Anda di halaman 1dari 3

DAFTAR TILIK SERAH TERIMA OBAT FARMASI – RAWAT INAP

RS PRIMA HUSADA MALANG

IDENTITAS PASIEN

Nama :

Tanggal lahir :

Nomor rekam medis :


Benar pasien 
Waktu
Tanggal Benar obat Benar dosis Benar Benar waktu  Yang Yang Double check
pemberian
Jam rute menyerahkan menerima
 Perawat Supervisi
P/S/M/  
P/S/M/  
P/S/M/  
P/S/M/  
P/S/M/  
P/S/M/  
P/S/M/  
P/S/M/  
P/S/M/  
P/S/M/  
P/S/M/  
P/S/M/  
P/S/M/  
Tanggal Benar Benar dosis Benar Benar waktu Yang Yang Waktu
Jam obat rute
 menyerahkan menerima
Double check
pemberian
P/S/M/  
P/S/M/  
P/S/M/  
P/S/M/  
P/S/M/  
P/S/M/  
P/S/M/  
P/S/M/  
P/S/M/  
P/S/M/  
P/S/M/  
P/S/M/  
P/S/M/  
P/S/M/  
P/S/M/  
P/S/M/  
P/S/M/  
P/S/M/  
P/S/M/  
P/S/M/  
P/S/M/  
P/S/M/  
P/S/M/  
P/S/M/  

Anda mungkin juga menyukai