FORMULIR PERMOHONAN KARTU TANDA PENDUDUK

PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG

KECAMATAN : PAKEL KODE POS : 66273
KELURAHAN/DESA : BANGUNMULYO NO KK : 3504181003050553

NIK : 3504186404030005 GOL.DARAH :

NAMA : DIANA RATNASARI
JENIS KELAMIN : PEREMPUAN TGL. LAHIR : 24-04-2003
STATUS : BELUM KAWIN
PEKERJAAN : PELAJAR/MAHASISWA TEMPAT LAHIR : TULUNGAGUNG
ALAMAT : DSN. KRAJAN RT.03 RW.01
KETERANAGAN :
PAS PHOTO Cap Jempol/Tanda Tangan 1. Penulisan data Harap diisi dengan huruf CETAK/BALOK
2. Penulisan NIK dan No KK harus sesuai dengan KSK.
3. Bagi yang belum / tidak memiliki KTP untuk segera memohon ke Desa
4. Untuk tahun kelahiran GENAP background foto berwarna BIRU
Untuk tahun kelahiran GANJIL background foto berwarna MERAH

Mengetahui; Mengetahui;
TandaTangan Jangan Melampaui Kotak KEPALA DESA KADIS DUKCAPIL

TTD
SURADI
NAMA KK : LAMIDI Drs.EKO SUGIONO.MM
NIP. 010 170 799

FORMULIR PERMOHONAN KARTU TANDA PENDUDUK

PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
KECAMATAN : PAKEL KODE POS : 66273
KELURAHAN/DESA : BANGUNMULYO NO KK : 3504182406410001

NIK : GOL.DARAH :
NAMA :
JENIS KELAMIN : TGL. LAHIR :
STATUS :
PEKERJAAN : TEMPAT LAHIR :
ALAMAT :
KETERANAGAN :
PAS PHOTO Cap Jempol/Tanda Tangan 1. Penulisan data Harap diisi dengan huruf CETAK/BALOK
2. Penulisan NIK dan No KK harus sesuai dengan KSK.
3. Bagi yang belum / tidak memiliki KTP untuk segera memohon ke Desa
4. Untuk tahun kelahiran GENAP background foto berwarna BIRU
Untuk tahun kelahiran GANJIL background foto berwarna MERAH

Mengetahui; Mengetahui;
TandaTangan Jangan Melampaui Kotak KEPALA DESA KADIS DUKCAPIL

TTD
SURADI
NAMA KK : Drs.EKO SUGIONO.MM
NIP. 010 170 799

FORMULIR PERMOHONAN KARTU TANDA PENDUDUK

PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
KECAMATAN : PAKEL KODE POS : 66273
KELURAHAN/DESA : BANGUNMULYO NO KK :

NIK : GOL.DARAH :
NAMA :
JENIS KELAMIN : TGL. LAHIR :
STATUS :
PEKERJAAN : TEMPAT LAHIR :
ALAMAT :
KETERANAGAN :
PAS PHOTO Cap Jempol/Tanda Tangan 1. Penulisan data Harap diisi dengan huruf CETAK/BALOK
2. Penulisan NIK dan No KK harus sesuai dengan KSK.
3. Bagi yang belum / tidak memiliki KTP untuk segera memohon ke Desa
4. Untuk tahun kelahiran GENAP background foto berwarna BIRU
Untuk tahun kelahiran GANJIL background foto berwarna MERAH

Mengetahui; Mengetahui;
TandaTangan Jangan Melampaui Kotak KEPALA DESA KADIS DUKCAPIL

TTD
SURADI
NAMA KK : Drs.EKO SUGIONO.MM
NIP. 010 170 799