1 Dokter Muda THT-KL Periode Jan-Feb 2019

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas

Clinical Science Session

Laryngopharyngeal Reflux

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas. 2019

Oleh :

Ririn Syafitri Nasution 1840312417

Ririn Lausarina 1840312420

Preseptor :

dr. Ade Asyari, Sp.THT-KL(K), FICS

BAGIAN ILMU PENYAKIT TELINGA HIDUNG TENGGOROK

BEDAH KEPALA DAN LEHER

RSUP Dr. M. DJAMIL PADANG

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS

PADANG

2019
2 Dokter Muda THT-KL Periode Jan-Feb 2019
Fakultas Kedokteran Universitas Andalas

Clinical Science Session

Laryngopharyngeal Reflux
Fakultas Kedokteran Universitas Andalas. 2019
Ririn Lausarina, Ririn Syafitri Nasution

ABSTRAK

Tujuan ulasan : Laryngopharyngeal reflux (LPR) adalah penyakit inflamasi yang terkait dengan perkembangan
gangguan suara dan lesi pada plika vokalis. Terjadinya LPR pada pengguna suara profesional seperti pada penyanyi
dapat memberikan dampak dramatis terhadap kehidupan sehari-hari. Tujuan dari makalah ini adalah untuk meninjau
literatur saat ini tentang mekanisme patofisiologis yang mendasari terjadinya gangguan suara, terutama pada
penyanyi, dan untuk mengusulkan instrumen hasil yang dilaporkan pasien baru untuk menilai keluhan pasien.
Temuan baru : Banyak studi klinis dan eksperimental melaporkan bahwa LPR mengarah pada perkembangan
signifikan secara makroskopik dan perubahan mikroskopis pada histologis mukosa dari batas getaran plika vokalis.
Dehiscence sel epitel, mikrotrauma, modifikasi ruang Reinke, infiltrat inflamasi, pengeringan mukosa, dan penebalan
epitel berhubungan dengan LPR. Perubahan histologis ini dapat memodifikasi sifat biomekanik dari jaringan plika
vokalis yang menyebabkan suara serak. Dalam praktiknya, penyanyi dengan LPR mungkin memiliki suara berbicara
normal atau tidak patologis tetapi terganggu ketika bernyanyi (kelelahan vokal, suara serak, dan kehilangan
jangkauan). Sampai saat ini, literatur tentang tanda dan gejala LPR spesifik pada penyanyi hampir tidak ada. Namun,
penyanyi berisiko tinggi untuk mengalami LPR karena memerlukan udara yang melibatkan tekanan intra-abdominal
lebih tinggi, peningkatan stres karena manajemen karir dan jadwal yang tidak nyaman, makan larut malam dekat
sebelum tidur, kebiasaan gizi buruk seperti peningkatan asupan produk jeruk, makanan berlemak dan makanan
pedas.
Perspektif : Kurangnya instrumen hasil klinis yang dilaporkan dari penyanyi dapat menurunkan penatalaksanaan LPR
pada penyanyi. Dalam konteks ini, Kelompok Studi LPR Young-Otolaryngologist dari International Federations of Oto-
Rhino-Laryngological Societies (YO-IFOS) mengembangkan instrumen baru untuk secara tepat menilai gejala yang
berkaitan dengan LPR dalam suara menyanyi. Instrumen ini akan divalidasi dan dapat digunakan dalam praktik klinis
di pusat suara.

