LAPORAN PENANAMAN POHON

NAMA : ……………………………………..
NIP : ……………………………………..
SKPD : ……………………………………..
 Kop SKPD

SURAT KETERANGAN
Nomor : …………………………………

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………..
Jabatan : Kepala ……………………………………..

Dengan ini menerangkan bahwa :

a. Nama : ……………………………………..
b. NIP : ……………………………………..
c. Jenis Kelamin : ……………………………………..
d. Status Kepegawaian : ……………………………………..
e. Tempat dan Tanggal Lahir : ……………………………………..
f. Agama : ……………………………………..
g. Pendidikan Terakhir : ……………………………………..
h. Alamat : ……………………………………..

Telah melaksanakan penanaman pohon :

Jenis pohon : Jengkol/Jaring
Lokasi Penanaman : Desa Alat / Desa Batu Tunggal Kecamatan
Hantakan
Jumlah pohon yang di tanam : ………… (………………..) Batang

Surat keterangan ini dipergunakan untuk “Syarat Pengambilan SK Kenaikan Pangkat

Periode 01 Oktober 2021”

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Barabai, Februari 2022

Kepala ……………………………………..

……………………………………..
NIP. ……………………………..
 PERNYATAAN TELAH MENANAM POHON
Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama : ……………………………………..
b. NIP : ……………………………………..
c. Jenis Kelamin : ……………………………………..
d. Status Kepegawaian : ……………………………………..
e. Tempat dan Tanggal lahir : ……………………………………..
f. Tempat Tugas : ……………………………………..

g. Alamat Tempat Tugas : ……………………………………..

Telah menanam pohon di lokasi …………………………………….. sebanyak ……

(…………..) bibit pohon (foto terlampir) dengan rincian :

No Jenis Tanaman Lokasi Penanaman / Titik

Komoditas Varietas Koordinat
1 Jengkol/Jaring Lakatan/Lokal Desa Alat / Desa Batu Tunggal
Kecamatan Hantakan

Demikian pernyataan telah menanam pohon ini dibuat dengan penuh

kesadaran, tanpa adanya paksaan dari pihak manapun. Jika pernyataan saya
ini tidak benar, saya siap menerima sanksi dan hukuman sesuai peraturan
yang berlaku.

Barabai, ……………………………
Saya yang membuat pernyataan,

……………………………………..
NIP. …………………………………
DOKUMENTASI PENANAMAN BIBIT POHON

FOTO 1

FOTO 2
FOTO 3

FOTO 4