PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TENGAH

KECAMATAN BIES
KAMPUNG PUCUK DEKU
Jln. Takengon – Angkup, Kode Pos 24561

SURAT KETERANGAN KEHILANGAN

Nomor : /PD/SKK/2020

Reje kampung Pucuk Deku Kecamatan Bies Kabupaten Aceh Tengah dengan ini
menerangkan dengan sebenarnya bahwa:

Nama : Jumiati
Tempat/Tanggal Lahir : Burni Bius, 04 Agustus 1989
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Kampung Pucuk Deku Kec. Bies Kab. Aceh Tengah

Benar nama tersebut diatas adalah penduduk tetap kampung Pucuk Deku Kecamatan Bies
Kabupaten Aceh Tengah. Bahwa yang bersangkutan telah kehilangan Kartu Tanda Penduduk
(KTP), kartu BPJS Kesehatan dan kartu BPJS Kesehatan anak kandungnya atas nama
dikarenakan telah tercecer di jalan raya takengon – angkup kampung Pucuk Deku Kecamatan
Bies Kabupaten Aceh Tengah.
Demikian surat keterangan usaha kehilangan kami buat dengan sebenarnya dan agar
dapat dipergunakan seperlunya.

Pucuk Deku, 13 Desember 2020

An REJE PUCUK DEKU

Kaur Pemerintahan

RULI YAHMAN