PROPOSAL PENELITIAN RSUP DR. M.

DJAMIL TAHUN 2022

A. LEMBAR UTAMA
1. Nama Peneliti

Nama Gelar

2. Judul Penelitian

3. Kata Kunci

4. Institusi Penanggung Jawab

Nama/Alamat Lengkap/Kode Pos/Telepon/Faksimile/Email

Proposal Penelitian dikirimkan ke:

Direktur utama dengan tembusan ke Diklit melalui email penelitian.diklit@gmail.com

Batas akhir pengiriman proposal: 19 Juli 2022.

 PROPOSAL PENELITIAN RSUP DR. M. DJAMIL PADANG
B. LEMBAR PENGESAHAN DAN PERNYATAAN

1. Pernyataan Tim Peneliti

Dengan ini kami:
 Menyatakan sepakat untuk melakukan riset dengan judul penelitian yang diajukan;
 Menyatakan keaslian usulan riset ini dan belum pernah dilakukan;
 Menyatakan bahwa usulan ini bukan merupakan penelitian ulangan;
 Menyatakan tim peneliti berkomitmen untuk menyelesaikan penelitian sesuai protokol;
 Mendaftarkan penelitian di Bagian Diklit melalui sekretariat penelitian;
 Menyerahkan data hasil penelitian ke sekretariat penelitian;
 Menyerahkan laporan akhir disertai draft artikel/publikasi hasil penelitian ke sekretariat
penelitian;

Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan bila di kemudian hari terbukti tidak
sesuai, maka kami bersedia mengembalikan dana yang telah dipergunakan kepada RSUP
Dr. M. Djamil Padang.

Peneliti utama / Tanda tangan Tanggal

Koordinator peneliti

Sekretaris peneliti Tanda tangan Tanggal

Pembantu peneliti Tanda tangan Tanggal

Pengolah data Tanda tangan Tanggal

Petugas survey Tanda tangan Tanggal

 PROPOSAL PENELITIAN RSUP DR. M. DJAMIL PADANG
2. Pengesahan Pelaksanaan Penelitian
Dengan ini kami:
 menyatakan persetujuan pelaksanaan riset sesuai judul penelitian yang diajukan
oleh peneliti dan bersedia untuk bertanggung jawab terhadap riset tersebut;
 menyatakan bahwa usulan riset ini difasilitasi sesuai dengan kemampuan yang
dimiliki oleh RSUP Dr. M. Djamil Padang.

Direktur Utama RSUP Dr. M. Djamil Tanggal

Padang
 PROPOSAL PENELITIAN RSUP DR. M. DJAMIL PADANG
C. BIODATA PENELITI

Nama Gelar
Tempat lahir Tanggal lahir Jenis Kelamin
Jabatan Fungsional Golongan/Pangkat
Satuan Kerja / Bagian
Alamat E-mail
Telepon Genggam (HP)

Kualifikasi Akademik

Tahun Institusi Gelar

 PROPOSAL PENELITIAN RSUP DR. M. DJAMIL PADANG

D. PUBLIKASI ILMIAH PENELITI (yang relevan, maksimal 2 lembar)

 PROPOSAL PENELITIAN RSUP DR. M. DJAMIL PADANG

E. LEMBAR URAIAN PENELITIAN

1. Ringkasan Penelitian (maksimal 1 halaman)

2. Latar Belakang (justifikasi, rumusan masalah dan manfaat penelitian), maksimal 3

halaman
 PROPOSAL PENELITIAN RSUP DR. M. DJAMIL PADANG

3. Tujuan Penelitian
 PROPOSAL PENELITIAN RSUP DR. M. DJAMIL PADANG

4. Metode Penelitian (Rancangan, Lokasi dan Waktu, Populasi dan Sampel, Cara
Pengumpulan Data dan Batasan Operasional, Pengolahan dan Analisis Data,
Jadwal Kegiatan)
 PROPOSAL PENELITIAN RSUP DR. M. DJAMIL PADANG

5. Persetujuan Etik

Implikasi Etik pada Manusia

 PROPOSAL PENELITIAN RSUP DR. M. DJAMIL PADANG

6. Daftar Pustaka (Vancouver)

 PROPOSAL PENELITIAN RSUP DR. M. DJAMIL PADANG

F. LEMBAR ANGGARAN BIAYA SESUAI SK BANTUAN BIAYA PENELITIAN

RSUP DR. M. DJAMIL PADANG

Besaran Biaya

No
Kegiatan Harga Tarif (Rp) Keterangan
Satuan
Honorarium ( insentif )
A
penunjang penelitian
1 Pembantu peneliti OJ 25.000 Orang/jam

2 Koordinator peneliti OB 420.000 Orang/bulan

3 Sekretaris peneliti OB 300.000 Orang/bulan
4 Pengolah data Penelitian 1.540.000
5 Petugas survey OR 8.000 Orang/responden

Ketentuan Tambahan

1. Jenis penelitian translasional atau penelitian umum akan ditentukan oleh tim penilai
penelitian

RSUP Dr. M. Djamil Padang

2. Biaya bahan penelitian ditetapkan oleh Direktur Utama berdasarkan kemampuan keuangan

Rumah Sakit.

3. Pelaksanaan penelitian umum bagi staf dilaksanakan maksimal selama 3 (tiga) bulan dan

penelitian translasional dilaksanakan selama maksimal 6 (enam) bulan, setelah nota dinas

pelaksanaan penelitian diberikan.

 CONTOH RINCIAN BANTUAN BIAYA UNTUK PENELITIAN

1. Penelitian Umum / Observasional lamanya 3 bulan (RBA 2022 = Rp 10.000.000,- /

penelitian)
2. Penelitian Translasional lamanya 6 bulan (RBA 2022 = Rp 50.000.000,- /
penelitian)

Contoh rincian untuk penelitian umum/observasional dengan lama penelitian 3 bulan :

 Koordinator Peneliti = Peneliti Utama
 1 Orang = 1 Orang x Rp. 420.000,- x 3 bulan =1.260.000,-

 Pengolah data = Rp. 1.540.000,- / penelitian

 Sekretaris Peneliti
 1 Orang = 1 Orang x Rp. 300.000,- x 3 bulan = Rp. 900.000,-

 Pembantu peneliti = anggota peneliti

 2 jam / hari, selama 2 bulan (asumsi)
 2 jam x (2x22 hari) x Rp. 25.000,-
 2 jam x 44 hari x Rp. 25.000,- = 2.200.000,-

 Pembantu survey (tergantung besar sampel)

Contoh = 250 sampel
 250 x Rp. 8000,- = Rp. 2.000.000,-

 BHP Perkantoran
Belanja atas pembelian keperluan sehari-hari yang secara langsung
menunjang kegiatan operasional perkantoran seperti (ballpoint, spidol,
penghapus, penggaris, gunting, material, binder, tinta printer, flash disk,
dll)

 BHP Laboratorium dan Penelitian

Belanja atas pembelian bahan yang berkaitan langsung dengan
Kegiatan belajar-mengajar di laboratorium dan kegiatan penelitian
Seperti pippet, tabung reaksi, spritus dan bahan-bahan kimia.