Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAHAN KABUPATEN BANJAR

DESA BANUA ANYAR DS


KECAMATAN ASTAMBUL KABUPATEN BANJA
Alamat : Jl ;A .Yani Km 54,5 Desa Banua Anyar DS Kec. Astambul Kabupaten Banjar

SURAT KETERANGAN MISKIN


Nomor: 0 99 /P -BADS/SKTM/VI/2012

Yang bertanda tangan dibawah ini Pambakal/Kepala Desa Banua Anyar DS Kecamatan
Astambul Kabupaten Banjar,menerangkan dengan sebenarnya bahwa yang tersebut
dibawah ini:

-Nama : Sahrahman
-Jenis kelamin : Laki-laki
-Tempat Tgl : Martapura, 24-02-1967
-Bangsa,Agama : Indonesia/Islam
-Pekerjaan : Wiraswasta
-Pendidikan : SMA/Sederajat
-Status,Perkawinan : Kawin
-Alamat : Banua Anyar DS.RT 002/001 Kec.Astambul.

Adalah orang tua dari :


Nama : Normiladita
Tempat Tgl : Martapura,07-09-1994
Bangsa/Agama : Islam/Indonesia
Pekerjaan : Belum Bekerja
Pendidikan : SMA/Sederajat
Status Perkawinan : Belum Kawin
Alamat : Banua Anyar DS RT 002/001 Kec.Astambul.

Menurut sepengetahuan kami,serta dari data yang ada bahwa nama tersebut diatas benar-
benar tidak mampu/miskin surat keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan
untuk Keperluan Sekolah/Pendidikan

Demikian surat Keterangan ini diberikan untuk dipergunakan sebagaimana


mestinya.

Dibuat di: Banua Anyar DS


Pada Tanggal : 12-06-2012
Pambakal Banua Anyar DS

MULTAWI

Anda mungkin juga menyukai