1. Pendahuluan terakhir. Terlepas dari antusiasme ini, hingga saat ini,

Laryngopharyngeal reflux (LPR) adalah aliran LPR masih kontroversial terutama pada patogenesis,
balik isi lambung atau gastroduodenal ke laringofaring diagnosa dan pengobatan. Berkenaan dengan
dimana ia datang berkontak dengan jaringan pada presentasi klinis LPR, banyak ahli lnggris sepakat
saluran aerodigestive atas [1]. LPR akan melibatkan dalam menyatakan bahwa LPR berperan dalam
10% pasien rawat jalan di Departemen Telinga Hidung terjadinya suara serak, lesi jinak pada lipatan vokal,
Tenggorok Bedah Kepala dan Leher [2]. Bahkan, mengurangi efektivitas komunikatif pembicara [4-7].
kejadian nyata dan prevalensi masih tetap tidak akurat Dalam praktiknya, LPR
karena kurangnya gold standard untuk diagnosis LPR akan menyangkut hingga 50% dari pasien di pusat
dan kurangnya uji coba epidemiologis yang dilakukan suara di Amerika Serikat [8]. Konsekuensi dari disfonia
pada populasi umum. Sejak publikasi pertama telah atau lesi jinak dapat dramatis terutama untuk para
dinyatakan kondisi LPR berbeda dari Gastro pengguna suara profesional, dimana suara itu adalah
Oesophageal Reflux Disease (GERD) [3], jumlah alat kerja utama [9]. Sampai saat ini, meskipun LPR
publikasi semakin meningkat selama tiga dekade tampaknya menjadi hal yang lazim, beberapa
3 Dokter Muda THT-KL Periode Jan-Feb 2019
Fakultas Kedokteran Universitas Andalas

penelitian benar-benar tertarik untuk mengevaluasi pembersihan tenggorokan berulang-ulang. Arkus

