Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR

KECAMATAN KEMPAS
DESA BAYAS JAYA
Alamat : Jl. Provinsi Lintas Rengat – Tembilahan Kode POS 29261

SURAT KETERANGAN
Nomor : /SUKET-BJ/V/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : M. KA’AP
Jabatan : Kepala Desa Bayas Jaya
Alamat Kantor : Jl. Provinsi Lintas Rengat-Tembilahan

Sesuai dengan sumpah/jabatan saya sebagai Kepala Desa, menerangkan dengan


sebenar-benarnya bahwa :

Nama : IIN KURAESIN


NIK : 1404194304760001
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tgl Lahir : Brebes, 03-04-1976
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Bayas Jaya
RT/RW : 001/003
Desa : Bayas Jaya
Kecamatan : Kempas

Yang bersangkutan diatas adalah benar-benar berstatus sebagai warga kami yang
berprofesi sebagai ibu rumah tangga dan berpenghasilan rata-rata per bulanya :
Rp.0,- dengan jumlah tanggungan keluarga : 2 orang anak.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk melengkapi persyaratan administrasi


registrasi mahasiswa baru di UIN Sultan syarif Qasim Riau Data yang diisikan sesuai
dengan kondisi yang sebenarnya. Apabila dikemudian hari perbedaan data, maka
saya sanggup bertanggung jawab.

Bayas Jaya, 07 Mei 2018


KEPALA DESA BAYAS JAYA,

M. K A ‘ A P

Anda mungkin juga menyukai