Lobus frontalis pada korteks serebri terutama mengendalikan
keahlian motorik misalnya menulis, memainkan alat musik atau
mengikat tali sepatu. Lobus frontalis juga mengatur ekspresi wajah
dan isyarat tangan. daerah tertentu pada lobus frontalis
bertanggung jawab terhadap aktivitas motorik tertentu pada sisi
tubuh yang berlawanan. Efek perilaku dari kerusakan lobus
frontalis bervariasi, tergantung kepada ukuran dan lokasi kerusakan
fisik yang terjadi. Kerusakan yang kecil, jika hanya mengenai satu
sisi otak, biasanya tidak menyebabkan perubahan perilaku yang
nyata, meskipun kadang menyebabkan kejang. Kerusakan luas
yang mengarah ke bagian belakang lobus frontalis bisa
menyebabkan apati, ceroboh, lalai dan kadang inkontinensia.
Kerusakan luas yang mengarah ke bagian depan atau samping
lobus frontalis menyebabkan perhatian penderita mudah teralihkan,
kegembiraan yang berlebihan, suka menentang, kasar dan kejam.
2) Lobus parietalis
Lobus parietalis pada korteks serebri menggabungkan kesan dari
bentuk, tekstur dan berat badan ke dalam persepsi umum. Sejumlah
kecil kemampuan matematikan dan bahasa berasal dari daerah ini.
Lobus parietalis juga membantu mengarahkan posisi pada ruang di
sekitarnya dan merasakan posisi dari bagian tubuhnya. Kerusakan
kecil di bagian depan lobus parietalis menyebabkan mati rasa pada
sisi tubuh yang berlawanan. Kerusakan yang agak luas bisa
menyebabkan hilangnya kemampuan untuk melakukan serangkaian
pekerjaan keadaan ini disebut ataksia dan untuk menentukan arah
kiri-kanan. Kerusakan yang luas bisa mempengaruhi kemampuan
penderita dalam mengenali bagian tubuhnya atau ruang di
sekitarnya atau bahkan bisa mempengaruhi ingatan akan bentuk
yang sebelumnya dikenal dengan baik misalnya, bentuk kubus atau
jam dinding. Penderita bisa menjadi linglung atau mengigau dan
tidak mampu berpakaian maupun melakukan pekerjaan sehari-hari
lainnya.
 3) Lobus temporalis
Lobus temporalis mengolah kejadian yang baru saja terjadi menjadi
dan mengingatnya sebagai memori jangka panjang. Lobus
temporalis juga memahami suara dan gambaran, menyimpan
memori dan mengingatnya kembali serta menghasilkan jalur
emosional. Kerusakan pada lobus temporalis sebelah kanan
menyebabkan terganggunya ingatan akan suara dan bentuk.
Kerusakan pada lobus temporalis sebelah kiri menyebabkan
gangguan pemahaman bahasa yang berasal dari luar maupun dari
dalam dan menghambat penderita dalam mengekspresikan
bahasanya. Penderita dengan lobus temporalis sebelah kanan yang
nondominan, akan mengalami perubahan kepribadian seperti tidak
suka bercanda, tingkat kefanatikan agama yang tidak biasa, obsesif
dan kehilangan gairah seksual.
4) Lobus Oksipital
Fungsinya untuk visual center. Kerusakan pada lobus ini otomatis
akan kehilangan fungsi dari lobus itu sendiri yaitu penglihatan.
b. Cereblum
Terdapat dibagian belakang kranium menepati fosa serebri posterior
dibawah lapisan durameter. Cereblum mempunyai aski yaitu;
merangsang dan menghambat serta mempunyai tanggunag jawab yang
luas terhadap koordinasi dan gerakan halus. Ditambah mengontrol
gerakan yang benar, keseimbangan posisi dan mengintegrasikan input
sensori.
c. Brainstem
Batang otak terdiri dari otak tengah, pons dan medula oblomata. Otak
tengah midbrain/ ensefalon menghubungkan pons dan sereblum
dengan hemisfer sereblum. Bagian ini berisi jalur sensorik dan
motorik, sebagai pusat reflek pendengaran dan penglihatan. Pons
terletak didepan sereblum antara otak tengah dan medula, serta
merupakan jembatan antara 2 bagian sereblum dan juga antara medula
dengan serebrum. Pons berisi jarak sensorik dan motorik. Medula
oblomata membentuk bagian inferior dari batang otak, terdapat
pusatpusat otonom yang mengatur fungsi-fungsi vital seperti
pernafasan, frekuensi jantung, pusat muntah, tonus vasomotor, reflek
batuk dan bersin.
4. Syaraf-Syaraf Otak
Ardiansyah, (2012) Nervus kranialis dapat terganggu bila trauma kepala
meluas sampai batang otak karena edema otak atau pendarahan otak.
Kerusakan nervus yaitu:
a. Nervus Olfaktorius (Nervus Kranialis I)
Saraf pembau yang keluar dari otak dibawa oleh dahi, membawa
rangsangan aroma (bau-bauan) dari rongga hidung ke otak.
b. Nervus Optikus (Nervus Kranialis II)
Mensarafi bola mata, membawa rangsangan penglihatan ke otak.
c. Nervus Okulomotorius (Nervus Kranialis III)
Bersifat motoris, mensarafi otot-otot orbital (otot pengerak bola mata)
menghantarkan serabut-serabut saraf para simpati untuk melayani otot
siliaris dan otot iris.
d. Nervus Trokhlearis (Nervus Kranialis IV)
Bersifat motoris, mensarafi otot-otot orbital. Saraf pemutar mata yang
pusatnya terletak dibelakang pusat saraf penggerak mata.
e. Nervus Trigeminus (Nervus Kranialis V)
Sifatnya majemuk (sensoris motoris) saraf ini mempunyai tiga buah
cabang. Fungsinya sebagai saraf kembar tiga, saraf ini merupakan
saraf otak besar, sarafnya yaitu:
1) Nervus oftalmikus: sifatnya sensorik, mensarafi kulit kepala bagian
depan kelopak mata atas, selaput lendir kelopak mata dan bola
mata.
2) Nervus maksilaris: sifatnya sensoris, mensarafi gigi atas, bibir
atas, palatum, batang hidung, ronga hidung dan sinus maksilaris.
3) Nervus mandibula: sifatnya majemuk (sensori dan motoris)
mensarafi otot-otot pengunyah. Serabut-serabut sensorisnya
mensarafi gigi bawah, kulit daerah temporal dan dagu.
f. Nervus Abducens (Nervus Kranialis VI)
Sifatnya motoris, mensarafi otot-otot orbital. Fungsinya sebagai saraf
penggoyang sisi mata
g. Nervus Fasialis (Nervus Kranialis VII)
Sifatnya majemuk (sensori dan motori) serabut-serabut motorisnya
mensarafi otot-otot lidah dan selaput lendir ronga mulut. Di dalam
saraf ini terdapat serabut-serabut saraf otonom (parasimpatis) untuk
wajah dan kulit kepala fungsinya sebagai mimik wajah
untukmenghantarkan rasa pengecap.
 h. Nervus Akustikus (Nervus Kranialis VIII)
Sifatnya sensori, mensarafi alat pendengar, membawa rangsangan dari
pendengaran dan dari telinga ke otak. Fungsinya sebagai saraf
pendengar.
i. Nervus Glosofaringeus (Nervus Kranialis IX)
Sifatnya majemuk (sensori dan motoris) mensarafi faring, tonsil dan
lidah, saraf ini dapat membawa rangsangan cita rasa ke otak.
j. Nervus Vagus (Nervus Kranialis X)
Sifatnya majemuk (sensoris dan motoris) mengandung saraf-saraf
motorik, sensorik dan parasimpatis faring, laring, paru-paru, esofagus,
gaster intestinum minor, kelenjar-kelenjar pencernaan dalam
abdomen. Fungsinya sebagai saraf perasa.
k. Nervus Aksesorius (Nervus Kranialis XI)
Saraf ini mensarafi muskulus sternokleidomastoid dan muskulus
trapezium, fungsinya sebagai saraf tambahan
l. Nervus Hipoglosus (Nervus Kranialis XII)
Saraf ini mensarafi otot-otot lidah, fungsinya sebagai saraf lidah. Saraf
ini terdapat di dalam sumsum penyambung.

C. Etiologi
Rosjidi (2009), penyebab cedera kepala antara lain:
1. Kecelakaan, jatuh, kecelakaan kendaraan bermotor atau sepeda,dan mobil.
2. Kecelakaan pada saat olah raga.
3. Cedera akibat kekerasan.
4. Benda tumpul , kerusakan terjadi hanya terbatas pada daerah dimana
dapat merobek otak.
5. Benda tajam, kerusakan terjadi hanya terbatas pada daerah dimana dapat
merobek otak, misalnya tertembak peluru atau benda tajam.

