SURAT PERNYATAAN

Setelah mempelajari dengan seksama membaca dan mengisi Quisoner yang

telah diberikan pihak sekolah, maka yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Wali Murid dari :

Kelas :

Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa saya setuju / tidak setuju anak saya atas
nama ……....................... Mengikuti BIMBINGAN BELAJAR INTENSIF yang
diadakan oleh madrasah dengan tetap mengikuti protokol kesehatan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dibuat dengan kesadaran serta
tanpa paksaan

Yang menyatakan

( ..................................)
Nama Orang Tua

Nb:
Coret yang tidak perlu