Visum et Repertum: -/-/-/-/-

Halaman 1 dari 5 halaman

PEMERINTAH KABUPATEN DONGGALA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
“ KABELOTA ”
Jln. TRANS PALU –DONGGALA telp.(0457) 71892-71893 KABONGA

PRO JUSTITIA
5
No. Surat Keterangan VeR: .................................`

I. Surat Permintaan VeR-------------------------------------------------------------------------------------------

6
a) Nomor Surat Permintaan VeR : VER/22/XI/2017/Sek-Bnw
7
b) Tanggal dan Waktu SPV diterima : pada tanggal satu bulan November tahun dua ribu
tujuh belas, pukul tiga belas lewat dua puluh menit 8
Waktu Indonesia Tengah
c) Pihak yang membuat SPV : Kepolisian Daerah Sulawesi Tengah resort
Donggala Sektor Banawa 9
d) Jenis pemeriksaan yang diminta :Pemeriksaan Visum Perlukaan
II. Laporan Visum et Repertum-----------------------------------------------------------------------------------
a) Tempat, Tanggal, dan Waktu Pemeriksaan : Pada tanggal satu bulan November tahun
10
dua ribu tujuh belas, pukul tiga belas lewat
dua puluh menit Waktu Indonesia Tengah di
Rumah Sakit Umum Daerah Kabelota
Kabupaten Donggala
b) Identitas Pasien/Korban (KTP/SIM/Paspor/SPV)*------------------------------------------------------
1. Nama : Tn. Ilyas 11

2. Tanggal Lahir/Umur : Empat puluh satu tahun 12

3. Alamat : Desa Limboro Kecamatan Banawa Tengah 13

Kabupaten Donggala
4. No. Bukti Identitas : VER/22/XI/2017/Sek-Bnw 14
c) Hasil Pemeriksaan----------------------------------------------------------------------------------------------
15
1. Anamnesis : Seorang pasien laki-laki datang ke Unit Gawat
Darurat Rumah Sakit Umum Daerah Kabelota. 16

Menurut pengakuan pasien, mengeluh nyeri di pipi

sebelah kanan disertai dengan sulit membuka
mulut. Pasien mengaku telah dipukuli oleh ipar
pasien secara tiba-tiba dari arah belakang
pada hari senin tiga puluh oktober tahun dua
ribu tujuh belas sekitar pukul empat belas lewat
tiga puluh menit waktu indonesia bagian
tengah. Menurut pengakuan pasien, dirinya
dipukuli dengan menggunakan tangan kosong,
sebanyak satu kali di pipi kanan. Pasien
mengatakan tidak ada masalah keluarga
sebelumnya.
2. Pemeriksaan Fisis-----------------------------------------------------------------------------------------
(a) Kesadaran : Kesadaran penuh dengan glasgow coma scale
lima belas (Eye respond empat , Motoric respond enam,
Verbal respond lima)
(b) Denyut nadi : enam puluh tujuh kali per menit

Ke Hal. 2 dari 5 hal. (d) Tekanan darah ...

 Visum et Repertum: -/-/-/-/-
Halaman 2 dari 5 halaman

(c) Pernapasan : dua puluh kali per menit

(d) Tekanan darah : seratus dua puluh per enam puluh milimeter air
raksa
(e) Suhu tubuh : tiga puluh enam derajat celcius
(f) Pakaian : menggunakan atasan baju kaos berwarna hitam
lengan panjang, terdapat tulisan ‘SLANKERS’
berwarna merah di dada dan tulisan SLANKERS
berwarna putih di kedua lengan, dan menggunakan
celana panjang berbahan jeans warna abu abu.
(g) Tinggi badan :-
(h) Berat badan :-
(i) Ciri khusus :-
(j) Kepala : pada pipi sebelah kanan dibawah tulang pipi
terdapat pembengkakan yang warnanya sama
dengan warna kulit sekitarnya.
(k) Leher : Pada perabaan tidak di temuka retak tulang,
bengkak pembesaran, tidak terdapat perlukaan
(l) Bahu : Pada perabaan tidak di temuka retak tulang,
bengkak pembesaran, tidak terdapat perlukaan
(m) Dada : Pada perabaan tidak di temuka retak tulang,
bengkak pembesaran, tidak terdapat perlukaan
(n) Punggung : Pada perabaan tidak di temuka retak tulang,
bengkak pembesaran, tidak terdapat perlukaan
(o) Perut : Pada perabaan tidak di temuka retak tulang,
bengkak pembesaran, tidak terdapat perlukaan
(p) Pinggang : Pada perabaan tidak di temuka retak tulang,
bengkak pembesaran, tidak terdapat perlukaan
(q) Bokong : tidak terdapat perlukaan
(r) Dubur : tidak terdapat perlukaan
(s) Alat kelamin : tidak terdapat perlukaan
(t) Anggota gerak atas : Pada perabaan tidak di temuka retak tulang,
bengkak, pembesaran, tidak terdapat perlukaan
(u) Anggota gerak bawah : Pada perabaan tidak di temuka retak tulang,
bengkak, pembesaran, tidak terdapat perlukaan
3. Pemeriksaan Penunjang---------------------------------------------------------------------------------- 17
(a) Laboratorium :-
(b) Radiologi :-
(c) Odontogram :-
(d) Lain-lain :-
18
4. Ringkasan Pemeriksaan : Telah dilakukan pemeriksaan pada pasien hidup
pada hari rabu tanggal satu bulan November tahun 19
dua ribu tujuh belas pukul tiga belas lewat dua puluh menit
waktu indonesia tengah , jenis kelamin laki laki
dan menurut SPV bernomor VER/22/XI/2017/Sek-
Bnw, bernama Ilyas berusia empat puluh satu
tahun. Berdasarkan hasil pemeriksaan tampak
pembengkakan pada bagian pipi sebelah
kanan dibawah tulang pipi dengan warna sama
dengan kulit sekitarnya.
5. Diagnosis Kerja (ICD coding)----------------------------------------------------------------------------
Damage : Edema
Penyebab damage langsung (A-1) : Pembengkakan
Penyebab antara (A-2) :
……

