Berbagai Bentuk

Farmakoterapi
Gangguan Depresi
di Layanan Primer
Oleh: Dr. dr. Dharmady Agus, Sp.KJ

Departemen Ilmu Kedokteran Jiwa dan

Perilaku
Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan
Unika Atma Jaya
 PENDAHULUAN
● Gangguan depresi → ditandai dengan afek depresif, kehilangan minat,
dan penurunan energi.

● Etiologi gangguan depresi → faktor genetik, lingkungan, dan

psikososial.
● 10-20% populasi dewasa AS → gangguan depresi.
● 23% penduduk Indonesia (2014-2015) → (+) gejala depresi.
● Pengobatan gangguan depresi → farmakologis dan non-farmakologis.
● Pemilihan terapi farmakologis → disesuaikan dengan kondisi pasien.
● Tema pembicaraan kali ini akan berfokus untuk membahas
macam-macam antidepresan, pemilihannya, dan pemantauan
pengobatannya.
 Macam-macam Antidepresan

1. Trisiklik: Amitriptyline 8. Serotonin Transporter

2. Tetrasiklik: Maprotiline, Inhibitor: Vortioxetine
Mianserin, Amoxapine
9. Melatonin
3. SSRI: Sertraline, Fluoxetine, Agonis-Serotonin
Fluvoxamine, Escitalopram,
Antagonist: Agomelatine
Paroxetine, Vilazodone
4. SNRI: Duloxetine, 10. RIMA: Moclobemide
Venlafaxine, Levomilnacipran, 11. MAOI: Selegiline
Reboxetine
12. Adjuvan: Quetiapine,
5. NASSA: Mirtazapin Aripiprazole
6. Atipikal: Trazodone
13. Tianeptine
7. NDRI: Bupropion
 INDIKASI ANTIDEPRESAN
● Episode depresif ringan:
● Psikoedukasi dan tatalaksana non farmakologis sebagai lini
pertama.
● Terapi farmakologi dapat dipertimbangkan pada episode depresif
ringan berdasarkan:

i. Preferensi pasien.
ii. Riwayat respons terhadap antidepresan.
iii. Riwayat kurangnya respons terhadap pengobatan
non-farmakologis.
● Episode depresif sedang & berat:
● Antidepresan sebagai lini pertama
 PEMILIHAN ANTIDEPRESAN
LINI
LINI PERTAMA LINI KEDUA KETIGA
• SSRI ● Tricyclic
• SNRI antidepressant ● RIMA
• Agomelatine (melatonin ● Tetracyclic ● Monoamine
agonis-serotonin ● Quetiapine oxidase inhibitors
antagonist) ● Aripiprazole (MAOI)
• Bupropion (NDRI) ● Trazodone ● Reboxetine
• Vortioxetine (serotonin ● Moclobemide
transporter inhibitor) ● Selegiline
● Levomilnacipran
• Mirtazapine (presynaptic
● Vilazodone
alpha-2 adrenergic
receptors antagonist)
Obat lini kedua dan ketiga:
Efek samping lebih banyak, risiko
interaksi obat lebih besar, dan beberapa
obat memiliki efikasi yang lebih rendah
 PEMILIHAN ANTI-DEPRESAN
FUNGSI KOGNITIF GANGGUAN
● SSRI, Bupropion, Duloxetine, Moclobemide, TIDUR
● Agomelatine, Mirtazapine,
Tianeptine → memperbaiki pasien dengan
Trazodone, dan Quetiapine →
disfungsi kognitif.
dampak positif terbesar untuk
● Vortioxetine → dampak positif terbesar
gangguan tidur.TERAPI
RESPONS
pada fungsi eksekutif, kecepatan pemikiran,
TERBAIKMirtazapine,
● Escitalopram,
dan pengontrolan kognitif.
Sertraline, dan Venlafaxine.
● Duloxetine → efek terbesar pada delayed
recall.
NYERI NEUROPATIK
● SNRI (Duloxetine) dapat
memperbaiki nyeri kronis
fibromyalgia dan nyeri neuropati.
 Prinsip Manajemen
Farmakoterapi
1. Penilaian klinis terperinci → evaluasi gejala, perilaku bunuh diri, gejala
bipolar, komorbiditas, dan respons pengobatan saat ini.
2. Pertimbangkan pengobatan farmakologis dan non farmakologis
berdasarkan bukti terbaru.
3. Sesuaikan pemilihan obat dengan respons kecocokan pasien.
4. Evaluasi pengobatan (dosis, durasi, respons, dan efek sampingnya).
5. Jika terdapat penyakit fisik → lakukan pemeriksaan penunjang
(pemeriksaan laboratorium, profil lipid, tes fungsi hati, dan
elektrokardiogram).
6. Evaluasi tolerabilitas, keamanan, dan respons awal pengobatan dalam 2
minggu.
 Faktor-faktor yang memengaruhi respons
pengobatan Antidepresan

