SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INDONESIA MAJU

(STIKIM)
KOMISI ETIK PENELITIAN KESEHATAN
Alamat : Jl. Harapan No. 50 Gd. HZ, Lenteng Agung Jakarta Selatan 12610
Telp : (021) 7889-4044, 7889-4045, Fax (021) 7889-4045
Email : etikapenelitian@stikim.ac.id

FORMULIR PENGAJUAN PROPOSAL PENELITIAN DOSEN

KOMISI ETIK RISET DAN PUBLIKASI ILMIAH
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INDONESIA MAJU

1. Data Dosen Pengusul (Ketua Peneliti)

- Nama
- Telp / Handphone
- NIDN / NUK / NIK
- Jab. Fungsional / Struktural
- Bidang Keahlian
- Program studi / Program Studi
2. Data Dosen (Anggota Peneliti-1)
- Nama
- Telp / Handphone
- NIDN / NUK / NIK
- Jab. Fungsional / Struktural
- Bidang Keahlian
- Program studi / Program Studi
3. Data Dosen (Anggota Peneliti-2)
- Nama
- Telp / Handphone
- NIDN / NUK / NIK
- Jab. Fungsional / Struktural
- Bidang Keahlian
- Program studi / Program Studi
4. Data Dosen (Anggota Peneliti-3)
- Nama
- Telp / Handphone
- NIDN / NUK / NIK
- Jab. Fungsional / Struktural
- Bidang Keahlian
- Program studi / Program Studi
5. Judul Penelitian
6. Jenis Penelitian 1. Deskriptif
2. Studi Kasus
3. Survey
4. Komparasi atau Perbedaan
5. Hubungan/Korelasional
7. Tahun Penelitian 6. …………………………
8. Sumber Pendanaan
* Berikan lingkaran untuk Jenis Penelitian yang relevan
 Jakarta, tanggal ………………….

Dosen,

(Nama Lengkap)
NIDN :

Jakarta, tanggal ……………….. Jakarta, tanggal ……………

Koordinator Program Studi, Ketua P3M,

(Nama Lengkap) (Nama Lengkap)

NIDN : NIDN :

Jakarta, tanggal ……………..

Kepala Departemen Program Studi

(Nama Lengkap)
NIDN :