Nama : …………………
Jabatan : …………………
NI PPPK : …………………
Asal Lembaga : …………………
Demikian surat tugas ini kami berikan untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya.
Dibuat di : ………………..
pada tanggal : ………………………..
Kepala Sekolah
………………………………
NIP. ………………………………..