DAFTAR HADIR PENELITIAN

Nama : MULYANI

NIM :163110174

Asal Institusi : Poltekkes Kemenkes RI Padang

Judul Penelitian : Asuhan Keperawatan Gangguan Oksigeni Pada Pasien

Penyakit Paru Obstruksi Kronis (PPOK) Di Ruang
Paru RSUP. Dr. M Djamil Padang

NO Hari / Tanggal Nama Perawat Tanda Tangan

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

Mengetahui,

Kepala Ruangan

( )

Poltekkes Kemenkes Padang

 PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

(INFORMED CONSENT)

Yang bertanda tangan dibawah ini

Pasien
Nama pasien :
Tempat/ Tanggal lahir :
No. Register :
Alamat :

Keluarga
Nama :
Alamat :
Hubungan :

Setelah mendapatkan penjelasan tentang pelayanan kesehatan di rumah sakit yang

memuat tentang Hak dan Kewajiban pasien, menyatakan Setuju / Tidak Setuju*,
menerima pelayanan kesehatan oleh peneliti dalam penelitian ini (*coret salah
satu)
Hak Pasien :
1. Menerima pelayanan yang sesuai dengan norma yang berlaku
berdasarkan kode etik, norma agama dan sosial budaya tanpa membedakan
ras, warna kulit, agama, jenis kelamin, usia atau asal-usul kebangsaan.
2. Mengemukakan keberatan tentang tindakan setelah menerima
penjelasan yang lengkap, kecuali tindakan kegawat-daruratan.
3. Mengemukakan keberatan menjadi pasien dalam penelitian ini.
4. Memperoleh informasi yang berkaitan dengan setiap perubahan
kesehatan pasien.
5. Memperoleh perlindungan hukum atas tindakan yang menyimpang
dari standar prosedur.

Poltekkes Kemenkes Padang

Kewajiban Pasien :
1. Bekerja sama dalam membantu peneliti untuk mendukung
tercapainya tujuan pelayanan kesehatan di rumah sakit.
2. Mematuhi rencana tindakan yang telah dibuat baik dari peneliti
maupun petugas rumah sakit.
3. Memperlakukan petugas sesuai dengan norma yang berlaku
berdasarkan etika, norma agama, dan sosial budaya tanpa membedakan
ras, warna kulit, agama, jenis kelamin, usia, atau asal usul kebangsaan.

Saya memahami bahwa persetujuan ini dibuat sebagai upaya meningkatkan rasa
aman dalam menerima pelayanan sesuai standar dan memastikan bahwa
pelayanan yang diberikan sesuai dengan peraturan yang ditetapkan. Saya percaya
peneliti akan menjaga hak-hak saya dan kerahasian pribadi saya sebagai pasien,
sesuai dengan peraturan yang ditetapkan dan hak-hak yang berkenaan dengan
kepribadian saya.

Padang, Maret 2019

Pasien / keluarga Peneliti

( ) ( Mulyani )

Poltekkes Kemenkes Padang

 PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

(INFORMED CONSENT)

Setelah membaca dan mendengarkan pejelasan tentang maksud dan tujuan

penelitian :

Oleh : Mulyani

Judul : Asuhan Keperawatan Gangguan Oksigenasi Pada Penyakit Paru

Obstruksi Kronis (PPOK) Di Ruang Paru RSUP. Dr. M Djamil
Padang

NIM : 163110174

Institusi : D-III keperawatan Padang Poltekkes Kemenkes RI Padang

Dengan ini saya menyatakan menjadi responden dan berperan serta dalam
penelitian. Demikian surat persetujuan ini saya tanda tangai dengan suka rela
tanpa ada unsur paksaan darii siapapun.

Padang, Maret 2019

Responden

( )

Poltekkes Kemenkes Padang

Poltekkes Kemenkes Padang