D. Manifestasi Klinis
Gejala-gejala yang ditimbulkan tergantung pada besarnya dan distribusi
cedera otak.
1. Cedera kepala ringan menurut Sylvia A (2010)
a. Kebingungan saat kejadian dan kebinggungan terus menetap setelah
cedera.
b. Pusing menetap dan sakit kepala, gangguan tidur, perasaan cemas.
 c. Kesulitan berkonsentrasi, pelupa, gangguan bicara, masalah tingkah
laku
Gejala-gejala ini dapat menetap selama beberapa hari, beberapa minggu
atau lebih lama setelah konkusio cedera otak akibat trauma ringan.
2. Cedera kepala sedang, Diane C (2012)
a. Kelemahan pada salah satu tubuh yang disertai dengan kebinggungan
atau bahkan koma.
b. Gangguan kesedaran, abnormalitas pupil, awitan tiba-tiba defisit
neurologik, perubahan TTV, gangguan penglihatan dan pendengaran,
disfungsi sensorik, kejang otot, sakit kepala, vertigo dan gangguan
pergerakan.
3. Cedera kepala berat , Diane C (2012)
a. Amnesia tidak dapat mengingat peristiwa sesaat sebelum dan sesudah
terjadinya penurunan kesehatan.
b. Pupil tidak aktual, pemeriksaan motorik tidak aktual, adanya cedera
terbuka, fraktur tengkorak dan penurunan neurologik.
c. Nyeri, menetap atau setempat, biasanya menunjukan fraktur.
d. Fraktur pada kubah kranial menyebabkan pembengkakan pada area
tersebut

E. Patofisiologi
Cedera memang peranan yang sangat besar dalam menentukan berat
ringannya konsekuensi patofisiologis dari suatu kepala. Cedera percepatan
aselerasi terjadi jika benda yang sedang bergerak membentur kepala yang
diam, seperti trauma akibat pukulan benda tumpul, atau karena kena lemparan
benda tumpul. Cedera perlambatan deselerasi adalah bila kepala membentur
objek yang secara relatif tidak bergerak, seperti badan mobil atau tanah.
Kedua kekuatan ini mungkin terjadi secara bersamaan bila terdapat gerakan
kepala tiba-tiba tanpa kontak langsung, seperti yang terjadi bila posisi badan
diubah secara kasar dan cepat. Kekuatan ini bisa dikombinasi dengan
pengubahan posisi rotasi pada kepala, yang menyebabkan trauma regangan
dan robekan pada substansi alba dan batang otak. Berdasarkan
patofisiologinya, kita mengenal dua macam cedera otak, yaitu cedera otak
primer dan cedera otak sekunder. Cedera otak primer adalah cedera yang
terjadi saat atau bersamaan dengan kejadian trauma, dan merupakan suatu
fenomena mekanik. Umumnya menimbulkan lesi permanen. Tidak banyak
yang bisa kita lakukan kecuali membuat fungsi stabil, sehingga sel-sel yang
 sedang sakit bisa mengalami proses penyembuhan yang optimal. Cedera
primer, yang terjadi pada waktu benturan, mungkin karena memar pada
permukaan otak, laserasi substansi alba, cedera robekan atau hemoragi karena
terjatuh, dipukul, kecelakaan dan trauma saat lahir yang bisa mengakibatkan
terjadinya gangguan pada seluruh sistem dalam tubuh. Sedangkan cedera otak
sekunder merupakan hasil dari proses yang berkelanjutan sesudah atau
berkaitan dengan cedera primer dan lebih merupakan fenomena metabolik
sebagai akibat, cedera sekunder dapat terjadi sebagai kemampuan
autoregulasi serebral dikurangi atau tak ada pada area cedera. Cidera kepala
terjadi karena beberapa hal diantanya, bila trauma ekstra kranial akan dapat
menyebabkan adanya leserasi pada kulit kepala selanjutnya bisa perdarahan
karena mengenai pembuluh darah. Karena perdarahan yang terjadi terus-
menerus dapat menyebabkan hipoksia, Hiperemi peningkatan volume darah
pada area peningkatan permeabilitas kapiler, serta vasodilatasi arterial,
semua menimbulkan peningkatan isi intrakranial, dan akhirnya peningkatan
tekanan intrakranial (TIK), adapun, hipotensi (Ardiansyah, 2012).

Namun bila trauma mengenai tulang kepala akan menyebabkan robekan

dan terjadi perdarahan juga. Cidera kepala intra kranial dapat mengakibatkan
laserasi, perdarahan dan kerusakan jaringan otak bahkan bisa terjadi
kerusakan susunan syaraf kranial tertama motorik yang mengakibatkan
terjadinya gangguan dalam mobilitas (Herdman, 2012)

F. Pathway
(Terlampir)

G. Komplikasi
Komplikasi dari cidera kepala menurut Smeltzer (2013) ialah:
1. Higroma Subdural
Merupakan pengumpulan cairan likuor yang terbungkus oleh kapsul
dibawah durameter.
2. Pneumatokel Traumatika
Pneumatokel ekstracanial adalah pengumpulan udara dibawah
periosteum akibat adanya fraktur tulang tengkorak.
3. Meningokel Traumatika Spuriosa
Keadaan ini ditimbulkan oleh fraktur tengkorak dan robeknya durameter
sehingga likuor bebas mengalir keluar serta berkumpul dijaringan lemak
ekstracranial.
 4. Prolap Serebri
Prolaps serebri terjadi akibat adanya fraktur tulang tengkorak yang
terbuka sehingga korteks serebri keluar dari tengkorak.
5. Ostitis – Osteomielitis
Ostitis – osteomielitis merupakan infeksi tulang sebagai kejadian
komplikasi sekunder dari hidung atau sinus paranasal (frontal).
6. Meningitis – Encefalitis
Umumnya terjadi pada trauma kapitis dengan luka yang terbuka
disamping komplikasi sekunder dari focus : hidung, mastoid, atau sinus
paranasal.
7. Abses Subdural – Abses Otak
Abses subdural – abses otak sering merupakan komplikasi lanjut dari
cedera kapala yang terbuka.
8. Epilepsi Pasca Traumatika
Mekanisme secara pasti masih belum jelas. Diduga kajadian ini
disebabkan oleh perdarahan korteks serebri yang kemudian
meninggalkan perlekatan, jaringan parut, atrofi, nekrosis, dan sisa
lainnya.
9. Sindrom Pasca Concusi
Sindrom pasca concusi merupakan kumpulan gejala yang timbul setelah
2 – 3 minggu pasca trauma kapitis. Mengingat tidak adanya kelainan
organik yang tampak pada kasus-kasusnya maka sindrom ini sering
dikenal dengan istilah neurosa pasca trauma atau neurosa renten.

H. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang yang dalam cidera kepala menurut Rosjidi (2009)
,yaitu:
a. Scan CT (tanpa/denga kontras)
Mengidentifikasi adanya sol, hemoragik, menentukan ukuran ventrikuler,
pergeseran jaringan otak.
b. MRI
Sama dengan scan CT dengan atau tanpa kontras.
c. Angiografi serebral
Menunjukan kelainan sirkulasi serebral, seperti pengeseran jaringan otak
akibat edema, perdarahan, trauma
 d. EEG
Untuk memperlihatkan keberadaan atau berkembangnya gelombang
patologis.
e. Sinar X
Mendeteksi adanya perubahan struktur tulang (fraktur), pergeseran
struktur dari garis tengah (karena perdarahan, edema), adanya fragmen
tulang.
f. BAER ( Brain Auditory Evoked Respons)
Menentukan fungsi korteks dan batang otak.
g. PET (Positron Emission To mography)
Menunjukan perubahan aktifitas metabolisme pada otak.
h. Fungsi lumbal, CSS
Dapat menduka kemungkinan adanya perdarahan subarachnoid.
i. GDA (Gas Darah Artery)
Mengetahui adanya masalah ventilasi atau oksigenasi yang akan dapat
meningkatkan TIK.
j. Kimia /elektrolit darah
Mengetahui ketidak seimbangan yang berperan dalam peningkatan
TIK/perubahan mental.
k. Pemeriksaan toksikologi
Mendeteksi obat yang mungkin bertanggung jawab terhadap penurunan
kesadaran.
l. Kadar antikonvulsan darah
Dapat dilakukan untuk mengetahui tingkat terapi yang cukup fektif untuk
mengatasi kejang.

I. Penatalaksanaan Kegawatan
Penanganan kasus-kasus cedera kepada diunit gawat darurat / emergensi
didasarkan pada patokan pemantauan dan penanganan terhadap “5 B”
menurut Sylvia A (2010) yakni:
1. Breathing
Perlu diperhatikan mengenai frekwensi dan jenis pernafasan penderita.
Adanya obstruksi jalan nafas perlu segera dibebaskan dengan tindakan-
tindakan suction, intubasi, tracheostomi. Oksigenisasi yang cukup atau
hiperventilasi bila perlu, merupakan tindakan yang berperan penting
sehubungan dengan edema cerebri yang terjadi.
2. Blood
 Mencakup pengukuran tekanan darah dan pemeriksaan laboratorium
darah (Hb, leukosit). Peningkatan tekanan darah dan denyut nadi
menandakan adanya syok hipovolemik akibat perdarahan (yang
kebanyakan bukan dari kepala / otak) dan memerlukan tindakan tranfusi.
3. Brain
Langkah awal penilaian keadaan otak ditekankan terhadap respon-respon
mata, motorik, dan ferbal (GCS). Perubahan respon ini merupakan
implikasi perbaikan / perburukan cedera kepala tersebut, dan bila pada
pemantauan menunjukkan adanya perburukan kiranya perlu pemeriksaan
lebih mendalam pupil (ukuran, bentuk, dan reaksi terhadap cahaya) serta
gerakan-gerakan bola mata (refleks, okulosefalik, okulo vestibuler,
deviasi konjugat, nistagmus).
4. Bladder
Kandung kemih perlu selalu dikosongkan (pemasangan kateter)
mengingat bahwa kandungan kemih yang penuh merupakan suatu
rangsangan untuk mengedan sehingga tekanan intra cranial cenderung
lebih meningkat.
5. Bowel
Usus yang penuh juga cenderung untuk meninggikan tekanan intra
cranial.
Pada prakteknya dengan memperhatikan hal-hal di atas, cedera kepala
ditangani sesuai dengan tingkat-tingkat gradisi klasifikasi klinisnya.
2. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan
1) Pengkajian Data
a. Identitas klien
Nama, umur, jenis kelamin, tempat tanggal lahir, golongan darah,
pendidikan terakhir, agama, suku, status perkawinan, pekerjaan, TB/BB,
alamat
b. Identitas Penanggung jawab
Nama, umur, jenis kelamin, agama, suku, hubungan dengan klien,
pendidikan terakhir, pekerjaan, alamat.
c. Riwayat kesehatan :
1) Riwayat kesehatan saat ini
Tingkat kesadaran/GCS (< 15), konvulsi, muntah, dispnea / takipnea,
sakit kepala, wajah simetris / tidak, lemah, luka di kepala, paralise,
akumulasi sekret pada saluran napas, adanya liquor dari hidung dan
telinga dan kejang
2) Riwayat penyakit dahulu
Riwayat penyakit dahulu dengan sistem persarafan maupun penyakit
sistem sistemik lainnya.
3) Riwayat penyakit keturunan
Penyakit keluarga terutama yang mempunyai penyakit menular.
2) Pengkajian Gordon
a. Pola nutrisi dan metabolik
Kaji pola nutisi sebelum MRS dan saat MRS biasanya pada klien CKR
timbul mual muntah serta mengalami perubahan selera makan.
b. Pola tidur dan istirahat
Kaji perubahan pola tidur sebelumsakit dan saat sakit.Biasanya
mengalami perubahan pada pola tidur dan istirahat karena nyeri yang
dirasakan.
c. Pola eleminasi
Kaji bagaimana defekasi sebelum dan saat sakit.
d. Pola aktivitas dan latihan
Klien dengan CKR biasanya mengalami kelemahan, letih, dan kadang
terjadi perubahan kesadaran.
e. Pola persepsi dan konsep diri
Kaji bagaimana klien memandang dirinya serta penyakit yang
dideritanya.
f. Pola peran hubungan
 Kaji bagaimana peran dan fungsi serta hubungan dengan masyarakat.
g. Pola nilai dan kepercayaan
Kaji bagaimana pengaruh agama terhadap penyakit yang dialami klien.
3) Pemeriksaan fisik
a. Keadaan Umum
Kesadaran pada CKR umumnya memiliki GCS 13-15.
Tingkat kesadaran, GCS, adanya nyeri.
Tingkat Kesadaran
- Kualitatif dengan :
a. Compos Mentis
Reaksi segera dengan orientasi sempurna, sadar akan sekeliling ,
orientasi baik terhadap orang tempat dan waktu.