dampak LPR pada kualitas vokal, terutama pada refleks akan menyebabkan peradangan difus pada
penyanyi. saluran udara dengan hipersekresi pada mukosa
Tujuan makalah ini adalah untuk menjelaskan trakea, laring dan faring, batuk kronis, suara serak dan
dampak LPR pada kualitas suara, terutama pada tekanan [22-24].
pengguna suara profesional sepertii penyanyi. Literatur saat ini cenderung secara langsung
Fakultas Kedokteran Universitas Andalas. 2019
Temuan terbaru tentang patogenesis, mekanisme mengkonfirmasi terjadinya efek langsung dari konten
patofisiologis, dan temuan klinis suara serak yang lambung dengan banyak klinis dan penelitian
berhubungan dengan LPR, semuanya telah ditinjau. eksperimental tetapi, sampai saat ini, beberapa bukti
eksperimental memvalidasi teori kedua. Dalam
2. Patogenesis konteks ini, kita dapat menyimpulkan bahwa
Saat ini ditetapkan bahwa iritasi mukosa laring keberadaan efek tidak langsung belum dikecualikan
akibat LPR dapat terjadi melalui dua mekanisme dan dapat disesuaikan dengan teori pertama.
etiologi. Mekanisme utama menyangkut iritasi
langsung refluks lambung atau gastroduodenal (asam, 3. Patofisiologi
pepsin, tripsin, garam empedu, dan beberapa protein Pita suara manusia normal (VF) memiliki
gastro-duodenum) pada mukosa saluran aerodigestif arsitektur histologis laminar yang sangat khusus dan
atas [10-13]. Terutama, pepsin ditemukan pada ekstra unik. Di bawah squamous epithelium terletak tiga
[14] dan intraseluler laring [10,15,17] dari subjek LPR lapisan jaringan ikat yang disebut lamina propria (LP).
dalam penelitian eksperimental dan klinis. Endositosis Lapisan-lapisan tersebut memiliki struktur yang
pepsin mengakibatkan kerusakan mitokondria dan berbeda dan sifat mekanis yang juga berbeda.
ekspresi dari banyak gen yang terlibat dalam Lapisan superfisial dari lamina propria (SLLP), juga
perekrutan sel-sel inflamasi, migrasi, diferensiasi, disebut ruang Reinke, terletak persis di bawah epitel.
pertumbuhan dan angiogenesis dalam sel-sel laring Lapisan yang lebih dalam, lapisan tengah kaya akan
[14,16,18,19]. Selain itu, pepsin juga mengubah serat elastis, dan lapisan dalam kaya serat kolagen,
ekspresi negatif dari faktor pertumbuhan yang terlibat bersama-sama membentuk ligamen vokal. Di bawah
dalam perbaikan luka, angiogenesis dan LP terletak
vasculogenesis; mengurangi penyatuan mukosa dan otot thyroarytenoidoid atau otot vokal. Pada
mendukung proses iritasi [7,20]. Berkenaan dengan pembungkus badan dari getaran yang diajukan oleh
jaringan lipatan vokal, refluks pepsin mengurangi Hirano [25], penutup tersebut terdiri dari epitel dan
mekanisme pertahanan terhadap cidera epitel. SLLP. Dalam model ini, kelenturan alami dari SLLP
Dengan demikian, pepsin terlibat dalam pengurangan sangat penting untuk produksi suara normal. Dalam
hidrasi lendir, penghambatan ekspresi gen karbonat jaringan ikat, seperti lamina propria, komposisi ECM
musin dan anhidrase, dan menipisnya protein epitel (Extra Cellular Matrix) sangat penting karena
skuamosa yang terlibat dalam proteksi seluler dari menentukan sifat fisik jaringan (seperti bentuk, massa,
tekanan mekanik. Dengan pengurangan baik defense dan ketebalan) tetapi juga karakter-karakter
mekanisme dan ekspresi faktor pertumbuhan yang biomekanik jaringan seperti kekakuan, kekentalan,
terlibat dalam perbaikan luka, angiogenesis dan dan kelenturan jaringan. Kapasitas getaran pita suara
vasculogenesis, pepsin sangat terkait dengan bergantung pada fitur-fitur biomekanik ini, yang
pengembangan mikrotrauma dari epitel lipatan vokal, nampak sangat berbeda dalam tiga lapisan lamina
yang mengarah pada peningkatan risiko untuk propria, tergantung pada komposisi molekul. Dalam
mengembangkan lipatan pita suara seperti sebagai model penutup tubuh yang diusulkan oleh Hirano [25],
sulci atau nodul [5,21]. penutup terdiri dari epitel dan SLLP. Penutup adalah
Teori etiologi kedua melibatkan stimulasi vibrator utama dan kelenturan alami dari SLLP sangat
kemoreseptor esophagus yang dihasilkan dari bahan penting untuk osilasi dan produksi suara, terutama
refluks lambung di distal esofagus, dengan refleks pada penyanyi yang memiliki tuntutan vokal yang
vagus diikuti oleh sekresi mukosa, batuk dan tinggi. Komposisi seluler SLLP sangat jarang, terbuat
4 Dokter Muda THT-KL Periode Jan-Feb 2019
dari fibroblas dan makrofag. Struktur "jelly like" nya
disebabkan oleh pelapisan serat yang elastis dan
kolagen yang sangat longgar dan pada molekul
