Jakarta, 10 September 2019

No : 3144 /SPm/K/Prodi/S1-Kep/STIKIM/IX/2019
Lampiran : -
Hal : Permohonan izin studi pendahuluan dan penelitian mahasiswa

Yth. Kepala PSTW Budi Mulia 1 Cipayung

di tempat

Dengan ini kami sampaikan bahwa mahasiswa Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Indonesia Maju, Jurusan Ilmu
Keperawatan - :

No Nama NPM Judul Penelitian

1 ALBERT CIE 08180100012 Efek terapi orientasi realita dengan metode aktifitas kelompok
terhadap lansia dengan dimensia

Bermaksud akan melaksanakan penelitian di tempat yang Bapak/Ibu pimpin. Demi kelancaran penelitian tersebut,
kami mohon bantuan Bapak/Ibu berupa izin fasilitas alat-alat serta informasi lainnya yang memungkinkan
terlaksananya penelitian tersebut.

Disamping itu, kami harapkan pula surat keterangan bahwa mahasiswa telah selesai penelitian sebagai bukti
bahwa penelitian sudah dilaksanakan sebaik-baiknya.

Atas bantuan dan kerjasama yang baik ini kami mengucapkan terima kasih.

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan

Indonesia Maju (STIKIM)
Ketua,

(Validasi Print Key) Dr. Dr. dr. Hafizurrachman, MPH

Info :

- Surat ini adalah sah

- Pencentakan melalui login ruang mahasiswa dengan user : 08180100012
- Tembusan Ka. Prodi
- Tembusan Puskom