● Usia lanjut.
● Adanya gejala kecemasan.
● Durasi episode depresif yang panjang.
● Episode depresif dengan gejala psikotik:
direkomendasikan penggunaan kombinasi
Antidepresan dan Antipsikotik.
 TABEL
RANGKUMAN
ANTIDEPRESAN
 ANTIDEPRESAN
TERHADAP RISIKO BUNUH DIRI
● Penggunaan SSRI pada pasien dewasa → menurunkan
risiko bunuh diri >40%, pada lansia >50%.
● Antidepresan pada remaja → dapat meningkatkan risiko
percobaan bunuh diri.
a. Penggunaan SSRI pada remaja → meningkatkan
risiko percobaan bunuh diri 1.92 kali (hasil studi
observational).
b. Tidak ada perbedaan risiko bunuh diri antara
golongan anti-depresan pada remaja.
 EFEK SAMPING SERIUS LAINNYA

● Quetiapine dan Escitalopram → prolonged QT interval

● SSRI jangka panjang → risiko jatuh & fraktur,
hiponatremia, perdarahan

● Agomelatine → hepatitis toksik

 ANTIDEPRESAN TERBARU
● Levomilnacipran:
● Serotonin and Norepinephrine Reuptake Inhibitor (SNRI).
● Selektivitas terhadap noradrenalin tertinggi
● Belum ada bukti yang kuat.
● Berdasarkan 5 RCTs, terbukti memiliki efikasi yang signifikan.
● Vilazodone:
● Antidepresan multimodal (serotonin reuptake inhibitor & serotonin partial agonist).

● Belum memiliki bukti yang kuat.

● Vortioxetine:
● Anti-depresan multimodal (SSRI & serotonin receptor modulator)
● Telah diteliti pada studi meta-analisis → efikasi yang signifikan.
 INTERAKSI OBAT
● Agomelatine & Duloxetine → metabolisme oleh CYP1A2
→ tidak boleh diberikan dengan Cimetidine &
Ciprofloxacin.
● Vilazodone → CYP3A4 → tidak boleh diberikan dengan
Ketoconazole.

