SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah :

Nama : ………………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..
Adalah benar – benar orang tua dari :

Nama                           : ………………………………………………………………………..
Tempat Tanggal Lahir : ………………………………………………………………………..
NIS : ………………………………………………………………………..
Kelas                            : ………………………………………………………………………..

Dengan ini menyatakan bahwa anak saya telah melanggar tata tertib sekolah yaitu :
Merokok di lingkungan sekolah dengan poin pelanggaran …….. poin

Dan apabila dikemudian hari anak saya melakukan kesalahan yang sama maka saya siap jika
anak saya diberi sanksi sesuai kebijakan sekolah.

Demikian surat pernyataan ini saya buat tanpa ada paksaan dari siapapun agar bisa digunakan
sebagaimana mestinya.

Puncu, 23 September 2022

Mengetahui                                             yang membuat Pernyataan          
Orang Tua

( ………………………)                       ( …………………………………………. )

Guru BK

( …………………………….. )