b. Apatis
Terlihat mengantuk saat terbangun klien terlihat acuh tidak acuh
terhadap lingkungannya.
c. Confuse
Klien tampak bingung, respon psikologis agak lambat.
d. Samnolen
Dapat dibangunkan jika rangsangan nyeri cukup kuat, bila
rangsangan hilang, klien tidur lagi.
e. Soporous Coma
Keadaan tidak sadar menyerupai koma, respon terhadap nyeri
masih ada, biasanya inkontinensia urine, belum ada gerakan
motorik sempurna.
f. Koma
Keadaan tidak sadar, tidak berespon dengan rangsangan.
- Kuantitas dengan GCS
a. Mata (eye)
- Selalu menutup mata dengan rangsangan nyeri 1
- Membuka mata dengan rangsangan nyeri 2
- Membuka mata dengan perintah 3
- Membuka mata spontan 4
b. Motorik (M)
- Tidak berespon dengan rangsangan nyeri 1
- Eksistensi dengan rangsangan nyeri 2
 - Fleksi lengan atas dengan rangsangan nyeri 3
- Fleksi siku dengan rangsangan nyeri 4
- Dapat bereaksi dengan rangsangan nyeri 5
- Bergerak sesuai perintah 6
c. Verbal (V)
- Tidak ada suara 1
- Merintih 2
- Dapat diajak bicara tapi tidak mengerti 3
- Dapat diajak bicara tapi kacau 4
- Dapat berbicara, orientasi baik 5

b. Breathing
Kompresi pada batang otak akan mengakibatkan gangguan irama
jantung, sehingga terjadi perubahan pada pola nafas, kedalaman,
frekuensi maupun iramanya bisa berupa Chenye Stokes atau
Ataxia breathing, napas berbunyi, stridor, ronkhi, wheezing(
kemungkinan karena aspirasi), cenderung terjadi peningkatan
produksi sputum pada jalan napas.
c. Blood
Efek peningkatan tekanan intracranial terhadap tekanan darah
bervariasi. Tekanan pada pusat vasomotor akan meningkatkan
transmisi rangsangan parasimpatik ke jantung yang akan
mengakibatkan denyut nadi menjadi lambat, merupakan tanda
peningkatan tekanan intracranial. Perubahan frekuensi jantung
(bradikardia, takikardia, yang diselingi dengan
bradikardia,disritmia)
d. Brain
Cidera kepala menyebabkan berbagai defisit neurologis terutama
akibat pengaruh peningkatan TIK yang disebabkan adanya
perdarahan.
e. Bladder
Pada cedera kepala sering terjadi gangguan berupa retensi,
inkontinensia urin, ketidakmampuan menahan miksi.
f. Bowel
Terjadi penurunan fungsi pencernaan: bising usus lemah, mual
muntah (mungkin proyektil), kembung dan mengalami perubahan
 selera makan. Gangguan menelan (disfagia) dan terganggunya
proses eleminasi.
g. Bone
Pasien cedera kepala sering datang dalam keadaan parese,
paraplegi.Pada kondisi yang lama dapat terjadi kontraktur karena
imobilisasi dan dapat pula terjadi ketidakseimbangan otot-otot
antagonis yang terjadi karena rusak atau putusnya hubungan antara
pusat saraf diotak dengan reflek pada spinal selain itu dapat pula
terjadi penurunan tonus otot.

d. Diagnosa Keperawatan
1) Ketidakefektifan pola nafas b/d obstruksi trakeobronkial, neurovaskuler,
kerusakan medula oblongata neuromaskuler.
2) Nyeri akut b/d cedera psikis, alat traksi.
3) Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d
melemahnya otot yang digunakan untuk mengunyah dan menelan.
4) Hambatan mobilitas fisik b/d perubahan persepsi sensori dan kognitif,
penurunan kekuatan dan kelemahan.
5) Risiko ketidakefektifan Perfusi Jaringan Otakb/d edema serebral dan
peningkatan tekanan intrakranial
6) Risiko infeksi b/d dengan jaringan trauma, kerusakan kulit kepala.

