SURAT PERNYATAAN NIKAH

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SUPRIADI
Tempat / Tgl. Lahir : Tanjung Tiram, 04-03-1980
Umur : 43 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Dusun Bangun Rejo RT.001/RW.001 Desa Bangko Sempurna
Kec. Bangko Pusako Kab. Rokan Hilir
Dengan ini saya menyatakan bahwa saya telah menikah dengan seorang wanita yaitu :
Nama : NUR MALA
Tempat / Tgl. Lahir : Balam, 02-09-1993
Umur : 30 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Tri Manunggal RT.013/RW.007 Desa Tri Manunggal
Kec. Tapung Kab. Kampar
Demikian surat pernyataan ini saya perbuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Bangko Sempurna, 05 September 2023

Yang membuat pernyataan

Pas Foto Pas Foto

3x4 3x4

SUPRIADI

PENUNTUN NIKAH

...................................

SAKSI-SAKSI :
1. ( _______________ )

2. ( _______________ )