FORMULIR PERMOHONAN PERSETUJUAN ETIK PENELITIAN KESEHATAN

KOMISI ETIK RISET DAN PUBLIKASI ILMIAH

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INDONESIA MAJU

A. Umum :

Judul Penelitian : EFEK TERAPI ORIENTASI REALITA DENGAN

METODE AKTIVITAS KELOMPOK PADA KLIEN DENGAN
DEMENSIA DI PSTW BUDI MULIA 1 CIPAYUNG
1. Nama Ketua Pelaksana: Albert Cie

2. Bidang Keahlian Ketua Pelaksana: Keperawatan

3. Nama Institusi Penyelenggara Penelitian: STIKIM/STIKOM IMA

4. Alamat Institusi : Jln. Harapan No. 50, RT.2/RW.7, Lenteng Agung, Kec. Jagakarsa,
Kota Jakarta Selatan.
Telp : 082239704132
Fax :
E-mail : cantonaal0017@gmail.com
5. Nama orang yang dapat dihubungi bila terjadi sesuatu : Albert Cie

6. Nomor tilpon yang dapat dihubungi bila terjadi sesuatu: 081384301764

7. Kapan penelitian dimulai: bln Desember

8. Lama penelitian: 2 minggu

Pengisian butir B dan seterusnya di bawah ini didasarkan pada Protokol maupun dokumen
kelengkapan lain yang dilampirkan dalam pengajuan permohonan Persetujuan Etik ini. Bila
ada jawaban yang belum sesuai, perbaiki dahulu Protokol dan dokumen yang dimaksud.

B. Tim Peneliti
a. Apakah ada Daftar Tim Peneliti Ada
b. Apakah dalam Daftar Tim Peneliti tercantum Keahlian Ya
c. Apakah ada Curriculum Vitae Ketua Pelaksana Tidak
d. Adakah anggota Tim sesuai dengan Topik penelitian Ada

C. Subyek penelitian
a. Bagaimana keadaan kesehatan subyek Sakit
b. Umur subyek 60 . . . . . . . . . .
c. Subyek bisa menandatangani Informed consent sendiri Ya
d. Bila tidak, siapa yang diminta informed consent ..........
e. Apakah sudah ada kriteria inklusi subyek Ada
f. Apakah sudah ada kriteria eksklusi Ada
g. Apakah ada hubungan subyek dan Peneliti Tidak
h. Bila ya, apa hubungan tersebut ..........
D. Perlakuan / intervensi terhadap subyek
a. Apakah protokol menyebut jenis perlakuan untuk subyek Ya
b. Jika ya, apa jenis perlakuan tersebut TAK. . . . . . . . . .
c. Adakah keterangan tentang dosis yang diberikan Tidak
d. Adakah keterangan tentang frekuensi perlakuan Ada
e. Adakah keterangan tentang lama perlakuan Ada
f. Adakah keterangan tentang resiko potensial Tidak
g. Adakah keterangan untuk memperkecil resiko Tidak

E. Pengambilan spesimen
a. Apakah ada spesimen yang diambil dari subyek Tidak
b. Kalau ada, apa jenis spesimen yang diambil ..........
c. Adakah keterangan jumlah spesimen yang diambil Tidak
d. Adakah keterangan tentang frekuensi pengambilan Tidak
e. Adakah keterangan tentang cara pengambilan Tidak
f. Adakah keterangan tentang cara penanganan Tidak
g. Adakah keterangan tentang cara penanganan Tidak
h. Adakah keterangan tentang resiko potensial pengambilan Tidak
a. Apakah ada tindakan invasif pada subyek Tidak
b. Kalau ada, apa tindakan invasif tersebut ..........

F. Naskah penjelasan untuk persetujuan subyek (Informed Consent)

1. Apakah narasi dalam naskah penjelasan persetujuan subyek
menerangkan tentang :
a. Keterangan ringkas penelitian Ya
b. Perlakuan yang diterapkan pada subyekl Ya
c. Manfaat untuk subyek Ya
d. Bahaya potensial Tidak
e. Hak undur diri Ya
f. Adanya insentif untuk subyek (bila ada) Tidak
g. Jenis insentif yang diberikan (bila ada) ..........

2. Prosedur untuk memberikan penjelasan tentang penelitian kepada subyek

a. Siapa yang memberikan penjelasan ..........
b. Kapan akan dijelaskan ..........
c. Tempat memberikan penjelasan ..........
d. Siapa yang menandatangani ..........
e. Siapa yang menyaksikan penandatanganan ..........
G. Kerahasiaan subyek
a. Adakah keterangan tentang kerahasiaan subyek Ada
b. Adakah keterangan tentang kerahasiaan spesimen Tidak
c. Adakah keterangan tentang kerahasiaan data Ada

H. Pernyataan
Yang bertanda tangan di bawah ini,
N a m a : Abert Cie
Jabatan : Mahasiswa
Bertindak sebagai : Ketua Pelaksana
Judul penelitian : EFEK TERAPI ORIENTASI REALITA DENGAN
METODE AKTIVITAS KELOMPOK PADA KLIEN
DENGAN DEMENSIA DI PSTW BUDI MULIA 1
CIPAYUNG

Bermaksud mengajukan penelitian dan telah membaca, mengisi dan mengerti tentang isi
formulir ini dan bertanggung jawab terhadap pelaksanaan penelitian tersebut di atas sesuai
dengan Protokol Penelitian dan seluruh isi formulir ini.

Jakarta, ........................

(........................................)