e. Intervensi

NO
DIAGNOSA/MASALAH
TUJUAN (NOC) INTERVENSI (NIC)
KOLABORASI
1 Ketidakefektifan pola nafas NOC NIC
Definisi: Inspirasi dan/atau Outcome untuk mengukur Intervensi keperawatan yang
ekspirasi yang tidak memberi penyelesaian dari diagnosis disarankan untuk menyelesaikan
1. Status pernafasan masalah:
ventilasi adekuat.
a. Frekuensi pernafasan Manajemen Jalan Nafas
Batasan karakteristik
dapat dipertahankan atau 1. Buka jalan nafas dengan teknik
1. Bradipnea
ditingkatkan pada skala 5 chin lift atau jaw thrust,
2. Dispnea
(tidak ada deviasi dari sebagaimana mestinya
3. Takipnea
kisaran normal) 2. Posisikan pasien untuk
4. Penurunan tekanan ekspirasi
b. Irama pernafasan dapat memaksimalkan ventilasi
5. Penurunan tekanan inspirasi
dipertahankan atau 3. Identifikasi kebutuhan aktual/
6. Pernafasan cuping hidung
ditingkatkan pada skala 5 potensial pasien untuk
7. Ortopnea
(tidak ada deviasi dari memasukkan alat membuka
8. Pola nafas abnormal (mis.
kisaran normal) jalan nafas
Irama, frekuensi,
c. Kedalaman inspirasi 4. Lakukan fisioterapi dada,
kedalaman)
dapat dipertahankan atau sebagaimana mestinya
9. Penggunaan otot bantu
ditingkatkan pada skala 5 5. Buang secret dengan
pernafasan
(tidak ada deviasi dari memotivasi pasien untuk
10. Perubahan ekskursi dada
kisaran normal)
 Faktor yang berhubungan d. Suara auskultasi nafas melakukan batuk atau
1. Ansietas dapat dipertahankan atau menyedot lendir
2. Nyeri ditingkatkan pada skala 5 6. Motivasi pasien untuk bernafas
3. Obesitas (tidak ada deviasi dari pelan, dalam, berputar dan
4. Hiperventilasi kisaran normal) batuk
5. Keletihan e. Kepatenan jalan nafas 7. Gunakan teknik yang
6. Keletihan otot pernafasan dapat dipertahankan atau menyenangkan untuk
7. Cedera medulla spinalis ditingkatkan pada skala 5 memotivasi bernafas dalam
8. Deformitas dinding dada (tidak ada deviasi dari kepada anak-anak (misal:
9. Deformitas tulang kisaran normal) meniup gelembung, meniup
10. Gangguan neurologis (mis. f. Saturasi oksigen dapat kincir, peluit, harmonica, balon)
Trauma kepala, gangguan dipertahankan atau 8. Intruksikan bagaimana agar
kejang) ditingkatkan pada skala 5 bisa melakukan batuk efektif
(tidak ada deviasi dari
11. Posisi tubuh yang Terapi oksigen
kisaran normal)
menghambat ekspansi paru g. Penggunaan otot bantu 1. Bersihkan mulut, hidung, dan
12. Sindrom hipoventilasi nafas dapat sekresi trakea dengan tepat
dipertahankan atau 2. Pertahankan kepatenan jalan
ditingkatkan pada skala 5 nafas
(tidak ada) 3. Siapkan peralatan oksigen dan
h. Retraksi dinding dada berikan melalui sistem
dapat dipertahankan atau
humidifier
ditingkatkan pada skala 5
(tidak ada) 4. Berikan oksigen tambahan
i. Dispneu saat istirahat seperti yang diperintahkan
dapat dipertahankan atau 5. Monitor aliran oksigen
ditingkatkan pada skala 5 6. Amati tanda-tanda hipoventilasi
(tidak ada) induksi oksigen
j. Gangguan kesadaran 7. Anjurkan pasien mendapatkan
dapat dipertahankan atau
oksigen tambahan sebelum
ditingkatkan pada skala 5
(tidak ada) perjalanan udara atau
k. Suara nafas tambahan perjalanan ke dataran tinggu
dapat dipertahankan atau dengan cara yang tepat
ditingkatkan pada skala 5 Monitor pernafasan
(tidak ada) 1. Monitor kecepatan irama,
l. Pernafasan cuping
kedalaman dan kesulitan
hidung dapat
dipertahankan atau bernafas
ditingkatkan pada skala 5 2. Catat gerakan dada, catat
(tidak ada) ketidaksimetrisan, penggunaan
otot-otot bantu nafas, dan
retraksi pada otor
supraclaviculas dan intercosta
3. Monitor suara nafas tambahan
seperti ngorok, mengi
4. Monitor pola nafas (misalnya,
bradipneu, takipneu,
hiperventilasi, pernafasan
kusmaul, pernafasan 1:1,
apneustik, respirasi biot, dan
pola ataxic)
5. Palpasi kesimetrisan ekspirasi
paru
6. Monitor kelemahan otot-otot
diafragma dengan pergerakan
parasoksikal
7. Auskultasi suara nafas setelah
tindakan
2 Nyeri akut NOC NIC
Definisi: Pengalaman sensori dan Outcome untuk mengukur Intervensi keperawatan yang
emosional yang tidak penyelesaian dari Diagnosis disarankan untuk menyelesaikan
menyenangkan yang muncul 1. Kontrol nyeri: masalah:
akibat kerusakan jaringan yang a. Mengenali kapan nyeri
actual atau potensial atau terjadi dapat Pemberian analgetik
digambarkan dalam hal kerusakan dipertahankan atau 1. Tentukan lokasi, karakteristik,
sedemikian rupa (International kualitas dan keparahan nyeri
ditingkatkan pada skala 5
Association for the Study of
(secara konsisten sebelum mengobati pasien
Pain): awitan yang tiba-tiba atau
lambat dari intensitas ringan menunjukkan) 2. Cek perintah pengobatan
hingga berat dengan akhir yang b. Menggambarkan faktor meliputi obat, dosis, dan
dapat diantisipasi atau diprediksi penyebab dapat frekuensi obat analgesik yang
dan berlangsung <6 bulan. dipertahankan atau diresepkan
Batasan karakteristik: ditingkatkan pada skala 5 3. Cek adanya riwayat alergi obat
1. Bukti nyeri dengan 4. Evaluasi kemampuan pasien
(secara konsisten
menggunakan standar daftar
menunjukkan) untuk berperan serta dalam
periksa nyeri untuk pasien
yang tidak dapat c. Menggunakan tindakan pemilihan analgetik, rute dan
mengungkapkannya (mis., pengurangan nyeri tanpa dosis dan keterlibatan pasien,
Neonatal Infant Pain analgesic dapat sesuai kebutuhan
Assessment Checklist for dipertahankan atau 5. Pilih analgesik atau kombinasi
Senior with Limited Ability ditingkatkan pada skala 5 analgesik yang sesuai ketika
to Communicate) lebih dari satu diberikan
(secara konsisten
2. Diaphoresis
menunjukkan) 6. Tentukan pilihan obat analgesik
3. Dilatasi pupil
4. Eksspresi wajah nyeri (mis., d. Mengenali apa yang (narkotik, non narkotik, atau
mata kurang bercahaya, terkait dengan gejala nyeri NSAID), berdasarkan tipe dan
tampak kacau, gerakan mata dapat dipertahankan atau keparahan nyeri
berpencar atau tetap pada ditingkatkan pada skala 5 7. Tentukan analgesik
satu fokus, meringis) sebelumnya, rute pemberian,
(secara konsisten
5. Fokus menyempit (mis.,
menunjukkan) dan dosis untuk mencapai hasil
persepsi waktu, proses
berfikir, penurunan interaksi e. Melaporkankan nyeri yang pengurangan nyeri yang
dengan orang dan terkontrol dapat optimal
lingkungan) dipertahankan atau 8. Pilih rute intravena daripada
6. Focus pada diri sendiri ditingkatkan pada skala 5 rute intramuskular, untuk
7. Keluhan tentang intensitas (secara konsisten injeksi pengobatan nyeri yang
menggunakan standar skala sering, jika memungkinkan
menunjukkan)
nyeri (mis., skla Wong-
2. Tingkat nyeri: 9. Berikan analgesik sesuai waktu
Baker FACES, skala analog
visual, skla penilaian a. Nyeri yang dilaporkan paruhnya, terutama pada nyeri
nomerik) dapat dipertahankan atau yang berat
8. Keluhan tentang ditingkatkan pada skala 5
karakteristik nyeri dengan (tidak ada) Pengurangan kecemasan
menggunakan standar b. Panjang episode nyeri 1. Gunakan pendekatan yang
instrument nyeri (mis., dapat dipertahankan atau tenang dan meyakinkan
McGill Pain Questionnaire,
ditingkatkan pada skala 5 2. Nyatakan dengan jelas harapan
Brief Pain Inventory)
9. Laporan tentang perilaku (tidak ada) terhadap perilaku klien
nyeri/ perubahan aktivitas c. Mengerang dan menangis 3. Pahami situsi krisis yang terjadi
(mis., anggota keluarga, dapat dipertahankan atau pada perspektif klien
pemberi asuhan) ditingkatkan pada skala 5 4. Berada di sisi klien untuk
10. Mengekspresikan perilaku (tidak ada) meningkatkan rasa aman dan
(mis., gelisah, merengek,
d. Ekpresi nyeri wajah dapat mengurangi ketakutan
menangis, waspada)
11. Perilaku distraksi dipertahankan atau 5. Dorong keluarga untuk
12. Perubahan pada parameter ditingkatkan pada skala 5 mendampingi klien dengan cara
fisiologis (mis., tekanan (tidak ada) yang tepat
darah, frekuensi jantung, e. Mengelurkan keringat 6. Berikan objek yang
frekuensi pernapasan, dapat dipertahankan atau menunjukkan perasaan aman
saturasi oksigen, dan ditingkatkan pada skala 5 7. Dengarkan klien
entidalkarbon dioksida)
(tidak ada) 8. Puji/kuatkan perilaku yang baik
13. Perubahan posisi untuk
menghindari nyeri f. Kehilangan nafsu makan secara tepat
14. Perubahan selera makan dapat dipertahankan atau 9. Berikan aktivitas pengganti
15. Putus asa ditingkatkan pada skala 5 yang bertujuan untuk
16. Sikap melindungi nyeri (tidak ada) mengurangi tekanan
17. Sikap tubuh melindungi g. Berkeringat berlebih dapat 10. Dukung penggunaan
Faktor yang berhubungan: dipertahankan atau mekanisme koping yang sesuai
1. Agens cedera biologis (mis., ditingkatkan pada skala 5 11. Instruksikan klien untuk
infeksi, iskemia, neoplasma) (tidak ada) menggunakan teknik relaksasi
2. Agens cedera fisik (mis.,
h. Ketegangan otot dapat 12. Kaji untuk tanda verbal dan non
abses, amputasi, luka bakar,
terpotong, mengangkat dipertahankan atau verbal kecemasan
berat, prosedur bedah, ditingkatkan pada skala 5
trauma, olahraga berlebihan) (tidak ada)
3. Agens cedera kimiawi (mis., i. Mual dapat dipertahankan Pemberian obat
luka bakar, kapsaisin, atau ditingkatkan pada 1. Pertahankan aturan dan
metilen klorida, agens skala 5 (tidak ada) prosedur yang sesuai dengan
mustard). keakuratan dan keamanan
pemberian obat-obatan
2. Pertahankan lingkungan yang
bisa memaksimalkan keamanan
dan efektifitas pemberian obat-
obatan
3. Hindarti interupsi ketika
menyiapkan, memverifikasi dan
memberikan obat
4. Ikuti prosedur lima benar dalam
pemberian obat
5. Monitor kemunhkinan adanya
aloergi terhadap obat, interaksi
dan kontraindikasi, termasuk
obat-obatan di luar konter dan
obat-obatan herbal
6. Catat alergi yang dialami klien
sebelum pemberian obat dan
tahan obat-obatan jika
diperlukan
7. Catat tanggal kadaluarsa obat
terter pada obat

Manajemen nyeri
1. Lakukan pengkajian nyeri
komprehensif yang meliputi
lokasi, karakteristik,
onset/durasi, frekuensi, kualitas,
intensitas atau beratnya nyeri
dan faktor pencetus
2. Observasi adanya petunjuk
nonverbal mengenai
ketidaknyamanan terutama
pada mereka yang tidak dapat
berkomunikasi secara efektif
3. Pastikan perawatan analgetik
bagi pasien dilakukan dengan
pemantauan yang ketat
4. Gunakan strategi komunikasi
terapeutik untuk mengetahui
pengalaman nyeri dan
sampaikan penerimaan pasien
terhadap nyeri
5. Gali pegetahuan dan
kepercaaan pasien mengenai
nyeri
6. Berikan informasi mengenai
nyeri, seperti penyebab nyeri,
berapa lama nyeri akan
drasakan, dan antisipasi dari
ketidaknyamanan akibat
prosedur
7. Ajarkan prinsip-prinsip
manajemen nyeri
8. Dorong pasien untuk
 memonitor nyeri dan
menangani nyerinya dengan
cepat

