Formulir Pengajuan Akses Bekerja di Laboratorium Selama Masa

Pandemi Covid-19
Formulir Pengajuan Akses Bekerja di Laboratorium Selama Masa Pandemi Covid-19
Peneliti/Praktikan tidak diperkenankan melaksanakan kegiatan di laboratorium dalam lingkungan
Fakultas UNS tanpa mengisi dan menandatangani dokumen ini secara lengkap.
Identitas Peneliti
Nama : Gede Putra Utama
NIP/NIM : I0517033
Alamat : Jl. Kartika 4 No. 21, Ngoresan, Jebres, Surakarta
No. telp. : 085641534467
Judul Penelitian : Ekstraksi Galaktomanan Pada Buah Aren (Arenga Pinnata
Merr.) Sebagai Bahan Alternatif Pengganti Gelatin Hewani
Promotor/pembimbing/PIC : Dr. Ari Diana Susanti, S.T., M.T.
Laboratorium/lokasi kerja : Laboratorium Teknologi Bioproses dan Zat Alami
(sebutkan lokasi kerja/
laboratorium lain yang
akan dipakai)
Demi kesehatan dan keselamatan bersama, saya mengerti dan bersedia melaksanakan hal-hal
sebagai berikut (jika setuju beri tanda √):
1. Mempelajari, mengerti, dan mematuhi secara sungguh-sungguh Protokol √
Keselamatan dan Kesehatan Bekerja di Laboratorium dalam Masa Pandemi
Covid-19, UNS.
2. Semua pekerjaan yang bisa diselesaikan secara daring atau dari rumah tetap √
akan dilaksanakan secara daring dan dilakukan dari rumah.
3. Peneliti yang selama masa tanggap darurat tidak berdomisili di wilayah eks- √
karesidenan Surakarta akan mentaati aturan dari pemda asal, pemda Surakarta
dan peraturan UNS tentang kedatangan kembali mahasiswa ke kampus.
4. Tetap menjaga jarak minimal 2 m, melakukan protokol desinfeksi, dan memakai √
masker selama berada di Lingkungan fakultas Teknik UNS
5. Mentaati aturan pengajuan permohononan izin akses mingguan untuk memasuki √
wilayah kampus FT-UNS.
6. Selalu merencanakan dan mengisi kegiatan harian sebelum masuk laboratorium √
dan melakukan check list kegiatan ketika bekerja di laboratorium.
Check list digunakan sebagai dasar pemberian izin akses periode berikutnya
7. Bertanggung jawab untuk menyediakan dan memakai Alat Pelindung Diri (APD) √
pribadi selama bekerja di dalam laboratorium. APD berupa: masker, face shield
atau kacamata (bila kondisi khusus), sarung tangan dan hand sanitizer saku
8. Dalam kondisi sehat atau tidak menunjukkan gejala demam/batuk/gejala flu √
lainnya, dan jika suatu mengalami gejala demam/batuk/gejala flu lainnya dengan
face
penuhshield
kesadaran untuk tidak melakukan kegiatan di laboratorium dan melakukan
karantina/istirahat mandiri
9. Akan menerima sanksi akademis jika melanggar Protokol Kesehatan, √
Keselamatan dan Kesehatan Bekerja di Laboratorium selama Masa Pandemi
Covid-19, UNS.

1
Dengan ini mengajukan izin akses bekerja/melakukan kegiatan di laboratorium berikut
No Laboratorium Perkiraan akses (dibuat per minggu)
Tanggal mulai Tanggal selesai
1 Laboratorium Teknologi Bioproses dan 23 November 2020 4 Desember 2020
Zat Alami

Rencana kegiatan harian periode 2 (dua) mingguan di laboratorium:

Rencana kegiatan harian periode 2 (dua) mingguan di laboratorium:
Tanggal Waktu Tempat Kegiatan
(WIB)
23-11- 08.00- Lab. 1 1. Proses Ekstraksi Galaktomanan Pada Kondisi Netral
2020 17.00
24-11- 08.00- Lab. 1 2. Proses Ekstraksi Galaktomanan Dengan Variasi
2020 17.00 Solven

