1

SURVEI AKREDITASI SNARS 1

RS MEUTIA BANDA ACEH

KLARIFIKASI HARI KEDUA

20 SEPTEMBER 2019

Surveior Medis
dr. Romay Faizal, SpOG, MARS
 Asesmen Pasien (AP)

AP 1.3 dan 1.6 AP 2

 Belum ada Bukti dalam RM  Belum ada bukti RM tentang

tentang pelaksanaan asesmen Asesmen ulang yang dilakukan
awal pasien gawat darurat oleh PPA lainnya
meliputi faKtor bio-psiko-sosio-
kultural-spiritual
 Tambah Asesmen untuk
pasien/populasi tertentu
(geriatric)
AP 5-AP 5.1
 Buat daftar DPJP (patologi
klinik/patologi anatomi) yang bisa
di hub (nama, no tlp) beserta
sertifikasi dokter
 Belum ada bukti tentang
pelaksanaan program kendali
mutu
 Bukti tentang pelaksanaan
monitoring dan evaluasi
pelayanan lab
AP 5.2-AP 5.3
 Bukti tentang analisis pola
ketenagaan staf lab (kualifikasi
tenaga analisis)
 Belum ada pelatihan POCT (point
of care testing)
 Bukti laporan ke direktur paling
sedikit 1 tahun sekali dan bila ada
kejadian
 Belum ada pelatihan pelatihan
berkelanjutan (On going) bagi staf
lab
AP 5.3.1-AP 5.6
 Bukti laporan dan penanganan
petugas yang terpapar resiko
infeksi
 Bukti pencatatan dan evaluasi
waktu penyelesaian lab cyto
 Bukti pelaksanaan uji fungsi oleh
staf terlatih dengan bukti sertifikat
pelatihan
 Bukti pelaksanaan reagensia
esensial di simpan dan diberi label
AP 5.9 dan 5.10
 Buat SPO pem.lab rujukan
 Bukti pelaksanaan tes reagen
 bukti pelaksanaan tindakan
koreksi cepat dan
dokumentasinya
 Bukti laporan tahunan PME
laboratorium rujukan
AP 6

 Belum ada daftar spesialis dalam bidang

diagnostic khusus
 Lengkapi SPK dan RKK (AP 6.1 point 1)
 Melengkapi buku pelaksanaan pelayanan
RIR (AP 6.1 point3)
 Belum ada bukti kredensial dari staf
pelaksanaan tes termasuk staf klinis
untuk melakukan POTC
 Belum ada bukti supervisi pelayanan RIR
 Buat buku edukasi tentang dosis untuk
pemeriksaan imaging (AP 6.3.1 point 3)
 Akses ke Rumah Sakit dan kontinuitas pelayanan (ARK)

ARK 1-ARK 4

 Belum ada bukti tentang proses pelaksanaan

penerimaan pasien rawat inap dan rawat jalan
 Belum ada bukti pelaksanaan pengaturan alur
pasien untuk menghindari penumpukan termasuk
pada keadaan bencana
 Belum ada bukti keikutsertaan staf yang kompeten
dan berwenang menentukan kriteria
 Belum ada bukti staf terlatih untuk melaksanakan
kriteria
 Belum ada bukti dalam RM tentang masuk dan
keluar sesuai kriteria
Belum ada bukti tentang pemulangan pasien

 Form transfer kurang lengkap yang memuat
indikasi pasien masuk dirawat (AP 3.3 point 2)
 Belum ada buktipelaksanaan
rujukan untuk kesinambungan
asuhan
 Belum ada bukti RS melakukan
identifikasi pasien menderita
penyakit yang membahayakan
dirinya sendiri/lingkungan
 Belum ada bukti pemberian
informasi/laporan kepada pihak
yang berwenang termasuk
keluarga
ARK 5-ARK 6

 Belum ada bukti pelaksanaan rujukan pasien sesuai

dengan kebutuhan kesinambungan asuhan pasien
 belum ada bukti tentang penunjukan staf yang
bertanggungjawab dalam pengelolaan rujukan
 Belum ada bukti pelaksanaan staf yang kompeten sesuai
dengan kondisi pasien yang selalu memonitor dan
mencatatnya dalam RM
 belum ada bukti pelaksanaan pemberian informasi apabila
rujukan yang dibutuhkan tidak dapat dilaksanakan

 Belum ada bukti pelaksanaan transportasi sesuai hasil

asesmen

 Belum ada bukti pelaksanaan dekontaminasi alat

transportasi
 WAWANCARA KOMITE MEDIS

 KOMITE MEDIS BELUM MENJALANKAN FUNGSINYA DENGAN

BAIK
 PROSES KREDENSIAL BERJALAN TANPA PEDOMAN MEDICAL
STAF BY LAW
 WAWANCARA PROGNAS

 SECARA UMUM RS BELUM SIAP DALAM HAL MENJALANKAN

PROGNAS
 PROGRAM KERJA SUDAH DISERTAI DENGAN TIME TABLE
KEGIATAN DAN TARGET PENCAPAIAN
 BELUM DILENGKAPI DENGAN RAB
 RS BELUM PELAYANAN TERKAIT PROGNAS
 PONEK

RS BELUM MENYELENGGARAKAN SDM, SARANA DAN PRASARANA

TERKAIT PONEK
 HIV/AIDS

 BELUM TERLAKSANANYA PELAYANAN TERKAIT HIV/AIDS

 TB DOTS

 BELUM ADA POLI KHUSUS TB YANG SESUAI DENGAN KRITERIA

PPI
 PROGRAM BELUM BERJALAN
 PELAYANAN GERIATRI

 BELUM ADA BUKTI PELAKSANAAN KEGIATAN, EVALUASI, DAN

PELAPORAN
 PPRA

 BELUM ADA RUANG PPRA YANG DILENGKAPI DENGAN

PERLENGKAPAN ADMINISTRASINYA
 TELUSUR KAMAR OPERASI

- Pintu masuk dan keluar pasien harus dibedakan dan cukup lega
- Ruang penerimaan pasien praoperasi dan ruang pemulihan pasien
setelah op harus beda
- Pertegas tingkat sterilitas ruang operasi
 Telusur Rawat inap

 RUANG ISOLASI
- Jalan masuk dan keluar harus berbeda
- Syaratnya ada ruang anteroom, utk ditempatkan APD
- Sirkulasi udara di ruang isolasi harus baik
- Tersedianya kamar mandi di dalam
- Ada ruang postroom, ada wastafel antiseptic, tempat sampah infeksius

LINTASAN BRANKAR
- Licin dan terbuka
 TELUSUR IGD

 RUANG DEKONTAMINASI TIDAK ADA

 PINTU MASUK UGD MENJADI SATU DENGAN PINTU MASUK
UMUM
 SEBAIKNYA JALAN MASUK HARUS LAPANG DAN MUDAH
DIAKSES DARI LUAR RS
 SEBAIKNYA UGD TIDAK BERSEKAT
 BELUM ADA RUANG ISOLASI
 MOBIL AMBULAN

 MASIH KOSONG
 ADA KERJASAMA DENGAN PIHAK LUAR