NOTULEN SIMSUR

POKJA AKP

1 Terpenuhi
Selain bukti SPO dilengkapi dengan bukti pelaksanaan/ Bukti rekam medis yang telah terisi
Bukti pada asessmen awal medis di IGD

Bukti pada asessmen awal rawat inap dokter dan perawat

Regulasi sudah lengkap, pada telusur untuk disiapkan hasil bukti form rekam medis yang terisi
Regulasi terpenuhi

Dokumen penundaan sudah ada, bukti nyata dilihat saat telusur

Regulasi sudah terpenuhi, Pendaftaran onlien BPJS sudah ada
Bukti

Regulasi pengelolaan alur menghindari penumpukan pasien belum ada

Belum ada pelatihan MPP
belum ada evaluasi

Regulasi MPP sudah terpenuhi

Pembentukan SK Tim MPP sudah
Belum ada bukti asuhan MPP,

Untuk upluod bukti rekam medis pasien terisi, lebih dari 1 pasien
Form Perpindahan DPJP sudah terpenuhi

Regulasi transfer px anatar pelayanan sudha terpenuhi

formulir transfer internal sudah ada

5.1 Discharge summary sudah terpenuhi

5.3 Belum ada kebijakan pasien yang melarikan diri
5.4 Tersedia sistem SISRUTE
Proses MOU dengan RS yang sering dirujuk
5.5 Daftar stock obat-obat merujuk harus ada proses pemantauan berupa ceklist

5.7 Bukti PRMRJ pada status pasien

6 Bukti Pelaksanaan Pemeliharaan Kendaraan belum ada

Regulasi Alat transportasi yang digunakan untuk merujuk
Belum ada supervisi dari IPCLN mengenai program PPI dengan alat transportasi
 NOTULEN SIMSUR
POKJA PP

PP 1 Regulasi Terpenuhi
SPK RKK Terpenuhi
Dokumen rekam medis yang memuat discharge planning
PP 1.1 Untuk bukti rekam medis untuk di upluod lebih dari 1
Pengkajian awal medis dan keperawatan di upluod yang sudah terisi

PP 1.3 Untuk ditambahkan bukti pada pasien geriatri, dewasa, anak, dll
PP 2
PP 3.1 Bukti pelaksanaan penanggungjawab kepala instalasi laborat
SPK RKK penanggungjawab laboratorium dilengkapi
3.2 Dokumen Bukti pencatatan pelayanan laboratorium rujukan
3.4 Bukti exp. Reagen di laborat
3.7
3.8 Belum ada kerjasama rujukan
3.9 Kebijakan sudah ada
4.1 SK Kepala Instalasi Radiologi
Bukti pengawasan instalasi radiologi
Bukti PMI dan PME Radiologi untuk dilengkapi
4.3 Belum ada kasus pemeriksaan CITO
4.4 Regulasi sudah ada
Dilengkapi dengan dokumentasi penyimpanan film x-ray dengan label

Pertanyaan : Tim verivikasi yang diperlukan ? Hasil asessmen sebelum pertransportan pasien, jadi yang d
Yang diminta Ka Instalasi atau Koordinator ruangan? Ka. Instalasi
ransportan pasien, jadi yang di upluod form asessmen ambulance emergency dan asessmen igd
 NOTULEN SIMSUR
POKJA PAP

1 Regulasi lengkap
bukti yang di upluod untuk lebih dari satu
1.1 bukti yang di upluod untuk lebih dari satu
Regulasi lengkap
poin-poin untuk bisa dilengkapi lebih dari satu
1.2 Yang ditunjukkan tanggal dan jam saat pasien masuk IGD dan masuk di Ruangan
Belum ada target evaluasi dalam pemberian antipiretik, instruksi dari dpjp harus jelas
Belum ada bukti Pelatihan Staf
2.1 Regulasi geriatri sudah ada
Tim Geriatri sudah ada
Program Kerja Tim Geriatri belum ada
2.2 Terpenuhi
2.3 Terpenuhi
2.4 Pada saat telusur ada simulasi code blue

pertanyaan:
apabila pelayanan belum ada tapi di EP sudah ada bagaimana? Apabila memang belum dilakukan masih
Laporannya pada rawat jalan aja, misalkan 1 minggu satu kali ada pelayanan geriatri
mang belum dilakukan masih di diskusikan dengan tim, tempatnya belum ada tidak masalah, yang terpenting pelayanannya
g pelayanannya
 NOTULEN SIMSUR
POKJA MRMIK
1 Data SIMRS yang dapat ditampilkan? Menggunakan SIM RS GOS
belum ada peneletian untuk memenuhi EP
2
2.1 Bukti proses kerahasiaan keamanan terpenuhi
Untuk sumpah menjaga kerahasiaan dokumen harus ada (Petugas rekam medis saja)
Hak akses sudah tercantum di SK
Monitoring penggunaan hak akses belum ada
Poin C Untuk di lengkapi, dokumen pemantauan hak akses : agar tidak ada penyalahgunaan pengisian antar PPA
2.2 Belum terdapat alat pemantau atau CCTV, Pengunci ruangan
Untuk keamanan server, backup rutin setiap bulan, penyimpanan back up di 3 tempat, proses pengajuan cloud serv
Belum ada bukti pemantauan
3 pada poin A. Untuk dilengkapi dokumen a). Sampai h).
Tata naskah SPO dan dokumen, untuk dapat diupluod bukti SPO lebih dari satu