● Penghambat kuat CYP → Fluoxetine, Paroxetine,

Fluvoxamine.
● Penghambat sedang CYP → Bupropion, Duloxetine,
Sertraline.
INTERAKSI OBAT
 PEMANTAUAN PENGOBATAN
● Perbaikan awal dalam pengobatan depresi:
● Definisi: pengurangan gejala depresi sebesar >20% - 30% setelah 2- 4 minggu
● Berkaitan dengan respons dan remisi yang terjadi → pada 6 - 12 minggu
● Kegagalan perbaikan awal:
● Tidak adanya perbaikan awal berhubungan dengan kegagalan pengobatan
● Tindakan penyesuaian:
● Peningkatan dosis jika tidak ada perbaikan (2-4 minggu) bila pengobatan dapat
ditoleransi oleh pasien
● Jika pasien tidak dapat mentoleransi obat → ganti dengan obat
anti-depresan lainnya.
 FASE PENGOBATAN
● Fase pengobatan depresi:
● Fase akut → bertujuan untuk menghilangkan gejala depresi.
● Fase rumatan → mencegah relaps dan rekurensi.
● Durasi pengobatan anti-depresan:
● Direkomendasikan diteruskan selama 6-9 bulan setelah remisi gejala.
● Pada pasien dengan faktor risiko rekurensi → durasi pengobatan dapat
diperpanjang hingga 2 tahun atau lebih.
● Faktor risiko rekurensi:
● Episode gangguan yang sering kambuh.
● Episode berat dengan gejala seperti psikosis, hendaya berat, dan ide bunuh diri.
● Episode kronis.
● Adanya komorbiditas psikiatri atau kondisi medis lainnya.
● Gejala sisa setelah episode depresi.
● Kesulitan dalam pengobatan episode depresi sebelumnya.
●
 PENGHENTIAN OBAT
● Gejala diskontinuasi anti-depresan:
● Flu-like symptoms, Insomnia, Nausea, Imbalance, Sensory disturbances, dan
Hyperarousal (FINISH).
● Hampir 40% pasien yang berhenti mengonsumsi anti-depresan secara mendadak
mengalami gejala ini.
● Gejala umumnya ringan dan sementara, tetapi dapat berintensitas parah pada beberapa
pasien.
● Immediate-release Paroxetine & Venlafaxine → risiko gejala diskontinuasi yang lebih
tinggi.

● Floxetine dan Vortioxetine → risiko yang lebih rendah.

● Direkomendasikan untuk mengurangi dosis secara bertahap saat ingin
menghentikan penggunaan anti-depresan.
 Optimisasi Pengobatan
dengan Respons Tidak Adekuat
● Pengobatan yang tidak responsif (<25% perbaikan) atau respons parsial
(25-49%) → harus dioptimasi.
● Faktor yang dapat memengaruhi: dosis subterapeutik, durasi pengobatan
yang tidak adekuat, dan kepatuhan pengobatan yang buruk → harus
dikoreksi

● Pertimbangkan intervensi lain → psikoterapi dan neuro-stimulasi

● Respons pengobatan tidak adekuat dengan dua/lebih antidepresan →
treatment-resistant depression (TRD).
● Penambahan adjunctive treatment → antipsikotik atipikal
(Aripiprazole, Olanzapine, Quetiapine, Risperidone), Lithium, Modafinil,
dan Ketamine intravena
 Optimisasi Pengobatan
● Indikasi untuk mengganti antidepresan dengan antidepresan lainnya
meliputi:
● Anti-depresan pertama yang tidak memberikan respons
pengobatan yang adekuat (<25% pengurangan gejala)

● Efek samping yang tidak dapat ditoleransi oleh pasien

● Preferensi pasien untuk mencoba anti-depresan baru
● Waktu yang cukup telah diberikan untuk menunggu respons
pengobatan yang memadai (dalam kasus gejala dan hendaya yang
lebih ringan)
 Optimisasi Pengobatan
● Indikasi untuk penambahan adjunctive treatment meliputi:
● Penggunaan dua atau lebih anti-depresan tanpa respons
pengobatan yang memadai
● Respons parsial (>25% pengurangan gejala) terhadap anti-depresan
pertama

● Anti-depresan dapat ditoleransi oleh pasien

● Tidak ada cukup waktu untuk menunggu respons pengobatan
(dalam kasus gejala dan hendaya yang lebih berat)

● Preferensi pasien untuk mencoba pendekatan pengobatan

tambahan
 KESIMPULAN
● Terdapat berbagai macam obat anti-depresan yang dapat mengobati
gangguan depresi.
● Pemilihan antidepresan → faktor-faktor individual pasien, respons
terhadap pengobatan sebelumnya, dan potensi efek samping.
● Perlu dilakukan pemantauan pengobatan secara teratur (evaluasi
respons dan efek samping).
● Pada respons yang tidak adekuat → harus dilakukan optimisasi
dengan penambahan adjunctive treatment atau penggantian
antidepresan.
TERIMA KASIH