PEMERINTAH KABUPATEN SIKKA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TUANGGEO
KECAMATAN PALUE
Jln. Sogorora, No. 01

SURAT PERNYATAAN PINDAH WILAYAH

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ny.
Umur :
Pekerjaan :
Tempat ANC : Puskesmas Tuanggeo
Nama Suami :
Pekerjaan :
Alamat :
Diagnosa Sementara :
Dengan ini menyatakan bahwa saya atas (kesepakatan bersama keluarga) memilih tempat
pemeriksaan dan persalinan di

Apabila terjadi hal-hal yang berhubungan dengan kehamilan saya nanti, itu menjadi
tanggung jawab saya dan keluarga.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran tanpa ada tekanan dari
pihak manapun.

Tuanggeo, 2021

Bidan Sub Koordinator Yang Membuat Pernyataan

Angela Agustina,A.Md.Keb
Nip. 19710114 199212 2 002

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Tuanggeo

Maria Agustina Longge,A.Md.Keb

Nip. 19690817 200012 2 011