LAMPIRAN 1

NASKAH PENJELASAN

Perkenalkan saya Frans Yesekel P. Tanjung sebagai Mahasiswa Politeknik Kesehatan

Kementerian Kesehatan Jakarta II dengan Nomor Induk Mahasiswa P22030120911 akan
melakukan penelitian skripsi pada pekerja radiologi di Rumah Sakit Medika Permata Hijau.

Penelitian ini berjudul “Analisis Implementasi Proteksi Radiasi Terhadap Efek

Radiasi Sinar – X Di Unit Radiologi Rumah Sakit Medika Permata Hijau” khususnya Unit
Radiologi yang bertujuan untuk mengetahui mengetahui cara mencegah dan meminimalisir
dampak radiasi pada pekrja radiologi di Rumah Sakit Medika Permata Hijau, khususnya
mengetahui peralatan protektif radiasi yang digunakan, gambaran tata letak ruangan dan alat
sinar-x serta mengetahui kajian pemantauan dosis radiasi, baik bagi pekerja radiasi maupun
tempat kerja.

Manfaat dari penelitian ini yaitu mengetahui informasi mengenai keselamatan pekerja
dan efek radiasi sebagai upaya melindungi pekerja serta meminimalisir efek yang diterima
pekerja.

Dasar yang digunakan sebagai acuan adalah Peraturan Kepala Badan Pengawas Tenaga
Nuklir No.8 tahun 2011 tentang Keselamatan Radiasi Dalam Penggunaan Pesawat Sinar-X
Radiologi Diagnostik dan Intervensial dan menurut \Internasional Atomic Energy Agency
(IAEA) –Basic Safety Standard No.115 tahun 1996 tentang Internasional Basic Safety
Standards for Protection against Ionizing Radiation and for the Safety of Radiation Sources
sebagai acuan untuk membentuk suatu kerangka konsep mengenai implementasi keselamatan
radiasi.

Untuk itu saya mengharapkan kesediaan para pekerja radiasi untuk ikut berpartisipasi
dalam penelitian ini. Partisipasi bersifat sukarela tanpa paksaan dan bila tidak berkenan dapat
menolak, atau sewaktu-waktu dapat mengundurkan diri tanpa sanksi apapun.

Apabila memerlukan penjelasan lebih lanjut mengenai penelitian ini, dapat

menghubungi :

Nama : Frans Yesekel P. Tanjung

No. Telp/WA : 0898-8393-751

LAMPIRAN 2

PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa saya telah mendapatkan penjelasan secara
rinci dan telah mengerti mengenai penelitian yang akan dilakukan oleh Frans Yesekel P. Tanjung
dengan judul “Analisis Implementasi Proteksi Radiasi Terhadap Efek Radiasi Sinar – X
Di Unit Radiologi Rumah Sakit Medika Permata Hijau ”. Saya memutuskan setuju/tidak
setuju *untuk ikut berpartisipasi pada penelitian ini secara sukarela tanpa paksaan. Bila selama
penelitian saya menginginkan mengundurkan diri, maka saya dapat mengundurkan diri sewaktu-
waktu tanpa sanksi apapun.

Jakarta, …………2020
Saksi yang memberikan persetujuan

( ) ( )
Mengetahui,
Ketua Pelaksana Peneliti

(Frans Yesekel P. Tanjung)

*coret yang tidak perlu
LAMPIRAN 3

RENCANA JADWAL PENELITIAN

Tahun 2022
Kegiatan Bulan Mei Juni
Minggu 4 1 2 3
Persiapan √
Pengambilan √ √
Data dan
Referensi
Pengolahan √ √
Data dan
analisi
Hasil √
Penelitian
LAMPIRAN 4

RENCANA BIAYA PENELITIAN

No.
1.
2.
3.
TOTAL BIAYA
LAMPIRAN 5

CURRICULUM VITAE DOSEN PEMBIMBING

A. Identitas Diri

1. Nama Lengkap
2. Jenis Kelamin
3. Jabatan Fungsional
4. NIP
5. NIDN
6. Tempat dan Tanggal Lahir
7. Email
8. Nomor Telepon/HP
9. Website Personil
10. Program Studi
11. Institusi
12. Jenjang Pendidikan Terakhir
13. Alamat

B. SINTA (………………………..)

C. Pengalaman Penelitian dalam 5 Tahun Terakhir

Publikasi Artikel Ilmiah dalam 5 Tahun Terakhir