PEMERINTAH KOTA SURABAYA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BULAK BANTENG
JL.Dukuh Bulak Banteng Perintis Utama Gg Lebar No. 35 Surabaya 60127
Telp. (031) 3765209

JADWAL AUDIT INTERNAL

NO NAMA UNIT TANGGAL AUDITOR

1 Admen Januari 2023 dr. Rizka, Fuat Helmi, Shindi Maylisa

2 UKM Februari 2023 dr. Sri Lestari, Inten P, Artiningsih, Bio B

3 UKP Maret, April, Mei, Juni 2023 dr. Rizka, Fuat Helmi, Shindi Maylisa
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BULAK BANTENG
JL.Dukuh Bulak Banteng Perintis Utama Gg Lebar No. 35 Surabaya 60127
Telp. (031) 3765209

LAPORAN AUDIT INTERNAL

Unit yang diaudit : UKP –Ruang bersalin

Auditor : dr. Rizka, Fuat Helmi, Shindi Maylisa
Tanggal : April 2023

NO Standar/Kreteria Audit Daftar Pertanyaan Fakta Temuan Audit Rekomendasi

Internal
1 Standar Akreditasi Puskesmas Apakah ada Surat Penetapan PJ ruang bersalin dan
Bab 3.1 uraian tugasnya?

Bagaimanakah alur pendaftaran ke rawat inap bersalin?

Apakah ada SOP Pendaftaran rawat inap bersalin? SOP

terpisah atau jadi satu dengan pasien umum?

Bagaimana alur pelayanan rawat inap untuk pasien

hamil?
Apakah sudah ada SOP Pelayanan rawat inap bersalin?

Apa sajakah berkas/dokumen yang ada di dalam Rekam

Medis pasien masuk ranap bersalin?
a. General consent
b. Format Rekam Medis
c. Format Kajian Awal (medis dan kebidanan)
d. Format Informed consent
e. Format Asuhan kebidanan (observasi tanda vital)
f. Format Asuhan farmasi
g. Format Pemberian edukasi
h. Format Permintaan laboratorium
i. Kertas resep obat
j. Format jadwal penerimaan makanan pasien

Apakah kajian oleh profesi lain (asuhan gizi, psikologi

dll) terdokumentasi di dalam RM?

Apakah ada pemantauan kelengkapan rekam medis

pasien ranap?

Apakah pemberian obat telah menggunakan minimal 2

identitas yang tidak berubah seperti nama lengkap,
tanggal lahir/no RM?

Apa sajakah berkas/dokumen yang diperlukan pasien

keluar ranap bersalin?
a. Format Perencanaan Pulang
b. Format Resume Medis
c. Partograf
d. Surat Keterangan Rawat Inap
 e. SPP (Surat Pernyataan Pelayanan) Pcare BPJS
f. FKPP (Formulir Klain Permintaan Pelayanan)
Pcare BPJS
g. Surat Keterangan Lahir

Apa sajakah berkas/dokumen yang diperlukan untuk

merujuk pasien rawat inap ke RS?
a. Format surat rujukan
b. Format informed consent/surat persetujuan
rujukan
c. Format Resume Medis
d. Format Cek List Persiapan pasien rujukan
e. Format Monitoring Selama rujukan

Apakah berkas/dokumen rawat inap bersalin mudah

diakses petugas dari ruang ranap?

Apakah dilakukan sosialisasi alur pelayanan dan

dokumen yang diperlukan pada rawat inap bersalin
kepada semua staf?

Apakah ada pengarsipan rekam medis rawat inap

bersalin?

Apakah ada SP dan SOP Identifikasi pasien dengan

risiko, kendala(bahasa, budaya) dan kebutuhan khusus
 Ketua Manajemen Mutu Mengetahui
Koordinator Audit Internal UPTD Puskesmas Bulak Banteng Kepala UPTD Puskesmas Bulak Banteng

dr. Sri Lestari Dedy Wicaksosono, Amd. Kep drg.Elfi Asriningdiah P.U