Manajemen lingkungan
1. Ciptakan lingkungan yang
aman bagi pasien
2. Indentifikasi kebutuhan
keselamatan pasien berdasarkan
fungsi fisik dan kognitif serta
riwayat di masa lalu
3. Singkirkan bahaya lingkungan
4. Singkirkan benda-benda bahaya
dari lingkungan
5. Lindungi pasien dengan
pegangan pada sisi/bantalan di
sisi ruangan,yang sesuai
6. Dampingi pasien selama tidak
ada kegiatan bangsal, dengan
tepat
7. Sediakan tempat tidur dengan
ketinggian yang rendah
8. Letakkan benda yang sering
digunakan dalam jangkauan
pasien

Pengaturan posisi
1. Tempatkan pasien diatas
matras/tempat tidur terapeutik
2. Berikan matras yang lembut
3. Dorong pasien untuk terlibat
dalam perubahan posisi
4. Tempatkan pasien dalam posisi
terapeutik yang sudagh dui
rancang
5. Masukkan posisi tidur yang
diinginkan ke dalam rencana
perawatan jika tidak ada
kontraindikasi
6. Tinggikan bagian tubuh yang
terkena dampak
7. Posisikan pasien untuk
mengurangi dyspnea (misalnya,
posisi semi fowler)
8. Dorong latihan ROM aktif dan
pasif
9. Jangan menempatkan pasien
pada posisi yang bisa
meningkatkan nyeri
10. Jangan menempatkan bagian
tubuh yang diamputasi pada
posisi fleksi
11. Balikkan tubuh pasien dengan
menggunakan tehnik gelinding
dan guling/log rol trcnique
12. Balikkan pasien yang tidak
sadar setiap 2 jam atau sesuai
dengan jadwal
13. Gunakan alat yang tepat dalam
menyokong anggota tubuh
paisen

Terapi relaksasi
1. Gambarkan rasionalisasi dan
manfaat relaksasi serta jenis
relaksasi yang tersedia
 (misalnya, musik, meditasi,
bernafas dengan ritme, relaksasi
rahang dan relaksasi otot
progresif)
2. Uji penurunan tingkat energi
saat ini, ketidakmampuan untuk
konsentrasi atau gejala yang
mengiringi yang mungkin
mempengaruhu kemampuan
kognitif ntuk berfokus pada
tehnik relaksasi
3. Tentukan apakah ada intervensi
relaksasi dimasa lalu yang
sudah memberikan manfaat
4. Ciptakan lingkungan yang
tenang dan tanpa distraksi
dengan lampu yang redup dan
suhu lingkungan yang nyaman
5. Dorong klien untuk mengambil
posisi yang nyaman dengan
pakaian longgar dan mata
tertutup
6. Gunakan suara yang lembut
dengan irama yang lambat
untuk setiap kata
7. Dorong klien untuk mengulang
praktik teknik relaksasi
8. Antisipasi kebutuhan relaksasi
9. Berikan informasi tertulis
mengenai persiapan dan
keterlibatan di dalam tehnik
relaksasi

Monitor tanda-tanda vital

1. Monitor tekanan darah, nadi
suhu, dan status pernafasan
dengan tepat
2. Catat gaya dan fluktuasi yang
luas pada tekanan darah
3. Monitor tekanan darah saat
pasien berbaring, duduk, dan
berdiri sebelum dan setelah
perubahan posisi
4. Monitor tekan darah pasien
setelah minum obat
5. Auskultasi tekanan darah di
kedua lengan dan bandingkan
6. Monitor irama dan tekanan
jantung
7. Monitor suara paru-paru
8. Monitor pola nafas abnormal
9. Monitor warna kulit, suhu dan
kelembaban
10. Identifikasi kemungkinan
penyebab perubahan tanda-
tanda vital

3 Ketidakseimbangan Nutrisi : NOC NIC

Kurang dari Kebutuhan Tubuh Outcome untuk mengukur Manejemen diare
Definisi : asupan nutrisi tidak penyelesaian dari diagnosis : 1. Tentukan riwayat diare
cukup untuk memenuhi 1. Status nutrisi 2. Ambil tinja untuk
kebutuhan metabolik a. Asupan nutrisi dapat pemerinkasaan kultur dan
Batasan Karakteristik : dipertahankan atau sensitifitas bila diare berlanjut
1. Bising usus hiperaktif ditingkatkan pada skala 5 3. Evaluasi profil pengobatan
2. Cepat kenyang setelah (tidak menyimpang dari terhadap adanya efek samping
makan rentang normal) pada gastrointentinas
 3. Diare b. Asupan makan dapat 4. Ajari pasien cara penggunaan
4. Gangguan sensasi rasa dipertahankan atau obat antidiare secara tepat
5. Kelemahan otot pengunyah ditingkatkan pada skala 5 5. Instruksikan pasien atau
6. Kelemahan otot untuk (tidak menyimpang dari anggota keluarga untuk
menelah rentang normal) mencatat warna, volume,
7. Berat badan 20% atau lebih c. Asupan cairan dapat frekuensi, dan konsistensi tinja
di bawah rentang berat dipertahankan atau 6. Evaluasi kandungan nutrisi dari
badan ideal ditingkatkan pada skala 5 makanan yang sudah di
8. Ketidakmampuan memakan (tidak menyimpang dari konumsi sebelumnya
makanan rentang normal) 7. Berikan makanan dalan porsi
9. Kram abdomen d. Energi dapat kecil dan lebih seringserta
10. Kurang minat pada makanan dipertahankan atau tingkatkan porsi secara bertahap
11. Membrane mukosa pucat ditingkatkan pada skala 5 8. Anjurkan pasien menghindari
12. Penurunan berat badan (tidak menyimpang dari makanan pedas dan yang
dengan asupan makanan rentang normal) menimblkan gas dalam perut
adekuat e. Rasio berat badan/tinggi 9. Monitor tandan dan gejala diare
13. Sariawan rongga mulut badan dapat dipertahankan 10. Amati turgor kulit secara
14. Tonus otot menurun atau ditingkatkan pada berkala
Faktor Yang Berhubungan : skala 5 (tidak 11. Ukur diare/output pencernaan
1. Faktor biologis menyimpang dari rentang 12. Timbang pasien secara berkala
2. Faktor ekonomi normal) 13. Instruksikan diet rendah serat,
3. Gangguan psikososial f. Hidrasi dapat tinggi protein, tinggi kalori
4. Ketidakmampuan makan dipertahankan atau sesuai kebutuhan
5. Ketidakmampuan mencerna ditingkatkan pada skala 5 14. Lakukan tindakan untuk
makanan (tidak menyimpang dari mengistirahatkan perut
6. Ketidakmnampuan rentang normal) (misalnya, nutrisi oral, diet cair)
mangabsorbsi nutrient Manajemen cairan
7. Kurang asupan makanan Outcome tambahan untuk 1. Timbang berat badan tiap hari
mengukur batasan dan monitor status pasien
karakteristik : 2. Hitung atau timbang popok
1. Status nutrisi : energy dengan baik
a. Stamina dapat 3. Jaga intake/asupan yang akurat
dipertahankan atau dan catat output [pasien] masuk
ditingkatkan pada skala 5 kateter urin
(tidak menyimpang dari 4. Monitor status hidrasi
rentang normal) (misalnya,membrane mukosa
b. Kekuatan cengkram lembab, denyut nadi adekuat,
tangan dapat dan tekanan darah ortostatik)
dipertahankan atau 5. Monitor hasil laboratorium
ditingkatkan pada skala 5 yang relevan dengan retensi
(tidak menyimpang dari cairan (misalnya; peningkatan
rentang normal) berat jenis, peningkatan BUN,
c. Bentuk tonus dapat Penurunan hematocrit, dan
dipertahankan atau peningkatan kadar osmolalitas
ditingkatkan pada skala 5 urun)
(tidak menyimpang dari 6. Monitor status hemodinamika,
rentang normal) termasuk CVP, MAP, PAP, dan
d. Peyebuhan jaringan dapat PCWP, jika ada
dipertahankan atau 7. Monitor tanda-tanda vital
ditingkatkan pada skala 5 pasien
(tidak menyimpang dari 8. Monitor indikasi kelebihan
rentang normal) cairan/retensi
2. Status nutrisi: asupan (misalnya,cracles,elevasi CVP
makanan & cairan atau tekana kapiler paru yang
a. Asupan makanan secara terganjal, edema, distensi vena
oral dapat dipertahankan leher, dan asites)
atau ditingkatkan pada 9. Monitor perubaha berat badan
skala 5 (sepenuhnya pasiensebelum dan sesudah
adekuat) dialysis
b. Asupan cairan secara oral 10. Kaji lokasi dan luasnya edema,
dapat dipertahankan atau jika ada
ditingkatkan pada skala 5 11. Monitor makanan/cairan yang
(tidak menyimpang dari dikonsumsi dan hitung asupan
rentang normal) kalori harian
c. Asupan cairan intravena 12. Berikan terapi IV, seperti yang
dapat dipertahankan atau ditentukan
 ditingkatkan pada skala 5 13. Monitor status gizi
(tidak menyimpang dari 14. Berikan cairan dengan tepat
rentang normal) Monitor cairan
d. Asupan nutrisi parenteral 1. Monitor asupan dan
dapat dipertahankan atau pengeluaran
ditingkatkan pada skala 5 2. Cek kembali asupan dan
(tidak menyimpang dari pengeluaran
rentang normal). 3. Monitor membran mukosa,
turgor kulit dan respon haus
4. Tentukan jumlah dan jenis
intake/ asupan cairan serta
kebiasaan eleminasi
5. Tentukan faktor-faktor resiko
yang mungkin menyebabkan
ketidakseimbangan cairan

