LAMPIRAN

Lampiran 1. Lampiran informasi penelitian

INFORMASI PENELITIAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini adalah mahasiswa Perguruan Tinggi

S1 Ilmu Gizi Universitas Respati Yogyakarta :

Nama : Andi Rezki Amalia

NIM : 15120086

Akan mengadakan penelitian dengan judul “Pengaruh konsumsi manggulu

pangan lokal berbasis buah pisang kepok kuning dan kacang tanah terhadap tekanan

darah dewasa hipertensi di Asrama KMKS Yogyakarta”.

Sehubungan dengan hal tersebut, saya mohon kesediaan Saudara untuk

menjadi responden pada penelitian yang akan saya lakukan. Partisipasi dalam

penelitian ini bersifat sukarela dan kami akan menjamin kerahasiaan informasi

apapun mengenai saudara dan hasilnya akan dipergunakan untuk penelitian dan

perkembangan ilmu pengetahuan khususnya di bidang ilmu gizi.

Adapun informasi terinci dan jelas mengenai penelitian:

1. Penelitian yang berjudul “Pengaruh konsumsi manggulu pangan lokal

berbasis buah pisang kepok kuning dan kacang tanah terhadap tekanan

darah dewasa hipertensi di Asrama KMKS Yogyakarta”.

2. Perlakuan yang akan diterapkan pada responden yaitu akan diukur tekanan

darahnya dan diberikan perlakuan yaitu pemberian produk manggulu.

3. Manfaat ikut sebagai responden penelitian, setelah dilakukanya penelitian

agar responden bisa menerapkan dirumah untuk mengatasi tekanan darah

tinggi dengan terapi konsumsi manggulu.

 4. Bahaya yang akan timbul, jika terjadi alergi atau yang berhubungan saat

proses pemberian intervensi peneliti akan bertanggung jawab dan responden

bersedia memberikan kontak person.

5. Prosedur penelitian yaitu:

a. Responden bersedia untuk ditanya nama, usia, alamat dan pekerjaan.

b. Setelah mendapatkan informasi responden akan dilakukan pengukuran

tekanan darah diawal penelitian dan diakhir penelitian selama 2 kali.

c. Setelah diukur tekanan darahnya responden diberikan perlakuan yaitu

pemberian konsumsi manggulu. Pemberian perlakuan akan dilakukan

selama 7 hari setiap jam 15.00 sore. Jika terdapat hari libur maka

responden tetap harus diberikan perlakuan.

Demikian informasi saya buat dengan sebenarnya tanpa memaksakan dari pihak

manapun.

Peneliti,
Lampiran 2. Surat Pernyataan Kesediaan Menjadi Responden
INFORMED CONSENT

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………

Umur : ………………………………

Jenis Kelamin : ………………………………

No Telepon : ………………………………

Dengan ini saya bersedia menjadi responden pada penelitian yang berjudul
“Pengaruh Konsumsi Manggulu Pangan Lokal Berbasis Buah Pisang Kepok
Kuning dan Kacang Tanah Terhadap Tekanan Darah Dewasa Penderita Hipertensi”
yang diteliti oleh :

Nama : Andi Rezki Amalia

Pendidikan : Program Studi S-1 Ilmu Gizi Universitas Respati
Yogyakarta
Alamat : Jl. Raya Tajem KM 1.5 Maguwoharjo Gang Panji
03 Panjen Wedomertani
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan adanya paksaan dari pihak manapun

Yogyakarta………….2020

Yang membuat pernyataan

( )
Lampiran 3. Formulir Identitas Responden
IDENTITAS RESPONDEN

A. Data Karakteristik Responden

Nama (inisial) :
Alamat :
Umur :
Jenis Kelamin :
Riwayat penyakit :
No. HP :
Tekanan darah
Awal :
Akhir :
Kebiasaan merokok :
Kualitas tidur : (8 jam/ > 8 jam)
Lampiran 4. Form Recall 24 Jam

Tanggal :
Hari Ke :

Waktu Makan Menu makanan Banyaknya

URT *Berat (gram)

Pagi/Jam

Selingan Pagi/Jam

Siang/Jam

Selingan Siang/Jam

Selingan
Malam/Jam

Malam/Jam

Keterangan :
URT : Ukuran Rumah Tangga (lihat lampiran)
*Berat (gram) : tidak perlu diisi oleh responden
 Lampiran 5. Rencana Anggaran
RENCANA ANGGARAN PENELITIAN
No. Kegiatan Bahan dan Alat Biaya (Rp)
1. Penyusunan proposal Kertas, tinta 50.000,-
2. Seminar Pengetikan, Jilid, penggandaan 100.000,-

3. Perbaikan proposal Pengetikan, penjilidan 100.000,-

4. Perizinan proposal Penggandaan, perizinan 100.000,-
5. Persiapan penelitian Pedoman wawancara, 300.000,-
Pedoman Observasi, kertas,
tinta, Cendramata
6. Pelaksanaan penelitian Transport, akomodasi 500.000,-
7. Pengolahan data Data entri, pembersihan data 300.000,-

8. Laporan skripsi Pengetikan, penjilidan 100.000,-

9. Sidang Pengetikan, jilid, penggandaan 150.000,-

10. Perbaikan Laporan Pengetikan, penjilidan 100.000,-

11. Pembuatan Manggulu Pisang Kepok, Kacang Tanah 800.000,-
dan Daun Pisang
11. Biaya tak terduga 250.000,-
Jumlah 2.050.000,-

Yogyakarta, 15 Oktober 2019

Peneliti
 Lampiran 6. Rencana Jadwal Penelitian

RENCANA JADWAL PENELITIAN

2018 2019 2020

No Kegiatan Januari Februari Desember Desember Januari Februari Maret

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
1 Pengumpulan Judul/
Tema
2 Pengumpulan Seleksi
Judul dan Pembimbing

3 Penyusunan Proposal
4 Pengumpulan
Persyaratan Seminar
Proposal
5 Seminar Proposal
6 Revisi Proposal
7 Pengumpulan Proposal

8 Pelaksanaan Penelitian

9 Penyusunan Skripsi
10 Pengumpulan
Persyaratan Ujian Skripsi

11 Ujian Skripsi
12 Revisi Skripsi
13 Pengumpulan Skripsi
Lampiran 7. Formulir Ceklist Pemberian Manggulu

Petugas :
Hari/Tgl :
Kode Konsumsi Manggulu (gram)
subjek
Hari 1 Hari 2 Hari 3 Hari 4 Hari 5 Hari 6 Hari 7

01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
Lampiran 8. Hasil Uji Proksimat dan analisis kalium Manggulu
Lampiran 9. Lembar Observasi Pengukuran Tekanan Darah

Nama Usia Jenis Riwayat Obat TD (mmHg) TD (mmHg)

(Tahun) kelamin keluarga (Ya/Tidak) Pretest Manggulu Postest Manggulu
(Ada/Tidak)

Sistolik Diastolik Sistolik Diastolik

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
Lampiran 10. Surat Studi Pendahuluan