interstitial dari matriks ekstraseluler (ECM) [26-28].
Pengetahuan tentang sifat-sifat biomekanis alami dari
pita suara sangat penting untuk memahami proses
terjadinya suara serak yang berhubungan dengan
LPR: perhatian harus difokuskan pada mekanisme
patologis yang mengubah kelenturan dan daya tahan
penutup pita suara.
Saat ini, mekanisme patofisiologis yang
mendasari perkembangan suara serak pada penyakit
LPR masih kontroversi. Hipotesis awal mendukung
bahwa edema pita suara merupakan temuan klinis
utama yang menjelaskan suara serak [1] tetapi,
sampai saat ini, eksperimental terbaru [29,30] dan
data klinis [31,32] telah meragukan afirmasi ini. Seperti
dirangkum dalam model multifaktorial baru-baru ini
dari suara serak terkait dengan LPR, suara serak
dapat terjadi melalui 5 mekanisme patologi utama,
semua ditandai dengan perubahan sifat biomekanik
dari pita suara.[5]
Pertama, berdasarkan pembaharuan yang
telah dijelaskan sebelumnya dari mucus yang
diinduksi oleh pepsin, mukosa pita suara mengalami
dehidrasi dan menjadi lengket, telah dijelaskan
dengan baik dalam beberapa studi klinis [33,34].
Peningkatan viskositas mukus mengurangi amplitudo
gelombang mukosa (kekuatan / intensitas suara) dan
memperpendek fase tertutup selama fonasi tanpa
perubahan nyata pada pita suara itu sendiri [5,35].
Selain itu, dehidrasi lapisan superfisial dari pita suara
dapat dikaitkan dengan pengurangan ketebalan
penutup cordal yang mendukung stabilitas dan
penurunan amplitudo gelombang, yang juga disorot
dalam beberapa studi klinis [32].
Kedua, terjadinya mikrotrauma juga memiliki
peran penting dalam perkembangan suara serak
terkait dengan LPR [5]. Dengan demikian, LPR
bertanggung jawab atas dehiscence persimpangan
interseluler dan interlayer, dan tambatan epitel ke
membran basalnya [27], yang tidak disukai
mendukung pengembangan lesi jinak termasuk nodul
sulkior, yang diketahui terkait dengan LPR [36] Akan
tetapi, lingkaran negatif yang melibatkan globus,
batuk, dan tenggorokan yang berhubungan dengan
akumulasi mucus yang lengket dapat memperburuk
Fakultas Kedokteran Universitas Andalas
tekanan yang diterapkan pada mukosa dan dengan
demikian meningkatkan trauma mikro pita suara.
Ketiga, telah disarankan, tetapi belum benar-
benar dilakukan, bahwa mekanisme patogenesis
pepsin yang mempromosikan sekresi molekul-molekul
inflamasi, dapat dikaitkan dengan pengembangan
Fakultas Kedokteran Universitas Andalas. 2019
modifikasi biomolekuler ruang Reinke. Kehadiran sel-
sel inflamasi dan cairan, serta penghancuran protein
yang menyusun matriks ekstraseluler (mis. Serat
elastis, asam hialuronat, atau dekorasi) memodifikasi
komposisi biomolekul dan sifat biomekanis terkait dari
lapisan superfisial dari VF. Berkenaan dengan
modifikasi-modifikasi ini, cordalcover bisa lebih tidak
fleksibel, lebih kental dan kaku, yang berdampak pada
kualitas getaran yang dihasilkan. Seperti yang baru-
baru ini direkomendasikan [5], peningkatan viskositas
melibatkan kesulitan yang lebih besar untuk memulai
dan mempertahankan gerakan pita suara, sementara
pengurangan kekakuan berimplikasi pada kesulitan
yang lebih besar untuk mempertahankan stabilitas
nada yang berhubungan dengan penyimpangan dalam
proses getaran [28].
Keempat, iritasi pepsin kronis dan isi
gastroduodenal pada penutup vokal juga berhubungan
dengan perubahan morfologis termasuk keratosis,
displasia, dan penebalan epitel pada VF; semua
ditemukan pada penyakit LPR [18,29,37,38].
Perubahan mikro dan makroskopis dari VF ini dapat
meningkatkan massa tutupan vokal yang berhubungan
dengan tekanan subglotis yang lebih besar untuk
memindahkan VF.
Kelima, dengan pengecualian perilaku
hiperfungsional (pemaksaan) yang digambarkan
dengan baik sebagai mekanisme kompensasi suara
serak LPR [39,40], tidak ada bukti yang mendukung
keterlibatan lapisan intermediet dalam patofisiologi
suara serak terkait dengan LPR.
4. Presentasi klinis
Berbagai gejala dan tanda LPR biasanya tidak
spesifik. Akumulasi lendir lengket dikaitkan dengan
postnasaldrip, globus farigeus dan pembersihan
tenggorokan, yang mengarah pada batuk dan sesak
nafas (laringospasme) karena sensitivitas pada ujung
sensor laring diatur oleh regulasi lokal peradangan
[41]. Pada saat yang sama, inflamasi mukosa pada
ruang faring, retro-krikoid, dan supraglottal dapat
5 Dokter Muda THT-KL Periode Jan-Feb 2019
menyebabkan disfagia, nyeri tenggorokan, dan
odinofagia. Karena episode refluks terutama gas,
mulas dan regurgitasi kurang lazim pada LPR