25-11- 08.00- Lab. 1 3. Proses Ekstraksi Galaktomanan Dengan Variasi

2020 17.00 Solven

26-11- 08.00- Lab. 1 4. Proses Ekstraksi Galaktomanan Dengan Variasi

2020 17.00 Solven

27-11- 08.00- Lab. 1 5. Proses Ekstraksi Galaktomanan Dengan Variasi

2020 17.00 Temperatur

30-11- 08.00- Lab. 1 6. Proses Ekstraksi Galaktomanan Dengan Variasi

2020 17.00 Temperatur

1-12- 08.00- Lab. 1 7. Proses Ekstraksi Galaktomanan Dengan Variasi

2020 17.00 Temperatur

2-12- 08.00- Lab. 1 8. Proses Ekstraksi Galaktomanan Dengan Variasi

2020 17.00 Waktu Pengadukan

3-12- 08.00- Lab. 1 9. Proses Ekstraksi Galaktomanan Dengan Variasi

2020 17.00 Waktu Pengadukan

4-12- 08.00- Lab. 1 10. Proses Ekstraksi Galaktomanan Dengan Variasi

2020 17.00 Waktu Pengadukan

Surakarta, 22 November 2020

(Gede Putra Utama)

2
 LEMBAR PERSETUJUAN
Nama Nama Tanggal Tanda
Jabatan Tangan
1. Tim K3L Aida Nur Ramadhani, S.T., M.T. 22 November
PSTK UNS 2020

2. Kepala Dr. Margono, S.T., M.T. 22 November

Laboratorium 2020

3. Dosen Dr. Ari Diana Susanti, S.T., M.T. 22 November

Pembimbing 2020

4. Tim K3L FT Mujtahid Kaavessina, S.T., M.T., 22 November

Fakultas Ph.D. 2020

3
 Formulir Pengajuan Akses Bekerja di Laboratorium Selama Masa
Pandemi Covid-19
Formulir Pengajuan Akses Bekerja di Laboratorium Selama Masa Pandemi Covid-19
Peneliti/Praktikan tidak diperkenankan melaksanakan kegiatan di laboratorium dalam lingkungan
Fakultas UNS tanpa mengisi dan menandatangani dokumen ini secara lengkap.
Identitas Peneliti
Nama : Sonia Ayu Pratiwi
NIP/NIM : I0517080
Alamat : Jl. Kartika 7 No. 12, Ngoresan, Jebres, Surakarta
No. telp. : 081391555754
Judul Penelitian : Ekstraksi Galaktomanan Pada Buah Aren (Arenga Pinnata
Merr.) Sebagai Bahan Alternatif Pengganti Gelatin Hewani
Promotor/pembimbing/PIC : Dr. Ari Diana Susanti, S.T., M.T.
Laboratorium/lokasi kerja : Laboratorium Teknologi Bioproses dan Zat Alami
(sebutkan lokasi kerja/
laboratorium lain yang
akan dipakai)
Demi kesehatan dan keselamatan bersama, saya mengerti dan bersedia melaksanakan hal-hal
sebagai berikut (jika setuju beri tanda √):
1. Mempelajari, mengerti, dan mematuhi secara sungguh-sungguh Protokol √
Keselamatan dan Kesehatan Bekerja di Laboratorium dalam Masa Pandemi
Covid-19, UNS.
2. Semua pekerjaan yang bisa diselesaikan secara daring atau dari rumah tetap √
akan dilaksanakan secara daring dan dilakukan dari rumah.
3. Peneliti yang selama masa tanggap darurat tidak berdomisili di wilayah eks- √
karesidenan Surakarta akan mentaati aturan dari pemda asal, pemda Surakarta
dan peraturan UNS tentang kedatangan kembali mahasiswa ke kampus.
4. Tetap menjaga jarak minimal 2 m, melakukan protokol desinfeksi, dan memakai √
masker selama berada di Lingkungan fakultas Teknik UNS
5. Mentaati aturan pengajuan permohononan izin akses mingguan untuk memasuki √
wilayah kampus FT-UNS.
6. Selalu merencanakan dan mengisi kegiatan harian sebelum masuk laboratorium √
dan melakukan check list kegiatan ketika bekerja di laboratorium.
Check list digunakan sebagai dasar pemberian izin akses periode berikutnya
7. Bertanggung jawab untuk menyediakan dan memakai Alat Pelindung Diri (APD) √
pribadi selama bekerja di dalam laboratorium. APD berupa: masker, face shield
atau kacamata (bila kondisi khusus), sarung tangan dan hand sanitizer saku
8. Dalam kondisi sehat atau tidak menunjukkan gejala demam/batuk/gejala flu √
lainnya, dan jika suatu mengalami gejala demam/batuk/gejala flu lainnya dengan
face
penuhshield
kesadaran untuk tidak melakukan kegiatan di laboratorium dan melakukan
karantina/istirahat mandiri
9. Akan menerima sanksi akademis jika melanggar Protokol Kesehatan, √
Keselamatan dan Kesehatan Bekerja di Laboratorium selama Masa Pandemi
Covid-19, UNS.