Manajemen nutrisi
1. Tentukan status gizi pasien dan
kemampuan [pasien] untuk
memenuhi kebutuhan gizi
2. Tentukan apa yang menjadi
preferensi makanan bagi pasien
3. Instruksikan pasien mengenai
kebutuhan nutrisi (yaitu:
mebahas pedoman diet dan
piramida mkanan)
4. Tentukan jumlah kalori dan
jenis nutrisi yang dibutuhkan
untuk memenuhi persyaratan
gizi
5. Berikan pilihan makanan
sambil menawarkan bimbingan
terhadap pilihan [makanan]
yang lebih sehat, jika
diperlukan
6. Ciptakan lingkungan yang
optimal pada saat
mengkonsumsi makan
(misalnya, bersih, berventilasi,
santai, dan bebas dari bau yang
menyengat)
7. Lakukan atau bantu pasien
terkait dengan perawatan mulut
sebelum makan
8. Beri obat-obatan sebelum
makan (misalnya, penghilang
rasa sakit, antiemetik), jika
diperlukan
9. Pastikan mkanan disajikan
dengan cara yang menarik dan
pada suhu yang paling cocok
untuk konsumsi secara optimal
10. Anjurkan untuk keluarga
membawa makanan favorit
pasien sementara [pasien]
berada di rumah sakit atau
fasilitas perawatan, yang sesuai
11. Bantu pasien membuka
kemasan makanan, memotong
makanan, dan makan, jika
diperlukan

Monitor nutrisi
1. Timbang berat badan
2. Monitor pertumbuhan dan
perkembangan
3. Lakukan pengukuran
antropometrik pada komposisi
tubuh
4. Monitor kecenderungan turun
dan naiknya berat badan
5. Identifikasi perubahan berat
badan terakhir
6. Monitor turgor kulit dan
mobilitas
7. Identifikasi anormalitas kulit
8. Monitor adanya mual muntah
9. Identifikasi abnormalitas
eleminasi bowel
10. Monitor diet dan asupan kalori
11. Identifikasi perubahan nafsu
makan dan aktifitas akhir-akhir
ini
Monitor tanda-tanda vital
1. Monitor tekanan darah, nadi
suhu, dan status pernafasan
dengan tepat
2. Catat gaya dan fluktuasi yang
luas pada tekanan darah
3. Monitor tekanan darah saat
pasien berbaring, duduk, dan
berdiri sebelum dan setelah
perubahan posisi
4. Monitor tekan darah pasien
setelah minum obat
5. Auskultasi tekanan darah di
kedua lengan dan bandingkan
6. Monitor irama dan tekanan
jantung
7. Monitor suara paru-paru
8. Monitor pola nafas abnormal
9. Monitor warna kulit, suhu dan
kelembaban
10. Identifikasi kemungkinan
penyebab perubahan tanda-
tanda vital
Manejemen saluran cerna
1. Catat buang air besar terakhir
2. Monitor buang air besar
termasuk frekuensi, konsistensi,
bentuk, volum, dan warna,
dengan cara yang tepat
3. Monitor bising usus
4. Laporkan peningkatan
frekuensi dan/atau bising usus
bernada tinggi
5. Laporkan berkurangnya bising
usus
6. Monitor adanya tanda dan
gejala diare, konstipasi, dan
impaksi
7. Evaluasi inkontinensia fekal
sepenuhnya
8. Catat masalah BAB yang sudah
ada sebelumnya, BAB rutin,
dan penggunaan laksatif
9. Ajarkan pasien mengenai
makanan-makanan tertentu
yang membantu mendkung
keteraturan usus
10. Anjurkan anggota
pasien.keluarga untuk mencatat
 warna, volume, frekuensi, dn
konsistensi tinja
11. Masukkan supositoria rektal,
sesuai kebutuhan
12. Memulai program latihan
saluran cerna, dengan cara yang
tepat
13. Mendorong peburuhan asupan
makanan pembentuk gas, yang
sesuai
14. Instruksikan pasien mengenai
makanan tinggi serat, dengan
cara yang tepat
15. Berikan caran hangan setelah
makan, dengan cara yang tepat

Pemasangan infuse
1. Verifikasi instruksi untuk terapi
IV
2. Beritahukan pasien mengenai
prosedur
3. Pertahankan teknik aseptik
dengan seksama
4. Identifikasi apakah pasien
alergi terhadap obat, yodium,
atau plester
5. Pasang infus di lengan pasien
yang berlawanan dengan fistula
arteriovenosa atau lintasan, atau
kondisi kontraindikasi kanulasi
(misalnya, lymphedema,
mastektomi, lymphehectomy,
terapi radiasi)
6. Anjurkan pasien untuk
memegang ekstremitas lebih
rendah dari jantung untuk
memaksimalkan aliran darah
ketempat yang sesuai
7. Minta pasien untuk membuka
dan menutup tangan beberapa
kali
8. Masukkan jarum sesuai dengan
instruksi pabrik, gunakan hanya
jarum dengan aspek-aspek
pencegahan cedera benda tajam

Terapi intravena
1. Verifikasi perintah untuk terapi
(IV)
2. Lakukan [prinsip] lima benar
sebelum memulai infus atau
pemberian pengobatan
(misalnya, benar obat, dosis,
pasien, cara, dan frekuensi)
3. Seleksi dan siapkan IV pompa
infus, sesuai indikasi
4. Berikan cairan IV pada suhu
ruang, kecuali jika
diperintahkan (berbeda)
5. Berikan pengobatan IV, sesuai
yang diresepkan, dan monitor
untuk hasilnya
6. Monitor kecepatan aliran
intravenadan area intravena
selama [pemberian] infus
7. Lakukan pengecekan pada area
 IV sesuai protokol di institusi
8. Lakukan perawatan pada area
IV sesuai protokol di institusi
9. Monitor tanda vital
10. Catat asupan dan output dengan
tepat

