PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WAWOTOBI
Jl.poros kendari – kolaka No.29 Kel. Wawotobi , Kode Pos 93461
e-mail :puskesmaswawotobi@yahoo.com

SURAT KETERANGAN
No:

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : AMRULLAH

Tempat & Tanggal Lahir : SANGGONA, 03-05-2005

Alamat : DESA SANGGONA

No. Telp : 082378861638

Dengan ini Menyatakan bahwa saya tidak dapat menunjukkan bukti sudah mendapatkan vaksin Booster
karena alasan Berusia kurang dari 18 tahun.

Berikut ini saya lampirkan dokumen pendukung sebagai bukti atas pernyataan yang saya buat.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya

Wawotobi, 12 April 2023

Mengetahui

Koordinator Vaksin Yang membuat pernyataan

(NURHAYATI.P,S.Kep,Ns) (AMRULLAH)

Nip: 198108302007012007
 PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WAWOTOBI
Jl.poros kendari – kolaka No.29 Kel. Wawotobi , Kode Pos 93461
e-mail :puskesmaswawotobi@yahoo.com

SURAT KETERANGAN
No: /PKM-WTB/ / 2023

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MUH. FAUZAN FADLILLAH

Tempat & Tanggal Lahir : WAWOTOBI, 24-04-2005

Alamat : JL. SAPATI, KEL. TUMPAS KEC. UNAAHA

No. Telp : 082224185302

Dengan ini Menyatakan bahwa saya tidak dapat menunjukkan bukti sudah mendapatkan vaksin Booster
karena alasan belum bisa terinfut di aplikasi.

Berikut ini saya lampirkan dokumen pendukung sebagai bukti atas pernyataan yang saya buat.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya

Wawotobi, 27 APRIL 2023

Koordinator Vaksin

(NURHAYATI POEMA,S.Kep,Ns)
Nip:
198108302007012007