Instrumen Audit

Nama unit yang diaudit : Admen Puskesmas Banyuanyar.

Auditor : 1. Promkes, dr, prwt

Waktu pelaksanaan : 20 Jan sd 3 feb 2018

Instrumen Audit: Pemeliharaan Gedung

No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi audit
1 SOP Apakah ada SOP pemeliharaan
Gedung?
Apakah tersedia Jadwal
Pemeliharaan Gedung
Apakah di tiap ruangan ada
checklist pemeliharaan gedung
Apakah petugas mengisi checklist
pemeliharaan gedung
Bagaimanakah kebersihan gedung
Puskesmas?

2. SPM Berapa jumlah kunjungan K1

triwulan 1 di Pusk Banyuanyar?
Berapa cakupan dalam SPM selama
tribulan 1?
Mengapa capaian tidak tercapai?
Adakah upaya yang dilakukan
supaya tercapai?
Apa hambatan dalam penjaringan
K1?
Contoh lain instrumen audit adalah check list untuk menghitung compliance rate suatu prosedur

No Kegiatan (diisi sesuai Ya Tidak Tidak berlaku

kegiatan dalam SOP)
3. SOP Bagaimana kelengkapan pengisian SOAP Belum lengkap
pada RM
Mengapa pengisian SOAP tidak tercapai 4
Adakah Upaya yang sudahh dilakukan
agar tercapai?
Apa Hambatan yang dijumpai dalam
pengisian SOAP dalam RM

Total
Tingkat Kepatuhan Jumlah Ya dibagi dengan jumlah (Ya+Tidak) x 100 %
(compliance rate)
CONTOH LAIN INSTRUMEN AUDIT UKM KIA

No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Observasi Dokumen/rekam Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi
kegiatan audit
1 Capaian indikator Bagaimana cakupan K1, Lihat rekam hasil
UKM KIA K4, Pertolongan Nakes, evaluasi kinerja
Kunjungan Neonatal
Indikator kinerja yang
tidak tercapai yang mana
Mengapa indikator Lihat kalau ada
tersebut tidak tercapai upaya perbaikan
melalui proses
PDCA
Adakah upaya yang
dilakukan untuk
mengupayakan
pencapaian indikator
kinerja tersebut
2 Prosedur pelaksanaan Berapa compliance rate Amati 12
ANC ibu hamil ANC ibu hamil (gunakan pasien yang
check list) diperiksa
ANC
Tahapan prosedur yang
mana yang sering tidak
dikerjakan ?
Mengapa tahapan
tersebut tidak dikerjakan?
CONTOH LAIN INSTRUMEN AUDIT GAWAT DARURAT:

No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi audit
1 Pelaksanaan triase gawat Adakah ada prosedur triase ?
darurat
Bagaimana pelaksanaan triase
gawat darurat (lakukan
pengamatan terhadap penanganan
pasien gawat darurat)
Jika tidak dilakukan sesuai
prosedur, mengapa ?
Adakah upaya yang dilakukan
untuk mengupayakan pelaksanaan
triase sesuai dengan prosedur ?
2 Response time gawat darurat Bagaimana capaian response time
gawat darurat
Jika tidak tercapai mengapa ?
Adakah upaya yang sudah
dilakukan untuk mengupayakan
response time </= 5 menit ?

CONTOH LAIN INSTRUMEN untuk audit sasaran keselamatan pasien

No Kriteria audit
1 Capaian SASARAN
KESELAMATAN PASIEN:
Kepatuhan cuci tangan
Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi audit
Bagaimana capaian kepatuhan cuci
tangan di ruang rawat
Mengapa indikator tersebut tidak

2 Capaian sasaran keselamatan
pasien: identifikasi pasien
tercapai
Adakah upaya yang dilakukan
untuk mengupayakan pencapaian
indikator tersebut
Bagaimana capaian kepatuhan
identifikasi pasien pada pelayanan
obat rawat jalan
Jika tidak tercapai, mengapa
Upaya apa yang sudah dilakukan