4 Hambatan mobilitas fisik Outcome Untuk Mengukur Intervensi Keperawatan yang

Penyelesaian dari Diagnosis: Disarankan untuk Menyelesaikan
Definisi: keterbatasan dalam 1. Ambulasi Masalah:
bergerak fisik satu atau lebih a. Berjalan dengan langkah
ekstremitas secara mandiri dan yang efektif dapat Perawatan Tirah Baring:
terarah. dipertahankan atau 1. Jelaskan alas an diperlukannya
ditingkatkan pada skala 5 tirah baring
Batasan karakteristik: 2. Ajarkan latihan ditempat tidur,
(tidak terganggu).
1. Dispnea setelah beraktivitas dengan cara yang tepat
b. Berjalan dengan pelan
2. Gangguan sikap berjalan 3. Tempatkan matras atau kasur
dapat dipertahankan atau
3. Gerakan lambat terapeutik dengan cara yang
ditingkatkan pada skala 5
4. Gerakan spastik tepat
(tidak terganggu).
5. Gerakan tidak terkoordinasi Peningkatan Mekanika Tubuh
c. Berjalan dengan kecepatan
6. Instabilitas postur 1. Kaji komitmen pasien untuk
sedang dapat
7. Kesulitan membolak balik belajar dan menggunakan
dipertahankan atau
posisi postur tubuh yang benar
ditingkatkan pada skala 5
8. Keterbatasan rentang gerak 2. Kolaborasikan dengan
(tidak terganggu).
9. Ketidaknyamanan fisioterapis dalam
d. Berjalan mengelilingi
10. Melakukan aktivitas lain mengembangkan peningkatan
kamar dapat
sebagai pengganti mekanika tubuh, sesuai indikasi
dipertahankan atau
pergerakan (mis., 3. Edukasi pasien tentang
ditingkatkan pada skala 5
meningkatkan perhatian pentingnya postur tubuh yang
(tidak terganggu).
pada aktivitas orang lain, benar untuk mencegah
mengendalikan perilaku, Outcome Tambahan Untuk kelelahan, ketegangan dan
focus pada aktivitas Mengukur Batasan injuri.
sebelum sakit) Karakteristik: 4. Bantu pasien/keluarga untuk
11. Penurunan kemampuan mengidentifikasi latihan postur
melakukan keterampilan 1. Kemampuan berpindah
tubuh yang sesuai.
motorik halus a. Berpindah dari satu
Terapi Latihan: Ambulasi
12. Penurunan kemampuan permukaan ke permukaan
melakukan keterampilan lain sambil berbaring 1. Beri pasien pakaian yang tidak
motorik kasar dapat dipertahankan atau mengekang
13. Penurunan waktu reaksi ditingkatkan pada skala 5 2. Sediakan tempat tidur
14. Tremor akibat gerak (tidak terganggu). berketinggian rendah, yang
b. Berpindah dari tempat sesuai
Faktor yang berhubungan: tidur ke kursi dapat 3. Bantu pasien untuk duduk disisi
1. Agens farmaseutikal dipertahankan atau tempat tidur untuk
2. Ansietas ditingkatkan pada skala 5 memfasilitasi penyesuaian
3. Depresi (tidak terganggu). sikap tubuh
4. Disuse 4. Bantu pasien untuk berdiri dan
5. Fisik tidak bugar Outcome yang Berkaitan ambulasi dengan jarak tertentu
6. Gangguan fungsi kognitif dengan Faktor yang 5. Bantu pasien untuk membangun
7. Gangguan metabolisme Berhubungan atau Outcome pencapaian yang realistis untuk
8. Gangguan muskuloskeletal Menengah: ambulasi jarak.
9. Gangguan neuromuskular 1. Tingkat kecemasan 6. Terapkan/sediakan alat bantu
10. Gangguan sensoriperseptual a. Perasaan gelisah dapat seperti tongkat, walker, atau
11. Gaya hidup kurang gerak dipertahankan atau kursi roda.
12. Indeks massa tubuh di atas ditingkatkan pada skala 5
persentil ke-75 sesuai usia (tidak ada). Peningkatan latihan
13. Intoleransi aktivitas b. Otot tegang dapat 1. Gali pengalaman individu
14. Kaku sendi dipertahankan atau sebelumnya mengenai latihan.
15. Keeganan memulai ditingkatkan pada skala 5 2. Gali hambatan untuk
 pergerakan (tidak ada). melakukan latihan.
16. Kepercayaan budaya c. Wajah tegang dapat 3. Dukung ungkapan perasaan
tentang aktivitas yang tepat dipertahankan atau mengenai latihan atau
17. Kerusakan integritas ditingkatkan pada skala 5 kebutuhan untuk melakukan
struktur tulang (tidak ada). latihan
18. Keterlambatan d. Rasa takut yang 4. Dukung individu untuk
perkembangan disampaikan secara lisan memulai dan melanjutkan
19. Kontraktur dapat dipertahankan atau latihan
20. Kurang dukungan ditingkatkan pada skala 5 5. Damping individu saat
lingkungan (mis., fisik atau (tidak ada). mengembangkan program
sosial) e. Rasa cemas yang latihan untuk memenuhi
21. Kurang pengetahuan tentang disampaikan secara lisan kebutuhan
nilai aktivitas fisik dapat dipertahankan atau 6. Lakukan latihan bersama
22. Malnutrisi ditingkatkan pada skala 5 individu jika diperlukan
23. Nyeri (tidak ada). 7. Informasikan kepada individu
24. Penurunan kekuatan otot f. Peningkatan tekanan mengenai manfaat kesehatan
25. Penurunan kendali otot darah dapat dan efek fisiologis latihan
26. Penurunan ketahanan tubuh dipertahankan atau 8. Instruksikan individu terkait
27. Penurunan massa otot ditingkatkan pada skala 5 tipe, aktifitas fisik yang sesuai
28. Program pembatasan gerak. (tidak ada). dengan derajat kesehatannya,
2. Tingkat nyeri: kolaborasi dengan dokter.
a. Nyeri yang di laporkan 9. Monitor kepatuhan individu
dapat dipertahankan atau terhadap program latihan.
ditingkatkan pada skala
5 (tidak merasakan Manajemen nyeri
nyeri). 1. Lakukan pengkajian nyeri
b. Ekspresi nyeri wajah (P,Q,R,S,T)
dapat dipertahankan atau 2. Mengobsevasi ekspresi dari non
ditingkatkan pada skala verbal pasien.
5 (tidak ada). 3. Mengajarkan pasien manajemen
nyeri.
4. Bantuan perawatan diri: tranfer
5. Gali kemampuan pasien untuk
memindahkan diri
6. Bantu pasien untuk melalukan
perawatan diri: kebersihan diri.
7. Intruksikan indipidu untuk
belajar berpindah,misalkan dari
tempat tidur ke toilet.
5 Risiko ketidakefektifan Perfusi NOC NIC
Jaringan Otak Outcome untuk menilai dan Manajemen edema serebral
Definisi: rentan mengalami mengukur kejadian aktual dari 1. Monitor adanya kebingungan,
diagnosis perubahan pikiran, keluhan
penurunan sirkulasi jaringan otak
1. Perfisi jaringan pusing, pingsan
yang dapat mengganggu 2. Monitor status neurologi
a. Aliran darah melalui
kesehatan. dengan ketat dan bandingkan
pembuluh darah hepar
dengan nilai normal
Faktor risiko: dapat dipertahankan atau
3. Monitor tanda-tanda vital
1. Agens farmaseutikal ditingkatkan pada skala 5 4. Monitor karakteristik cairan
2. Arterosklerosis aortik (tidak ada deviasi dari serebrospinal: warna,
3. Baru terjadi infark kisaran normal) kejernihan, konsistensi
miokardium b. Aliran darah melalui 5. Catat cairan serebrospinal
pembuluh darah ginjal 6. Monitor CVP, PAWP, dan
4. Diseksi arteri
dapat dipertahankan atau PAP, sesuai kebutuhan
5. Embolisme 7. Monitor TIK dan CPP
6. Endokarditis infektif ditingkatkan pada skala 5
8. Analisa pola TIK
7. Fibrilasi atrium (tidak ada deviasi dari 9. Monitor status pernapasan:
8. Hiperkolesterolemia kisaran normal) frekuensi, irama, kedalaman
9. Hipertensi c. Aliran darah melalui pernapasan, PaO2, PCO2, pH,
saluran pembuluh darah bikarbonat
10. Kardiomiopati dilatasi
11. Katup prostetik mekanis gastrointestinal dapat 10. Biarkan TIK kembali ke nilai
12. Koagulasi intravaskular dipertahankan atau normal diantara aktivitas
diseminata ditingkatkan pada skala 5 keperawatan
11. Monitor TIK pasien dan respon
13. Koagulopati (mis., anemia sel (tidak ada deviasi dari
neurologi terhadap aktivitas
sabi) kisaran normal) perawatan
14. Masa protrombin abnormal d. Aliran darah melalui 12. Kurangi stimulus dalam
15. Masa tromboplastin parsial pembuluh darah jantung lingkungan pasien
abnormal dapat dipertahankan atau 13. Rencanakan asuhan
16. Miksoma atrium ditingkatkan pada skala 5 keperawatan untuk memberikan
17. Neoplasma otak (tidak ada deviasi dari periode istirahat
14. Berikan sedasi, sesuai
18. Segmen ventrikel kiri akinetik kisaran normal)
kebutuhan
19. Sindrom sick sinus e. Aliran darah melalui 15. Catat perubahan pasien dalam
20. Stenosis karotid pembuluh darah cerebral berespon terhadap stimulus
21. Stenosis mitral dapat dipertahankan atau 16. Berikan anti kejang, sesuai
22. Terapi trombolitik ditingkatkan pada skala 5 kebutuhan
23. Tumor otak (mis., gangguan (tidak ada deviasi dari 17. Berikan pelunak feses
serebrovaskular, penyakit kisaran normal) 18. Posisikan tinggi kepala tempat
tidur 30 derajat atau lebih
neurologis, trauma, tumor) f. Aliran darah melalui
19. Hindari penggunaan PEEP
pembuluh perifer dapat 20. Dorong keluarga/orang yang
dipertahankan atau penting untuk bicara pada
ditingkatkan pada skala 5 pasien
(tidak ada deviasi dari 21. Hindari cairan IV hipotonik
kisaran normal) 22. Batasi suksion kurang dari 15
detik
2. Perfusi jaringan: serebral
23. Monitor nilai-nilai
a. Tekanan intrakarnial dapat laboratorium: osmolalitas
dipertahankan atau serum dan urin, natrium, kalium
ditingkatkan pada skala 5 24. Monitor intake dan output
(tidak ada deviasi dari 25. Pertahankan suhu normal
kisaran normal) 26. Lakukan tindakan pencegahan
b. Tekanan darah sistolik terjadinya kejang
27. Titrasi barbiturat untuk
dapat dipertahankan atau
mencapai supresi EEG sesuai
ditingkatkan pada skala 5 yang diperintahkan
(tidak ada deviasi dari
kisaran normal) Pengaturan hemodinamik
c. Tekanan darah diastolik 1. Lakukan penilaian
dapat dipertahankan atau komprehensif terhadap status
ditingkatkan pada skala 5 hemodinamika (yaitu,
memeriksa tekanan darah,
(tidak ada deviasi dari
denyut jantung,denyut nadi,
kisaran normal) tekana vena jugularis, tekanan
d. Hasis serebral angiogram vena sentral attium kiri dan
dapat dipertahankan atau kanan tekanan ventrikel dan
ditingkatkan pada skala 5 tekanan arteri pulmonalis)
(tidak ada deviasi dari dengan tepat
2. Gunakan beberapa parameter
kisaran normal)
untuk menentukan status klinis
e. Sakit kepala dapat pasien ( yaitu nani proporsional
dipertahankan atau dianggap sebagai parameter
ditingkatkan pada skala 5 definitive)
(tidak ada deviasi dari 3. Berikan pemeriksaan fisik
kisaran normal) berkala pada populasi berisiko
f. Kegelisahan dapat (missal pasien gagal jantung)
4. Kurangi kecemasan dengan
dipertahankan atau
memberikan informasi yang
ditingkatkan pada skala 5 akurat dan perbaiki setiap
(tidak ada deviasi dari kesalah pahaman
kisaran normal) 5. Pertimbangkan status volume
g. Kecemasan yang tidak (yaitu, apakah pasien
dijelaskan dapat hipovolemi atau berada pada
dipertahankan atau rentang cairan yang seimbang)
6. Monitor adanya tanda dan
 ditingkatkan pada skala 5 gejala masalah status volume
(tidak ada deviasi dari 7. Lakukan auskultasi pada paru
kisaran normal) untuk mencari tau apa ada
bunyi atau suara tambahan
h. Muntah dapat
lainnya
dipertahankan atau 8. Lakukan auskultasi pada
ditingkatkan pada skala 5 jantung
(tidak ada deviasi dari Monitor tekanan intra kranial
kisaran normal) (TIK)
i. Kognisi terganggu dapat 1. Bantu menyisipkan perangkat
dipertahankan atau pemantauan TIK
2. Berikan informasi kepada
ditingkatkan pada skala 5
pasien dan keluarga/orang
(tidak ada deviasi dari penting lainnya
kisaran normal) 3. Kalibrasi transduser
j. Penurunan tingkat 4. Buat tingkat transduser
kesadaran dapat eksternal sampai ke titik
dipertahankan atau referensi anatomi konsisten
ditingkatkan pada skala 5 5. Cek sistem lampu di perangkat
alat medis
(tidak ada deviasi dari
6. Atur alarm pemantau
kisaran normal) 7. Rekam pembacaan tekanan TIK
k. Reflek saraf terganggu 8. Monitor kualitas dan
dapat dipertahankan atau karakteristik gelombang TIK
ditingkatkan pada skala 5 9. Monitor tekanan aliran darah
(tidak ada deviasi dari otak
10. Monitor pasien TIK dan reaksi
kisaran normal)
perawatan neurologis serta
rangsang lingkungan
11. Monitor jumlah, nilai, dan
karakteristik pengeluaran cairan
serebrospinal (CSF)
12. Monitor intake dan output
13. Pertahankan strerilitas sistem
pemantauan
14. Monitor tekanan selang untuk
gelembung udara, puing-puing
atau darah beku
15. Monitor suhu dan jumlah WBC
16. Berikan antibiotik
17. Letakkan kepala dan leher
pasien dalam posisi netral,
hindari fleksi pinggang yang
belebihan
18. Sesuaikan kepala tempat tidur
untuk mengoptimalkan perfusi
serebral
19. Berikan ruang untuk perawatan
agar meminimalkan elevasi TIK
20. Monitor tingkat CO2 dan
pertahankan dalam parameter
yang ditentukan
21. Jaga tekanan arteri sistemik
dalam jangkauan tertentu
22. Beritahu dokter untuk
meningkatkan TIK yang tidak
bereaksi sesuai paraturan
perawatan

