FORMULIR PERNYATAAN

REGISTRASI SASARAN VAKSINASI COVID-19

NOMOR: P-2A4F02N3

Data Pendaftaran Sasaran Vaksinasi COVID - 19:

Tanggal Daftar : 27-01-2022
No. Tiket : P-2A4F02N3
NIK : 3516180509130001
Nama Sasaran : MUHAMMAD RAFA ARDIANSYAH
Tanggal Lahir : 05-09-2013
Faskes : GAYAMAN - 13220302
Alamat : Sadar tengah mojoanyar
No. Handphone : 085785652576
Kelompok Penerima : MASYARAKAT RENTAN & MASY UMUM
Kategori : ANAK

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan bahwa data tersebut di atas telah sesuai dengan data
yang sebenarnya dan bersedia apabila seluruh data tersebut disimpan dalam database vaksinasi covid-19
milik BPJS Kesehatan dan selanjutnya akan disampaikan kepada Kementerian Kesehatan untuk kepentingan
pelaksanaan pelayanan vaksinasi COVID-19.

Mengetahui, Yang Menyatakan,

Petugas Entri, Peserta Sasaran,

murni tri MUHAMMAD RAFA ARDIANSYAH

27/01/2022 09:50:50 | Cetakan Ke: 1 Didukung Oleh: