SURAT PERJANJIAN

PENELITIAN BUKAN SUBYEK MANUSIA

DI RSUD Dr. SOETOMO
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Ricky Pebriansyah

.

Judul Penelitian : HUBUNGAN TEKANAN DARAH SISTOLIK DAN NILAI INDEKS SYOK-INDEKS
SYOK MODIFIKASI TERHADAP MORTALITAS DAN PENGGUNAAN VENTILATOR MEKANIK
PADA ANAK YANG MENGALAMI SYOK SEPTIK

Lama Penelitian : 2 bulan.

Institusi : Departemen Ilmu Kesehatan Anak RSUD Dr. Soetomo FK UNAIR

Dengan ini saya berjanji bahwa saya akan memenuhi kewajiban sebagai peneliti, sebagai berikut :

1. Memahami dan melaksanakan VISI,MISI dan MOTTO RSUD Dr. Soetomo

2. Mentaati prosedur dan tata tertib ijin penelitian yang telah ditetapkan
3. Tidak merokok di Lingkungan RSUD Dr. Soetomo Surabaya
4. Tidak membebani RSUD Dr. Soetomo dan atau pasien dari segi biaya
5. Memegang rahasia jabatan serta kode etik yang berhubungan dengan penelitian
6. Menjaga dan memeliharan fasilitas – fasilitas RS yang digunakan dalam penelitian
7. Segala akibat yang timbul akibat penelitian seperti kerusakan / hilangnya fasilitas Rumah Sakit menjadi
tanggung jawab peneliti dan sponsor
8. Segala data dan hasil penelitian berupa karya tulis , publikasi menjadi milik bersama dengan RSUD Dr.
Soetomo.
9. Pembimbing Klinis RSUD Dr. Soetomo menjadi salah satu anggota tim peneliti atau pembimbing dalam
penelitian.
10. Peneliti wajib mempublikasikan penelitian.
11. Bagi Penelitian yang menggunakan data pasien / penderita diwajibkan melampirkan sertifikat etik dari
Komite Etik Penelitian Kesehatan RSUD Dr. Soetomo / FK Unair di hasil penelitiannya ( di lembar
lampiran )
12. Wajib menyerahkan hasil penelitian di Bidang Litbang RSUD Dr. Soetomo berupa “ Buku Hard Cover
“ dan “ Soft Copy “.
13. Apabila terjadi konflik antara Peneliti dengan Subyek yang diteliti , maka akan diadakan musyawarah
untuk mufakat .
14. Tim Peneliti wajib memiliki Sertifikat GCP ( minimal satu orang anggota tim peneliti )
15. Wajib memahami dan mematuhi semua regulasi yg sudah tertulis berdasarkan Surat Perjanjian untuk
melakukan penelitian tersebut diatas.
16. Akan melakukan monitoring kualitas dan keamanan penelitian secara berkala selama penelitian
berlangsung untuk menjamin validitas data serta hasil penelitian yang akurat serta statistical
17. Wajib menjaga privasi dan kerasiaan dari subyek penelitian
18. Tidak memberikan insentif kepada peneliti ataupun subyek penelitian yang bisa mempengaruhi hasil
penelitian

Demikian penjanjian ini saya buat dan apabila dikemudian hari terdapat hal-hal yang tidak sesuai dengan
ketentuan yang berlaku maka penelitian dapat dibatalkan secara sepihak oleh Rumah Sakit.

Surabaya, 14 Maret 2022

Yang membuat perjanjian

Kepala Bidang Penelitian dan Pengembangan

Dr. Damayanti Tinduh, dr., Sp.KFR (K) dr. Ricky Pebriansyah

NIP. 19710112 200604 2 031

Mengetahui,
Direktur Pendidikan Profesi dan Penelitian

Dr. Cita Rosita Sigit

Prakoeswa,dr.,Sp.KK(K) NIP. 19670804
199703 2 002