4
Dengan ini mengajukan izin akses bekerja/melakukan kegiatan di laboratorium berikut
No Laboratorium Perkiraan akses (dibuat per minggu)
Tanggal mulai Tanggal selesai
1 Laboratorium Teknologi Bioproses dan 23 November 2020 4 Desember 2020
Zat Alami

Rencana kegiatan harian periode 2 (dua) mingguan di laboratorium:

Tanggal Waktu Tempat Kegiatan
(WIB)
23-11- 08.00- Lab. 1 11. Proses Ekstraksi Galaktomanan Pada Kondisi Netral
2020 17.00
24-11- 08.00- Lab. 1 12. Proses Ekstraksi Galaktomanan Dengan Variasi
2020 17.00 Solven

25-11- 08.00- Lab. 1 13. Proses Ekstraksi Galaktomanan Dengan Variasi

2020 17.00 Solven

26-11- 08.00- Lab. 1 14. Proses Ekstraksi Galaktomanan Dengan Variasi

2020 17.00 Solven

27-11- 08.00- Lab. 1 15. Proses Ekstraksi Galaktomanan Dengan Variasi

2020 17.00 Temperatur

30-11- 08.00- Lab. 1 16. Proses Ekstraksi Galaktomanan Dengan Variasi

2020 17.00 Temperatur

1-12- 08.00- Lab. 1 17. Proses Ekstraksi Galaktomanan Dengan Variasi

2020 17.00 Temperatur

2-12- 08.00- Lab. 1 18. Proses Ekstraksi Galaktomanan Dengan Variasi

2020 17.00 Waktu Pengadukan

3-12- 08.00- Lab. 1 19. Proses Ekstraksi Galaktomanan Dengan Variasi

2020 17.00 Waktu Pengadukan

4-12- 08.00- Lab. 1 20. Proses Ekstraksi Galaktomanan Dengan Variasi

2020 17.00 Waktu Pengadukan

Surakarta, 22 November 2020

(Sonia Ayu Pratiwi)

5
 LEMBAR PERSETUJUAN
Nama Nama Tanggal Tanda
Jabatan Tangan
5. Tim K3L Aida Nur Ramadhani, S.T., M.T. 22 November
PSTK UNS 2020

6. Kepala Dr. Margono, S.T., M.T. 22 November

Laboratorium 2020

7. Dosen Dr. Ari Diana Susanti, S.T., M.T. 22 November

Pembimbing 2020

8. Tim K3L FT Mujtahid Kaavessina, S.T., M.T., 22 November

Fakultas Ph.D. 2020