daripada GERD [42]. Menurut beberapa penelitian
yang dilakukan pada jumlah pasien yang banyak,
suara serak menyangkut 71 hingga 79% dari pasien
LPR [1,4,43] dan LPR ditemukan pada lebih dari 55%
pasien dengan suara yang kurang [44]. Selain itu,
beberapa penelitian melaporkan bahwa faktor utama
untuk suara serak yang lebih dari 3 bulan adalah LPR
[45,46].
Di antara temuan laryngostroboskopi, seperti
yang sebelumnya dikembangkan, LPR dapat dikaitkan
dengan banyak tanda-tanda non-spesifik termasuk
edema laring, dan eritema, eritema VF, keratosis,
mukus endolaring yang tebal, dan pada beberapa
penyakit LPR yang parah, ditemukan edema VF,
granuloma, dan bisul. Namun, seperti yang dilaporkan
oleh Rosset al., suara serak yang berhubungan
dengan LPR lama kelamaan semakin bekerja dengan
terpaksa dan karena penggunaan suara yang tidak
tepat yang semakin meningkatkan tekanan mekanis
pada mukosa, mikrotraumas, kontak ulser, granuloma,
dan perkembangan lesi jinak [39]. Banyak penulis
telah mempelajari terjadinya beberapa temuan laring
spesifik seperti pseudosulcus, granuloma kontak,
edema Reinke, polip, atau nodul pada penyakit LPR.
Pseudosulcus (edema subglottic) menunjukkan sen-
sitivitas berkisar antara 30 hingga 86% dan spesifisitas
sekitar 70% [47-49]. Lainnya menunjukkan bahwa
pasien LPR dengan granuloma kontak memiliki jumlah
episode refluks faring yang lebih tinggi daripada
subjek sehat [50]. Svensson et al. menemukan bahwa
74% pasien dengan granuloma memiliki disfungsi
kerongkongan dan terkait dengan LPR [51]. Dengan
memperhatikan hubungan antara LPR dan
perkembangan lesi jinak, Kuhn et al. menunjukkan
bahwa prevalensi LPR menurut pH metry lebih tinggi
pada pasien dengan nodul dan mereka dengan edema
Reinke daripada kontrol [36]. Singkatnya, hingga saat
ini, tidak ada tanda yang diidentifikasi sangat spesifik
untuk penyakit LPR. Sehingga, penting untuk diketahui
bahwa 25% dari pasien LPR mengalami resolusi
gejala secara spontan dan 50% dengan patologi
kronis dalam eksaserbasi dan remisi yang intermiten
[1] .
Fakultas Kedokteran Universitas Andalas
5. LPR dan penyanyi
Penyanyi memiliki tuntutan vokal yang lebih
tinggi dibandingkan dengan populasi umum. Integritas
SLLP diperlukan untuk mempertahankan jangkauan
suara, kekuatan vokal dan kejelasan timbre. Penyanyi
sangat sering berkonsultasi untuk kelelahan vokal,
Fakultas Kedokteran Universitas Andalas. 2019
suara serak, dan kehilangan jangkauan. Banyak
kondisi teknis, perilaku dan penyebab medis yang
dapat menyebabkan gejala-gejala ini, di antaranya
LPR. Pada penyanyi, perubahan VF yang sangat
sedikit dapat menyebabkan keterbatasan vokal yang
penting dan kinerja yang sulit.
Penyanyi beresiko tinggi untuk mengalami LPR
karena dukungan udara yang diperlukan dan
keterlibatan penggunaan otot perut yang intens,
tekanan intra-abdominal yang lebih tinggi, peningkatan
stres karena manajemen karir dan jadwal yang tidak
nyaman, makan larut sebelum tidur, kebiasaan gizi
buruk seperti peningkatan asupan produk jeruk,
makanan tinggi lemak dan makanan pedas [52,53].
Selain itu, banyak gejala LPR (mis. disfonia, sensasi
globus, pembersihan tenggorokan, kekeringan, batuk,
kelelahan vokal, dan ketegangan otot-tulang) dapat
secara substansial mengganggu produksi suara
berkualitas tinggi. Sebuah studi epidemiologis pada
opera cheraister profesional mengungkapkan
prevalensi batuk yang lebih tinggi secara statistik, dan
suara serak pada sampel dari populasi [54]. Studi lain
yang membandingkan prevalensi LPR pada kelompok
pengguna suara profesional yang berbeda
mengungkapkan bahwa kelompok paduan suara
memiliki indeks gejala refluks (RSI) yang secara
signifikan lebih tinggi daripada guru dan kelompok
kontrol. Penulis juga mengamati bahwa kelompok
paduan suara, yang memiliki tingkat stres lebih tinggi
daripada banyak profesional suara lainnya, secara
signifikan lebih sering dirawat karena dicurigai LPR
oleh ahli laring [55]. Berkenaan dengan faktor risiko
spesifik penyanyi, Lloydet al. menyelidiki LPR pada
penyanyi berdasarkan analisis korelasi antara temuan
LPR subyektif (gejala, RSI) dan obyektif (memantau
pH). Para penulis ini melakukan pemantauan pH pada
20 penyanyi dengan LPR dan mereka tidak
mengobjektifkan korelasi positif antara item RSI dan
paparan berbagai tingkat pH di orofaring [56]. Mereka
sangat menyarankan bahwa masing-masing item pada
RSI mungkin tidak sensitif terhadap perubahan kecil
6 Dokter Muda THT-KL Periode Jan-Feb 2019
Fakultas Kedokteran Universitas Andalas

