FORMULIR PENGAJUAN IZIN BEKERJA DI LABORATORIUM DALAM MASA TANGGAP

DARURAT COVID-19

Peneliti tidak diperkenankan melaksanakan kegiatan di laboratorium dalam lingkungan UGM tanpa mengisi
dan menandatangani dokumen ini secara lengkap.

Identitas peneliti:
Nama : Harwati

NIP/NIM :
19/450430/STK/00774
Alamat : Plaosan Rt 8 Rw 18 Tlogoadi Mlati Sleman

Nomor telepon : 081808648180

Judul penelitian : Pengembangan Model Resiliensi Rantai Pasok Halal Dengan

Mempertimbangkan Interaksi Antar Faktor Pada Entitas

Promotor/Pembimbing/PIC : Anna Maria Sri Asih, S.T., M.M., M.Sc., Ph.D

Laboratorium/lokasi kerja : 1. Laboratorium Supply Chain and Logistics

2.
(isi setiap laboratorium atau 3.
lokasi kerja lain yang dipakai) 4.

Demi keselamatan bersama, saya bersedia melaksanakan hal-hal sebagai berikut (jika setuju beri tanda ):
1. Mempelajari, mengerti, dan mematuhi secara sungguh-sungguh Protokol Keselamatan 
dan Kesehatan Bekerja di Laboratorium dalam Masa Pandemi Covid-19, UGM.
2. Semua pekerjaan yang bisa diselesaikan secara daring atau dari rumah tetap akan 
dilaksanakan secara daring dan dilakukan dari rumah.
3. Peneliti yang selama masa tanggap darurat tidak berdomisili di wilayah DIY akan 
mentaati aturan dari pemda asal, Pemda DIY, dan peraturan UGM tentang kedatangan
kembali mahasiswa ke kampus.
4. Tetap menjaga jarak minimal 2 m, melakukan protokol desinfeksi, dan memakai masker 
selama berada di lingkungan UGM.
5. Mentaati aturan pengajuan permohononan izin harian untuk memasuki wilayah kampus 
FT-UGM lewat http://pak.ft.dev.ugm.ac.id/izin/index.php/izin
6. Selalu mengisi LOGBOOK PRESENSI HARIAN PENELITI ketika bekerja di 
laboratorium.
7. Bertanggung jawab untuk menyediakan dan memakai APD pribadi selama bekerja di 
dalam laboratorium.
8. Akan menerima sanksi akademis jika melanggar Protokol Keselamatan dan Kesehatan 
Bekerja di Laboratorium dalam Masa Pandemi Covid-19, UGM.

1
Dengan ini mengajukan izin bekerja kembali di laboratorium (isi nama tiap lab. yang akan dipakai, bisa
lebih dari satu lab.) sebagai berikut:
No. Nama laboratorium Perkiraan waktu
Tanggal mulai Tanggal selesai
1 Laboratorium Supply Chain and Logistics 24 Nov 2021 30 November 2021

Tempat dan Tanggal Tanda Tangan Peneliti

Yogyakarta, 22 November 2021

Menyetujui:

Nama Jabatan Tanggal Tanda Tangan

Anna Maria Sri Asih, S.T., M.M., Pembimbing 22 November 2021
M.Sc., Ph.D

Anna Maria Sri Asih, S.T., M.M., Kepala Lab. 22 November 2021
M.Sc., Ph.D