Monitor neurologi
1. Pantau ukuran pupil, bentuk,
kesimetrisan dan reaktivitas
2. Monitor tingkat kesadaran
3. Memonitor tingkat orientasi
4. Monitor kecenderungan Skala
Koma Glasgow
5. Monitor ingatan saat ini,
rentang perhatian, ingatan di
masa lalu, suasana perasaan,
afek dan perilaku
6. Monitor tanda-tanda vital: suhu,
tekanan darah, denyut nadi, dan
respirasi
7. Monitor refleks kornea
8. Monitor refleks batuk dan
muntah
9. Monitor bentuk otot, garakan
motorik, gaya berjalan, dan
proprioception
10. Monitor kekuatan pegangan
11. Monitor terhadap adanya
tremor
12. Monitor kesimetrisan wajah
13. Monitor tonjolan lidah
14. Monitor respon cara berjalan
15. Monitor respon terhadap
stimuli: verbal, taktil, dan
[respon] bahaya
16. Monitor perbedaan terhadap
tajam/tumpul atau panas/dingin
17. Monitor paresthesia: mati rasa
dan kesemutan
18. Monitor indera penciuman
19. Monitor pola berkeringat
20. Monitor respon Babinski
21. Monitor respon Cushing
22. Monitor balutan drainase
kraniotomi/laminectomy
23. Monitor respon terhadap obat
24. Beri jarak kegiatan keperawatan
yang diperlukan yang bisa
meningkatkan tekanan
intrakranial
25. Beritahu dokter mengenai
perubahan kondisi pasien
26. Mulailah melakukan tindakan
pencegahan sesuai peraturan,
jika perlu

Pencegahan kejang
2. Bantu menyisipkan perangkat
pemantauan TIK
3. Berikan informasi kepada
pasien dan keluarga/orang
penting lainnya
4. Kalibrasi transduser
5. Buat tingkat transduser
eksternal sampai ke titik
referensi anatomi konsisten
6. Cek sistem lampu di perangkat
alat medis
7. Atur alarm pemantau
8. Rekam pembacaan tekanan TIK
9. Monitor kualitas dan
karakteristik gelombang TIK
10. Monitor tekanan aliran darah
otak
11. Monitor pasien TIK dan reaksi
perawatan neurologis serta
rangsang lingkungan
12. Monitor jumlah, nilai, dan
karakteristik pengeluaran cairan
 serebrospinal (CSF)
13. Monitor intake dan output
14. Pertahankan strerilitas sistem
pemantauan
15. Monitor tekanan selang untuk
gelembung udara, puing-puing
atau darah beku
16. Monitor suhu dan jumlah WBC
17. Berikan antibiotik
18. Letakkan kepala dan leher
pasien dalam posisi netral,
hindari fleksi pinggang yang
belebihan
19. Sesuaikan kepala tempat tidur
untuk mengoptimalkan perfusi
serebral
20. Berikan ruang untuk perawatan
agar meminimalkan elevasi TIK
21. Monitor tingkat CO2 dan
pertahankan dalam parameter
yang ditentukan
22. Jaga tekanan arteri sistemik
dalam jangkauan tertentu
23. Beritahu dokter untuk
meningkatkan TIK yang tidak
bereaksi sesuai paraturan
perawatan

Monitor tanda-tanda vital

1. Monitor tekanan darah, nadi
suhu, dan status pernafasan
dengan tepat
2. Catat gaya dan fluktuasi yang
luas pada tekanan darah
3. Monitor tekanan darah saat
pasien berbaring, duduk, dan
berdiri sebelum dan setelah
perubahan posisi
4. Monitor tekan darah pasien
setelah minum obat
5. Auskultasi tekanan darah di
kedua lengan dan bandingkan
6. Monitor irama dan tekanan
jantung
7. Monitor suara paru-paru
8. Monitor pola nafas abnormal
9. Monitor warna kulit, suhu dan
kelembaban
10. Identifikasi kemungkinan
penyebab perubahan tanda-
tanda vital

6 Resiko infeksi NOC NIC

Definisi : rentan mengalami 1. Kontrol resiko Kontrol Resiko
invasi dan multiplikasi organisme a. Mengidentifikasi factor 1. Bersihkan lingkungan dengan
patogenik yang dapat menganggu resiko pada skala 5 (secara baik setelah dipakai pasien lain
kesehatan. konsisten menunjukkan) 2. Pertahankan teknik isolasi
b. Mengenali factor resiko 3. Batasi pengunjung bila perlu
Factor resiko: individu pada skala 5 secara 4. Instruksikan pada pengunjung
1. Kurang pengetahuan untuk konsisten menunjukkan untuk mencuci tangan saat
menghindari pemajanan c. Monitor factor resiko di berkunjung dan setelah
2. Malnutrisi lingkungan pada skala 5 berkunjung meninggalkan
3. Obesitas (secara konsisten pasien
4. Penyakit kronis menunjukkan) 5. Gunakan sabun antimikrobia
5. Prosedur invasive d. Memonitor factor resiko untuk cuci tangan
6. Gangguan integritas kulit individu pada skala 5 6. Cuci tangan setiap sebelum dan
(secara konsisten setelah tindakan keperawatan
Pertahanan tubuh primer tidak menunjukkan) 7. Gunakan baju, sarung tangan
adekuat: e. Mengembangkan strategi sebagai pelindung
1. Gangguan peristaltic yang efektif dalam 8. Pertahankan lingkungan aseptic
2. Merokok mengontrol resiko pada selama pemasangan alat
3. Perubahan pH sekresi skala 5 (secara konsisten 9. Ganti letak IV perifer dan line
4. Stasis cairan tubuh menunjukkan) central dan dressing sesuai
f. Mengenali perubahan status dengan petunjuk umum
Pertahanan tubuh sekunder kesehatan pada skala 5 10. Pastikan teknik perawatan luka
tidak adekuat: (secara konsisten yang tepat
1. Imunosupresi menunjukkan) 11. Gunakan kateter intermitten
2. Leukopenia g. Pembentukan bekas luka untuk menurunkan infeksi
3. Penurunan hemoglobin pada skala 5 (tidak ada) kandung kencing
4. Supresi inflamasi h. Bau busuk pada skala 5 12. Tingkatkan intake nutrisi
5. Vaksinasi tidak adekuat (tidak ada) 13. Berikan terapi antibiotic bila
i. Kemerahan pada skala 5 perlu infection protection
Pemajanan terhadap pathogen (tidak ada) (proteksi terhadap infeksi)
Lingkungan Meningkat: j. Nyeri pada skala 5 (tidak 14. Monitor tanda dan gejala
ada) infeksi sistemik dan local
1. Terpajan pada wabah
15. Monitor hitung granulosit,
WBC
16. Monitor kerentanan terhadap
infeksi
17. Batasi pengunjung
18. Pertahankan teknik asepsis pada
pasien yang beresiko
19. Inspeksi kulit dan membrane
mukosa terhadap kemerahan,
panas, drainase
20. Inspeksi kondisi luka/insisi
bedah
21. Dorong masukan nutrisi yang
cukup
22. Dorong masukan cairan
23. Dorong istirahat

f. Evaluasi
Menurut Nursalam (2011) evaluasi keperawatan terdiri dari dua jenis yaitu:
1. Evaluasi formatif
Evaluasi ini disebut juga evaluasi berjalan dimana evaluasi dilakukan
sampai dengan tujuan tercapai.
2. Evaluasi somatif
Merupakan evaluasi akhir dimana dalam metode evaluasi ini
menggunakan SOAP.
 DAFTAR PUSTAKA

Ardiansyah, M. (2012). Medikal Bedah Untuk Mahasiswa. Yogyakarta: Diva Press.

Arief Mansjoer.(2010). Kapita Selekta Kedokteran, edisi 4. Jakarta : Media

Aesculapius.

Diane C .(2012). Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta : EGC

Ganong, W. F. (2009). Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Edisi 22. Jakarta: EGC.

Herdman, T. H. (2012). Diagnosis Keperawatan: Definisi dan Klasifikasi. Jakarta:

EGC.

Nursalam. (2011). Proses Dan Dokumentasi Keperawatan, Konsep Dan Praktek.

Jakarta: Salemba Medika

Price & Wilson. (2008). Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Edisi 6. Vol. 2.
Jakarta: EGC

Rosjidi, C. H. (2009). Asuhan Keperawatan Klien dengan Cedera Kepala.

Yogyakarta: Ardana Media.

Sylvia .(2010). Patofisiologi: Konsep Klinis Proses- Proses Penyakit. Ed.6. Jakarta:
EGC

Smeltzer, S. C. (2013). Buku Ajar Keperawatan Medikal-Bedah. Edisi 8. Jakarta:

EGC