RUMAH SAKIT

LIVASYA
MELAYANI SEPENUH HATI, KEPUASAN ANDA ADALAH PRIORITAS KAMI

Jl. Raya Timur III No.875, Dawuan, Kec. Dawuan, Kabupaten Majalengka, Jawa Barat 45453

KRITERIA PASIEN MASUK ICU

Nama :

No RM :

Tanggal lahir :

Alamat :

NO KRITERIA URAIAN YA TIDAK

1. PRIORITAS I Pasien sakit kritis, tidak stabil yang memerlukan terapi insentif
dan titrasi, seperti : dukungan/bantuan ventilasi dan alat bantu
suportif organ/system yang lain, infus obat-obat
vasoaktif
kontinyu, obat anti aritmia kontinyu, pengobatan kontinyu titrasi.
2. PRIORITAS Pasien memerlukan pelayanan pemantauan canggih di ICU, sebab
II sangat beresiko bila tidak mendapatkan terapi intensif segera.
3. PRIORITAS III Pasien sakit kritis, yang tidak stabil kesehatan sebelumnya,
penyakit yang mendasarinya, atau penyakit akutnya, secara
sendirian atau kombinasi.
4. PRIORITAS Pasien masuk dengan pertimbangan dan persetujuan DPJP dan
IV Dokter Penanggung Jawab ICU
Jenis pasien berikut umunmya tidak mempunyai kriteria yang
sesuai untuk masuk ICU, dan hanya dapat masuk dengan
pertimbangan seperti pada keadaan luar biasa, atas
pcrsetujuan
Kepala ICU
Majalengka, Dokter jaga

…………………………………
 RUMAH SAKIT

LIVASYA
MELAYANI SEPENUH HATI, KEPUASAN ANDA ADALAH PRIORITAS KAMI

Jl. Raya Timur III No.875, Dawuan, Kec. Dawuan, Kabupaten Majalengka, Jawa Barat 45453

KRITERIA PASIEN KELUAR ICU

Nama :

No RM :

Tanggal lahir :

Alamat :

NO. KRITERIA KRITERIA YA TIDAK

1. PRIORITAS I Dikeluarkan dari ICU bila kebutuhan untuk terapi
intensif telah tidak ada lagi, atau bila terapi secara
intensif telah gagal atau tidak bermanfaat
sehingga
prognosis jangka pendek jelek
2. PRIORITAS II Dikeluarkan bila kemungkinan untuk mendadak
memerlukan terapi intensif telah berkurang.
3. PRIORITAS III Dikeluarkan dari ICU bila kebutuhan untuk terapi
intensif telah tidak ada lagi

Majalengka, Dokter jaga

…………………………………