6 misalkan menggunakan E- Rekam Medis dicari pasien yang pasien sering berkunjung, sebagai bukti pasien tesb. Me
evaluasi pembaruan formulir sudah ada, dan didokumentasikan untuk di upluod
7 Upluod Form Rekam Medis dari pasien awal masuk hingga pulang
9 Laporan Evaluasi sudah ter upluod
10 Regulasi mengenai pemusnahan dokoumen RM menggunakan SPO Pemilihana dokumen RM
12 Sementara masih ada 1 file laporan file project SimRs gos
13.1 Untuk regulasi ada SPO Down Time
unaan pengisian antar PPA

t, proses pengajuan cloud server

sebagai bukti pasien tesb. Memakai 1 rekam medis

 NOTULEN SIMSUR
POKJA PAB

1.1 Terpenuhi
2 Terpenuhi
3 Bukti pelaksanaan akan dilihat pada saat telusur
Belum ada sertifikat BLS Lanjutan
3.1 SPK RKK dr berliana harus sesuai elemen penilaian
SPK RKK Perawat Anastesi harus sesuai elemen penilaian
3.2 Regulasi disesuaikan elemen
3.4 Dokumen rekam medis akan dilihat pada saat telusur
lain lainnya akan dilihat pada saat telusur karena melihat dari rekam medis
 NOTULEN SIMSUR
POKJA SKP
1 Penelusuran Lapangan
2 Penelusuran Lapangan
Upluod dokumentasi bukti alur PPA
3 Regulasi high alert dan lasa terpenuhi
Penelusuran Lapangan
untuk disiapkan di unit evaluasi tahunan penggunaan high alert dan lasa
3.1 Penelusuran tempat penyimpanan obat
SPO sudah ada, pelaksanaan telusur di lapangan
4 Penelusuran Lapangan
5 Regulasi hand hygine terpenuhi
Berkolaborasi dengan PPI
6 Penelusuran lapangan
6.1 Pengkajian ulang resiko jatuh dilaksanakan jika ada perubahan advis dari dpjp
Upluod dokumentasi pengurangan resiko jatuh pada rawat inap

pertanyaan : SKP 3.1? Regulasi nya cukup SK atau Panduan

 NOTULEN SIMSUR
POKJA PROGNAS

1 Regulasi Ponek terpenuhi

Bukti pelaksanaan program ponek : Rapat koordinasi internal, in house training,
1.1 Bukti dokumentasi pembinaan jejaring rujukan RS
Belum ada pembinaan (Bentuk pembinaan : rumah sakit membina puskesmas saat melakukan rujukan)
2 Regulasi terpenuhi
Bukti dokumentasi pelaksanaan promkes
Poli TB masih dalam proses
Laporan pelaksanaan promkes belum ada
2.1 Penelusuran lapangan
2.2 Evaluasi kepatuhan dalam bentuk ceklis belum ada
dalam proses pengajuan telaah staf dlam penyediaan OAT
3 Regulasi terpenuhi
Perlu panduan mengenai perujukan HIV/AIDS
Daftar rujukan pasien yang dirujuk
Pelayanan PITC PMTC masih ada kendala
Belum tersedia reagen untuk ODHA
Belum tersedia obat ART
4 Regulasi Terpenuhi
belum ada alur rujukan penanganan lanjut
5.1 Program konseling pasien tidak KB menggunakan inform consen

Pertanyaan: pada saat telusur lapangan program KB apakah perlu ada tambahan ruangan? Disitu nanti d
Pemberian pelayanan konseling setiap aseptor harus ada SAP
untuk prognas sistem pelaporan by aplikasi, jika tidak ada apakah mengurangi nilai? Yang penting di rum
mas saat melakukan rujukan)

bahan ruangan? Disitu nanti diberikan pengumuman bahwa tersedia pelayanan KB

angi nilai? Yang penting di rumah sakit itu ada pelaporan

 NOTULEN SIMSUR
POKJA PPI
1 Regulasi terpenuhi
Pengumpulan data IPCLN per ruangan per bulan
pelaporan ketersediaan Hand Rub ada di laporan Tri wulan
1.1 RS Memiliki Perawat IPCN
Pelaporan IPCN berasal dari ceklist IPCLN per ruangan
2 Regulasi terpenuhi
3 Penelusuran lapangan
4 Bukti evaluasi pelatihan di upluod
poin B agar nilai tidak 0, ada perencanaan pelatihan atau telaah staf
ada bukti pemantauan sterilisasi
4.1 Regulasi terpenuhi
Penelusuran lapangan
5 Regulasi terpenuhi
6 Regulasi terpenuhi
7 Regulasi terpenuhi
Belum ada pelaporan pajanan limbah infeksius
Penelusuran lapangan
7 MOU Terpenuhi
7.1 Bukti ceklis untuk dilengkapi dengan ttd IPCLN
7.2 Penelusuran lapangan
8 Untuk IPCN Melakukan pengawasan pada pihak catering
Diperlukan edukasi monitoring dan evaluasi di pihak catering
9 untuk poin A yang diminta dalam EP adalah ICRA ( contoh ICRA Penggantian asbes )