Ke Hal. 3 dari 5 hal. 8. kesimpulan ...

 Visum et Repertum: -/-/-/-/-
Halaman 3 dari 5 halaman

Penyebab yang mendasari (A-n) : trauma tumpul

Keadaan morbid lain yang tidak berhubungan dengan penyebab utama tersebut (A),
namun berkontribusi terhadap damage tersebut:
Keadaan morbid lain (B-1) : ………………………………………………………….
Keadaan morbid lain (B-2) : ………………………………………………………….
……
Keadaan morbid lain (B-n) : ………………………………………………………….
6. Pengobatan dan Tindakan : Pemberian obat anti nyeri 20

7. Prognosis dari penyakit/damage : bisa membaik 21

8. Kesimpulan : telah dilakukan pemeriksaan terhadap seorang 22

laki-laki dewasa pada tanggal satu november tahun
dua ribu tujuh belas pukul tiga belas lewat dua
puluh menit waktu indonesia bagian tengah
bertempat di rumah sakit umum daerah kabelota
sesuai permintaan kepolisian daerah sulawesi
tengah resort donggala sektor banawa dengan
nomor SPV : VER/22/XI/2017/Sek-Bnw. Dari hasil
pemeriksaan dapat disimpulkkan terdapat
pembengkakan di daerah pipi sebelah kanan di
bawah tulang pipi dikarenakan persentuhan dengan
trauma tumpul. Dilakukan penanganan dan
pengobatan yang berupa pemberian obat anti nyeri.

III. Penutup---------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Demikian surat keterangan ini dibuat berdasarkan dengan penguraian yang sejujur-
jujurnya dan menggunakan pengetahuan yang sebaik-baiknya serta mengingat
sumpah pada saat menerima jabatan.---------------------------------------------------------------------
23
d) Tempat dan Tanggal dikeluarkan Surat Visum et Repertum: Pada tanggal satu bulan
November tahun dua ribu tujuh belas, pukul tiga belas lewat dua puluh menit Waktu
Indonesia Tengah di Rumah Sakit Umum Daerah Kabelota Kabupaten Donggala
a) Nama lengkap dan Nomor Induk Kepegawaian dokter/dokter gigi yang diberi wewenang
pelayanan kesehatan : Dr. dr. Hj. Annisa Anwar Muthaher S.H, M.Kes, 24

Sp.F 25
b) Jabatan dan kompetensi dari (b) : ………………………………………………………….
c) Tanda tangan : 26

IV. Lampiran Pemeriksaan------------------------------------------------------------------------------------------ 27

a) Lampiran Hasil Pemeriksaan Klinis : ………………………………………………………….
b) Lampiran Pemeriksaan Toksikologi : ………………………………………………………….
c) Lampiran Pemeriksaan Histopatologi : ………………………………………………………….
d) Lampiran Foto : tiga lembar foto diantaranya satu lembar foto
berwarna whole body, satu lembar berwarna foto regio, satu lembar foto close up
e) Lampiran Video : ………………………………………………………….
f) Lampiran lain-lain : ………………………………………………………….
(Akhir dari surat keterangan)

Ke Hal.4 dari 5 hal. Lampiran ...

 Visum et Repertum: -/-/-/-/-
Halaman 4 dari 5 halaman

LAMPIRAN

Gambar 1. Foto whole body

Ke Hal. 5 dari 5 hal. Gambar 2 ...

 Visum et Repertum: -/-/-/-/-
Halaman 5 dari 5 halaman

Gambar 2. Foto regio

Gambar 3.foto close up