PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TENGGARA

PENGULU KUTE RUMAH BUNDAR

KECAMATAN KETAMBE
Jl. Belangkejeren-Kutacane KM 28,5, Rumah Bundar, 24652

SURAT KETERANGAN KEHILANGAN

Nomor : /SKK-RB/VIII/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Rumah Bundar Kecamatan Ketambe Kabupaten
Aceh Tenggara menerangkan dengan sesungguhnya bahwa orang yang tercantum dibawah ini :

Nama : FAUJI AHMAD

Tempat Tanggal Lahir : Lawe Kelabu, 07 Oktober 2000
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Nomor NIK : 1102120710000001
Alamat : Desa Rumah Bundar Kecamatan Ketambe Kabupaten
Aceh Tenggara

Adalah benar nama tersebut diatas warga Desa Rumah Bundar Kecamatan Ketambe Kabupaten
Aceh Tenggara yang telah kehilangan KTP (Kartu Tanda Pengenal) yang bersangkutan dengan
nomor KTP 1102120710000001 oleh yang bersangkutan sendiri disekitar Dusun Lawe Pusing
desa Rumah Bundar.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Dibuat di : Rumah Bundar

Pada Tanggal : 12 Agustus 2023
Kepala Desa Rumah Bundar

JUNAIDI