PEMERINTAH KABUPATEN BIMA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BELO
Jln. Sultan Alauddin Desa Cenggu Kec. Belo Kab Bima

SURAT KETERANGAN BEBAS BUTA WARNA

Nomor: 440 / / 06.2.13 / 2022

Yang bertandatangan di bawah ini :

Dokter Pemerintah di Puskesmas Belo menerangkan dengan sebenarnya bahwa:

Nama : Moh. Zulfan Maulana

Tempat Tanggal Lahir : Runggu, 02 Mei 2002
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan :-
Alamat Lengkap : Dusun Oi Loa RT 005 RW 002 Desa Runggu Kec. Belo Kab.
Bima

Telah kami lakukan pemeriksaan dengan teliti dan berpendapat bahwa yang namanya
tersebut di atas bebas buta warna.
Surat keterangan diberikan untuk Mengikuti Tes STPDN/IPDN
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Cenggu, 14 April 2022

Dokter Puskesmas Belo

dr. Eni Andriani

NIP : 19830902 200907 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BIMA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BELO
Jln. Sultan Alauddin Desa Cenggu Kec. Belo Kab Bima

SURAT KETERANGAN BEBAS BUTA WARNA

Nomor: 440 / 262 / 06.2.13 / 2021

Yang bertandatangan di bawah ini :

Dokter Pemerintah di Puskesmas Belo menerangkan dengan sebenarnya bahwa:

Nama : Ammar Khubaib AS

Tempat Tanggal Lahir : Bima, 19 Agustus 2004
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Pelajar
Alamat Lengkap : Rabakodo Kec. Woha

Telah kami lakukan pemeriksaan dengan teliti dan berpendapat bahwa yang namanya
tersebut di atas bebas buta warna.
Surat keterangan diberikan untuk Keperluan mengikuti Olimpiade KSN Kebumian.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Cenggu, 09 September 2021

Dokter Puskesmas Belo

dr. Eni Andriani

NIP : 19830902 200907 2 001