dalam kemampuan vokal seorang penyanyi. Secara

keseluruhan, dalam dua penelitian ini, instrument klinis
spesifik termasuk keluhan dari kualitas suara spesifik
pada penyanyi yang berhubungan dengan LPR
sedang tidak adekuat [55,56].
Literatur medis sangat langka mengenai tanda-
Fakultas Kedokteran Universitas Andalas. 2019
tanda dan gejala LPR pada penyanyi, dan alat yang
biasa mungkin tampak terbatas dalam menunjukkan
dan mengevaluasi kondisi patologis: suara letika
berbicara mungkin masih tampak normal atau sedikit
patologis, sementara suara ketika bernyanyi sudah
sangat terpengaruh.

6. Perspektif
Saat ini, semakin banyak penelitian dilakukan
setiap tahun untuk lebih memahami patofisiologi suara
serak terkait dengan LPR tetapi hanya beberapa
penelitian yang dilakukan pada penyanyi. Kurangnya
minat pada penelitian ini begitu mengejutkan,
sehubungan dengan tingginya prevalensi LPR pada
kelompok pengguna suara profesional seperti aktor,
guru, dan operator pusat panggilan dan konsekuensi
terkait pada kehidupan sehari-hari pasien ini [57].
Dugaan sering terjadinya LPR pada penyanyi dan
kurangnya instrumen standar yang dilaporkan pasien
untuk mengevaluasi efektivitas pengobatan adalah
masalah terkait dampak penyakit pada kelompok
professional tersebut. Untuk alasan tersebut, dan
berkenaan dengan hipotesis teoritis kami saat ini,
projek ini bertujuan untuk memvalidasi instrumen hasil
yang dilaporkan pasien baru yang memungkinkan
penilaian gejala LPR spesifik pada penyanyi dan untuk
mengembangkan protokol yang lebih baik dalam Pengungkapan minat
mengevaluasi suara yang berubah, seperti VHI Para penulis menyatakan bahwa mereka tidak
diperlukan untuk diadaptasi dalam menilai suara ketika memiliki minat bersaing.
bernyanyi [58].
Singer Reflux Symptom Score (Singer RSS)
diuraikan dalam Tabel 1 dan 2. Studi-studi mulai
menilai konsistensi internal, reliabilitas tes-ulang,
konkordansi, validitas konvergen, validitas
pengetahuan kelompok, dan respons terhadap
perubahan skor ini dalam bahasa Inggris, Bahasa
Italia, dan Prancis. Menurut kami, hasilnya nanti, kami
akan mencoba untuk mendefinisikan beberapa
stratifikasi ambang RSS pada penyanyi untuk menilai
dampak pada suara bernyanyi (interpretabilitas & skor
evaluasi).